急危重症交流会ppt课件.pptx

ICU交流会绍兴文理学院医学院护理学112ICU交流会一、一、ICU患者的早期移动功能训练及步行方案长时间的机械通气会导致患者功能下降、发病率和死亡率增加、医疗费用增加、住院时间延长，而早期进行移动与步行训练方案有利于减少这些不良影响。该计划分4个阶段，每个阶段都有体位、治疗性锻炼、转移、步行训练，和持续时间及频率等的指南。因为机械通气的患者有许多限制，早起锻炼显得复杂，有挑战性。卧床休息和不活动成为这个方案的不利因素，更有证据表明，在床上进行高强度的运动也不能抵消卧床休息的不利影响，因此直立锻炼成为移动方案的关注点之一。H U K A G Y VFH U K A G Y VUH U K A G Y VNH X R Y VHH X R Y VAH X R Y VvH X R Y VEFoss，（1972年），描述了一种在急救过程中能够帮助接受机械通气的患者增加通气的技术，他还强调了该种技术在治疗上的益处：增加活动耐受力和促进患者恢复。Burbs、Jones（1975年）描述了一种步行装置，可容纳呼吸机，氧气和静脉导管，并有一个附加的板凳当病人可以坐下来休息。他们还指出，提供早期下床活动，有利于长期通气患者的脱机，并可减少长时间卧床的不利问题的产生。Bailey（2007年），呼吸衰竭患者，机械通气后4天开始进行锻炼。另外，早期功能锻炼不仅安全可行，而且还能预防神经肌肉系统的并发症。Morris（2006年），由ICU运动训练小组进行训练计划，针对ICU内的患者和呼吸衰竭接受机械通气的住院患者。309位患者在进入ICU时被随机分配到训练和非训练两组，训练组由护士，助理护士，和物理治疗师组成。物理治疗干预的护理措施包括：体位、健康教育、高度充气、叩诊、震动、抽吸。有效咳嗽、限制和增强呼吸和运动。表一表一 物理物理 治疗治疗评价评价表一表一 物理物理 治疗治疗评价评价表一表一 物理物理 治疗治疗评价评价病史和手病史和手术史回史回顾既往功能状况既往功能状况心理状况心理状况皮肤完整性皮肤完整性药物治物治疗情况情况心功能状况心功能状况肺功能状况肺功能状况神神经功能状况功能状况肌肉骨骼状况肌肉骨骼状况功能功能评估估物理治物理治疗目目标物理治物理治疗的的护理理计划划表一表一表二表二 ICU患者患者早期移动早期移动与步行程序与步行程序表二表二 ICU患者患者早起移动早起移动与步行程序与步行程序表二表二 ICU患者患者早期移动早期移动与步行程序与步行程序患者患者类型类型有有许许多多医医疗疗问问题题，处处于于急急性性期期，不不能能参参与与整整个个治治疗疗过程的患者。过程的患者。包包括括虽虽未未患患有有严严重重疾疾病病但但身身体体十十分分虚虚弱弱，对对活活动动耐耐受受性性低低和和（或或）不能行走的患者。不能行走的患者。有有许许多多医医疗疗问问题题，处处于于急急性性期期或或亚亚急急性性期期，病病情情稳稳定定，能能更更好好参参与与活动的患者。活动的患者。包包括括身身体体还还很很虚虚弱弱，不不能能站站立立，但但对对活活动动仍仍然然能能耐受的患者耐受的患者有有许许多多医医疗疗问问题题或或这这些些医医疗疗问问题题已已解解决决，处处于于急急性性期期或或亚亚急急性性期期，能能够够积积极极参参与与治治疗的患者。疗的患者。包包括括身身体体仍仍然然虚虚弱弱，但但是是能能够够耐耐受受更更高高强强度度的的活活动量。动量。处处于于亚亚急急性性期期，并并已已撤撤离离呼呼吸吸机机，能能够够参参与与治治疗疗的的患患者者。包包括括能能够够自自理理并并已已出出院院的的患者。患者。进入进入下一阶段下一阶段的一般标准的一般标准患者患者遵从医嘱；遵从医嘱；血液动力学稳定；血液动力学稳定；氧合能力尚可；氧合能力尚可；患患者者可可以以借借助助步步行行辅辅助助工工具具进进行行站站立立，并并能能够够耐耐受受一一些些步步行行前前的的准备活动：准备活动：维维持持完完全全直直立立姿势姿势双双腿腿能能够够支支撑撑体重体重患者患者遵从医嘱；遵从医嘱；血液动力学稳定；血液动力学稳定；氧合能力尚可；氧合能力尚可；患患者者能能够够在在他他人人的的协协助助下下借借助助步步行行辅辅助助工工具具移移行行到座椅上。到座椅上。患患者者在在他他人人的的协协助助下下，借借助助步步行行辅辅助助工工具具能能进进行行短短距距离离的的步步行行活活动动患者患者遵从医嘱；遵从医嘱；血液动力学稳定；血液动力学稳定；氧合能力尚可；氧合能力尚可；患患者者能能够够耐耐受受更更高高强强度度的的步步行行活活动练习动练习表二表二最最终目目标患者患者在无任何在无任何支持或支持或仅在他人在他人最低限度的帮助最低限度的帮助下，能下，能够自己坐自己坐在床沿上。在床沿上。在他人的在他人的协助助下，借助下，借助辅助工助工具开始具开始进行站立行站立活活动。如如果果条条件件允允许，启启动步步行行前前的的相相关准关准备活活动。启启动借借助助辅助助工工具具进行行活活动的的训练。启启动步步行行活活动的再次教育的再次教育启启动借借助助辅助助工工具具进行行独独立立活活动的的训练。提提供供更更高高层次次的步行再教育的步行再教育促促进更更高高层 次次 活活 动训 练 的的 转变 和和 独独 立立行走。行走。应用用运运动和和 移移 动 程程序序 来来 增增 强患患 者者 及及 其其家家 庭庭 成成 员的的 自自 主主 性性和独立性和独立性a稳定定的的血血液液动力力学学指指标为：休休息息时，心心率率110次次/分分，平平均均动脉脉压为60110mmHg，吸吸入入的的氧氧气气浓度度0.6，辅助助供供养养的的氧氧饱和和度度88%。但但根根据据患患者者情情况况，内内科科医医生生也也可可以重新制定指以重新制定指标。表三表三 活动干预活动干预表三表三 活动干预活动干预表三表三 活动干预活动干预干干预第一第一阶段段第二第二阶段段第三第三阶段段第四第四阶段段教育教育教育病人及家属关于体位、锻炼项目和早期移动的重要性同第一阶段，再加以下指导：正确使用轮椅；转移中的安全性；逐步增加下床站立时间同第二阶段，再加以下指导：渐进性移动的重要性；在转移和步行中的安全要点出院计划家庭训练包括床上移动、转移和步行；在转移和步行中的安全要点；发展和自我监测家庭运动及活动程序的指导方针体位体位重点是预防压疮，尤其是脚后跟和骶骨处针对患者的矫形和或神经功能障碍病人适当程序的建议同第一阶段除非患者的矫形和或神经功能障碍未好转，否则无需担心病人离床坚持若干个小时。无需担心，除非患者的矫形和或神经功能障碍未好转移移动床床训练翻身；快走跨越；仰卧-坐起；坐在床边联合腿部锻炼；呼吸锻炼；对于躯干控制平衡/协调练习；自我保健活动；无支持的坐同第一阶段逐渐退出协助；开始促进病人独立练习重点练习促进独立；选定的合适的家庭训练表三表三转移移训练通通过完完全全协助助从从床床上上到到轮椅椅；开开始始通通过担担架架椅椅和和适适度的帮助由坐到站度的帮助由坐到站使用使用轮椅和椅和协助到助到床床边椅椅床床边便桶便桶担担架架椅椅的的转移移训练（为促促进安安全全地地转移回床上）移回床上）逐逐渐退退回回护理理人人员和和家家庭庭在在移移动到到椅椅子子和和床床边便便桶桶的的过程程中中的的帮帮助助在在有有或或没没有有辅助助设备的的移移动中中促促进独立独立步行步行项目目患患者者不不适适宜宜行行走走；专注注于于试图靠靠着着学学步步车站站着着和和步步行行前前的活的活动开开始始关关于于依依靠靠学学步步车和和辅助助设备走走路路的再教育的再教育步步行行再再教教育育专注注于于慢慢慢慢增增加加距距离离和持和持续时间；如如果果合合适适，可可以以逐逐渐撤撤离离辅助助设备如如果果合合适适的的，可可以以逐逐渐撤撤离离辅助助工工具具；需需要要关关于于在在不不同同地地面面走走路路方方式式的的再再教教育育，包包括括楼楼梯梯、斜斜坡、地毯等等坡、地毯等等锻炼包包含含一一个个或或一一个个组合：合：被被动运运动范范围；主主动运运动范范围；伸展；伸展；腿腿部部轻量量型型（1-5磅磅0.45-2.25kg）按按压阻阻力力锻炼和和或运或运动阻力阻力带锻炼；呼呼吸吸锻炼（深深呼呼吸吸、咳咳嗽嗽、激激励励肺肺活量活量计）同同第一第一阶段段同同第一第一阶段段更更激激烈烈的的加加强和和耐耐力力锻炼，包括：，包括：手臂肌力手臂肌力测试；跑步机；跑步机；固定脚踏固定脚踏车；腿部按腿部按压；楼梯楼梯训练；吸气肌吸气肌训练运运动持持续时间可可 耐耐 受受 的的 15-30min可可耐耐受受的的15-45min可可耐耐受受的的30-60min可可耐耐受受的的30-60min运运动持持续频率率每每周周1-7天天，每每天天一一次次；根根据据需需要要，每每天天两两次次（如如病病人人可可能能仍仍然然有有持持续的的医医疗问题，可可以以影影响响可可用用性性治治疗或或耐耐受的活受的活动能力）能力）每每周周5-7天天，每每天天一一次次；根根据据需要，每天两次需要，每天两次每每 周周 5-7天天，每每天天一一次次；根根据据需需要要，每每天天两次两次每每周周5-7天天，每每天天一一次次；根根据据需需要要，每天两次每天两次表表四四加护病房步行再教育指导加护病房步行再教育指导表四表四加加护病房步行再教育指导护病房步行再教育指导表四表四加加护病房步行再教育指导护病房步行再教育指导1.安全安全预防措施防措施a.护士士必必须时刻注意病人离床活刻注意病人离床活动时暂时断开随身携断开随身携带的的动静脉静脉导管管b.病病人人如如果果要要走走离离床床边较远距距离离，需需要要携携带便便携携式式遥遥测器器来来监测心心率率，心心律律，血血压及及血血氧氧饱和度和度c.要保要保证所有治所有治疗需要的用具可需要的用具可获得和各管路安全得和各管路安全d.步行再教育者都需要使用步步行再教育者都需要使用步态带e.每个病人后面都需要尾随一每个病人后面都需要尾随一辆轮椅椅让病人中途休息和安全返回床病人中途休息和安全返回床边f.必必须携携带充足的氧气充足的氧气g.足足够的人的人员辅助以确保病人安全助以确保病人安全2.需需要要时刻刻评估估步步行行再再教教育育活活动中中病病人人呼呼吸吸速速率率，氧氧饱和和度度，心心率率，心心律律，呼呼吸吸形形态，血血压的的变化及疲乏表化及疲乏表现3.对于于机械通气机械通气表三表三4.患患者者需需要要评估估携携带便便携携式式呼呼吸吸机机，有有气气管管造造口口或或者者人人工工复复苏包包的的患患者者是是否否能能加加入入步步行行再再教育教育项目目（一个很好的机会去和内科医生交流以一个很好的机会去和内科医生交流以获得病人治得病人治疗情况的一些情况的一些额外信息外信息）必必须保保证气管插管的气管插管的安全安全需需要要采采取取有有效效的的沟沟通通方方式式，因因为有有人人工工气气道道的的病病人人不不能能讲话，除除非非有有家家属属陪陪伴伴或或者者活活动中能中能够忍受帕西忍受帕西缪尔阀门呼呼吸吸治治疗师需需要要在在场切切断断机机械械呼呼吸吸机机，并并帮帮病病人人佩佩戴戴便便携携式式呼呼吸吸机机，气气管管造造口口和和人人工工复复苏包包。呼呼吸吸治治疗师负责调节任任何何物物理理治治疗师要要求求的的物物理理治治疗阶段段的的通通气气改改变。在在整整个个步行步行锻炼中物理治中物理治疗是可行的，并且在物理治是可行的，并且在物理治疗后需要重新建立机械呼吸机后需要重新建立机械呼吸机通气通气一一般般来来说，呼呼吸吸监测显示示病病人人的的呼呼吸吸参参数数低低于于下下限限，是是不不应该撤撤离离呼呼吸吸机机活活动的的，但是，也有特例，如果病人的情况但是，也有特例，如果病人的情况经过系系统的的评估并且内科医生已估并且内科医生已经写了具体的写了具体的医嘱医嘱a.压力支持力支持20cmH2Ob.同步同步间歇歇强制通气制通气频率率18c.吸入氧吸入氧浓度度0.7d.呼吸末正呼吸末正压10cmH2Oe.任何与机械通气的中断功能失代任何与机械通气的中断功能失代偿的的证据据5.如如有以下情况有以下情况发生，活生，活动应结束束a.活活动中氧气供中氧气供应状状态下血氧下血氧饱和度和度20/ming.明明显的胸痛的胸痛h.过度度苍白或皮肤潮白或皮肤潮红i.病人要求停止病人要求停止二二、肢体肢体功功能能锻锻炼炼强度强度对对外外科科ICU患患者者康康效效果果的的影影响响叶向红*等研究发现运用卧床运动治疗器加强功能锻炼在外科危重患者康复中的作用1 12 23 3研究方案方法结论锻炼过程4 4观察指标5 5结果1将外科将外科ICU允许进行床上功能锻炼的危重患者允许进行床上功能锻炼的危重患者100例随机分为例随机分为2组组,患者急性生理与慢性健康评分表患者急性生理与慢性健康评分表(APACHE)评分评分均均8分分,预计卧床预计卧床7d.实验组采用自行设计的卧床运动治疗器实验组采用自行设计的卧床运动治疗器,自运动开始自运动开始5d内内达目标运动量达目标运动量;对照组采用常规床上锻炼方法对照组采用常规床上锻炼方法2结论结论借助卧床运动治疗器促进卧床患者进行主借助卧床运动治疗器促进卧床患者进行主动功能锻炼动功能锻炼,操作简便操作简便,易于掌握易于掌握,节省护士节省护士工作量工作量,有助于促进重症患者的康复。有助于促进重症患者的康复。23.完整完整的锻炼过程的锻炼过程双手下拉弹簧拉力器运动。双手双手下拉弹簧拉力器运动。双手用力下拉弹簧拉力器，按广用力下拉弹簧拉力器，按广播体操的节奏做播体操的节奏做4个个8拍。拍。：双手拉吊运动。双手紧拉吊环，双上：双手拉吊运动。双手紧拉吊环，双上肢用力尽可能使上身离开床面，做肢用力尽可能使上身离开床面，做4个个8拍。拍。双双脚蹬拉力器运动。双下肢固定于弹簧脚蹬拉力器运动。双下肢固定于弹簧拉力器，一侧伸直，另一侧曲起膝关节，拉力器，一侧伸直，另一侧曲起膝关节，双下肢交替进行做蹬腿动作，做双下肢交替进行做蹬腿动作，做4个个8拍拍。双手双手拉吊环引体向上运动。双手拉吊环，双拉吊环引体向上运动。双手拉吊环，双下肢曲起，做引体向上运动，尽力使上身和臀下肢曲起，做引体向上运动，尽力使上身和臀部离开床面，部离开床面，做做4个个8拍。运动治疗器高度、宽拍。运动治疗器高度、宽度可以调节，对患者身高没有限制。度可以调节，对患者身高没有限制。3.完整完整的锻炼过程的锻炼过程营养免疫营养免疫指指血清白蛋白血清白蛋白免疫免疫指标指标(CD4CD8)的的变化变化其他指标其他指标记录记录2组首次下床时间、组首次下床时间、机械通气机械通气时间和住时间和住icuH间间；记录记录实验组实验组 达到达到目标运动量所需目标运动量所需天天数；数；比较比较2组患者病死组患者病死率：观察率：观察2组有无组有无深静脉血栓发生。深静脉血栓发生。机体组成机体组成成分析成分析：肌肉总量肌肉总量骨骼肌骨骼肌体脂肪体脂肪干干水分和四肢水分和四肢水分水分4.观察指标观察指标4.观察指标观察指标4.观察指标观察指标5结论结论1、锻炼第7天和第14天，实验组的肌肉总量、骨骼肌均显著高于对照组，机体脂肪含量、躯干和四肢水分显著低于对照组，差异有统计学意义。2、锻炼第l4天，实验组的血清白蛋白显著高于对照组，锻炼第7、l4天，实验组的CD4CD8高于对照组，差异有统计学意义。3、实验组首次下床时间、住ICU时间、病死率均少于对照组。差异有统计学意义。另外，实验组未发生下肢深静脉血栓，对照组有2例发生下肢深静脉血栓。研究的结论，ICU患者应用卧床运动治疗器及早开始功能锻炼，有助于改善患者机体健康水平，缩短机械通气和入住ICU时间，促进患者康复。三、其他相关文献查找与总结三、其他相关文献查找与总结I早期早期标准被标准被动动训练训练ICU机械通气治疗患者机械通气治疗患者的生理反应的生理反应早期康复早期康复训练训练对机械通气的患者的影响对机械通气的患者的影响ICU康复医学康复医学治疗进展治疗进展I早期早期标准被标准被动动训练训练ICU机械通气治疗患者机械通气治疗患者的生理反应的生理反应早期康复早期康复训练训练对机械通气的患者的影响对机械通气的患者的影响ICU康复医学康复医学治疗进展治疗进展据据AmJGritCare报道，危重疾病往往会使惠者肌力减弱，留下长期影报道，危重疾病往往会使惠者肌力减弱，留下长期影响。为评估早期标准被动训练会给患者带来哪些生理上的变化响。为评估早期标准被动训练会给患者带来哪些生理上的变化?芝加哥大学的芝加哥大学的研究者设计了一项类实验研究者设计了一项类实验。研究对象为插管时间在研究对象为插管时间在72h内的内的30例例ICU患者，使用被动训练机给予他们患者，使用被动训练机给予他们20min连续的双腿被动训练，训练时速率和屈伸程度都是标准化的。在训练连续的双腿被动训练，训练时速率和屈伸程度都是标准化的。在训练前后测量惠者的心率、平均血压、氧饱和度和细胞因子水平。使用疼痛行为前后测量惠者的心率、平均血压、氧饱和度和细胞因子水平。使用疼痛行为评分表评分表(BehavioralPainScale，BPS)来评估患者的舒适程度来评估患者的舒适程度。研究结果表明惠者对训练的耐受良好，训练后研究结果表明惠者对训练的耐受良好，训练后惠者舒适度提高。细胞因子水惠者舒适度提高。细胞因子水平的变平的变化为早期训练的获益提供了生理解释。化为早期训练的获益提供了生理解释。I早期早期标准被标准被动动训练训练ICU机械通气治疗患者机械通气治疗患者的生理反应的生理反应早期康复早期康复训练训练对机械通气的患者的影响对机械通气的患者的影响ICU康复医学康复医学治疗进展治疗进展重症医学科收治的机械通气的患者经常卧床或者制动，但重症医学科收治的机械通气的患者经常卧床或者制动，但长期卧床或制动可严重危害患者的正常生理功能，诱发肺长期卧床或制动可严重危害患者的正常生理功能，诱发肺不张、褥疮、误吸和肺炎等，为了研究机械通气患者进行不张、褥疮、误吸和肺炎等，为了研究机械通气患者进行早期康复训练对预后的影响，笔者通过前瞻性随机对照比早期康复训练对预后的影响，笔者通过前瞻性随机对照比较康复训练组和对照组患者的体质量指数、首次床旁坐位较康复训练组和对照组患者的体质量指数、首次床旁坐位时间、机械通气时间、时间、机械通气时间、1CU住院时间、住院时间、APACHE评分、最评分、最高高FiO2、最低、最低PaO2FiO2和住院病死率等方面来和住院病死率等方面来探讨探讨最终最终得出一个结论得出一个结论：机械通气患者在重症医学科住院期间：机械通气患者在重症医学科住院期间进行早期康复训练安全有效，可明显缩短机械通气时间、进行早期康复训练安全有效，可明显缩短机械通气时间、ICU住院时间和改善患者的预后。住院时间和改善患者的预后。I早期早期标准被标准被动动训练训练ICU机械通气治疗患者机械通气治疗患者的生理反应的生理反应早期康复早期康复训练训练对机械通气的患者的影响对机械通气的患者的影响ICU康复医学康复医学治疗进展治疗进展重症监护病房是医院集中监护和救治危重患者的医疗单元，是对囚创伤或疾病而导致重症监护病房是医院集中监护和救治危重患者的医疗单元，是对囚创伤或疾病而导致危及生命或处于危险状态，并且有一种或多个器官衰竭的患者，进行多学科，多功能危及生命或处于危险状态，并且有一种或多个器官衰竭的患者，进行多学科，多功能监护医疗的领域。近些年来监护医疗的领域。近些年来ICU在全世界医疗体系中得到迅速发展，其救治不再局限于在全世界医疗体系中得到迅速发展，其救治不再局限于专科病患，更多患者由于其复杂综合病症涉及多个学科。，康复医学可以参与的工作专科病患，更多患者由于其复杂综合病症涉及多个学科。，康复医学可以参与的工作范嗣及内容也正在不断开拓。范嗣及内容也正在不断开拓。文章分为两大部分进行文章分为两大部分进行阐述阐述第一第一大部分是介绍大部分是介绍“开展康复宣教，争取临床治疗支持开展康复宣教，争取临床治疗支持”：ICU的康复治疗目标应定为的康复治疗目标应定为防止并发症和残疾的产生，因此在病理生理状态下从事康复预防性干预是必要的和可防止并发症和残疾的产生，因此在病理生理状态下从事康复预防性干预是必要的和可行的，对于已经产生的残疾情况要求康复治疗人员尽可能地采用效果显著和有效的康行的，对于已经产生的残疾情况要求康复治疗人员尽可能地采用效果显著和有效的康复治疗手段复治疗手段；第二第二大部分主要介绍大部分主要介绍“ICU的康复治疗开展的康复治疗开展”：危重病患者的康复治疗受到很多因素的：危重病患者的康复治疗受到很多因素的影响，既要从创伤角度又要兼顾患者的全身生理状况来评估其康复治疗的价值。该部影响，既要从创伤角度又要兼顾患者的全身生理状况来评估其康复治疗的价值。该部分将其分为九个小部分进行说明，分别是分将其分为九个小部分进行说明，分别是ICU的康复治疗目标，的康复治疗目标，ICU的康复治疗时机，的康复治疗时机，确保治疗安全、预防感染，体位相关训练等确保治疗安全、预防感染，体位相关训练等。ICU康复医学康复医学治疗进展治疗进展综上所述，随着现代疾病诊疗多学科交叉合作观念的逐步深入，越综上所述，随着现代疾病诊疗多学科交叉合作观念的逐步深入，越来越多的来越多的ICU医生认识到在医生认识到在ICU中开展康复治疗的重要性。通过对医中开展康复治疗的重要性。通过对医护人员、家属进行相关康复宣教培训，可以为护人员、家属进行相关康复宣教培训，可以为ICU患者提供更加个患者提供更加个体化、人性化的康复医疗服务，全面满足家属的各种合理需求，共体化、人性化的康复医疗服务，全面满足家属的各种合理需求，共同促进患者的康复。同促进患者的康复。