子宫内膜异位症及腺肌症.ppt

子宫内膜异位症及子宫腺肌病子宫内膜异位症及子宫腺肌病1子宫内膜异位症子宫内膜异位症学习要求学习要求熟悉子宫内膜异位症的诊断。熟悉子宫内膜异位症的诊断。熟悉子宫内膜异位症的中医辨证论治。熟悉子宫内膜异位症的中医辨证论治。熟悉子宫内膜异位症的西医治疗。熟悉子宫内膜异位症的西医治疗。了解子宫内膜异位症的西医病因及发病机制。了解子宫内膜异位症的西医病因及发病机制。2定定 义义子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔面以外的部位而引起的子宫内膜组织出现在子宫腔面以外的部位而引起的病症。的病症。多发于多发于3040岁的妇女，是妇科常见病。估计人群岁的妇女，是妇科常见病。估计人群中约中约15的妇女患本病，恶变率约的妇女患本病，恶变率约0.7-1%。本病虽属良性疾患，但具有远处转移和种植等恶性本病虽属良性疾患，但具有远处转移和种植等恶性行为。是造成不孕或慢性盆腔疼痛的潜在原因。行为。是造成不孕或慢性盆腔疼痛的潜在原因。3中医病名中医病名 中中医医学学文文献献中中没没有有“子子宫宫内内膜膜异异位位症症”的的病病名名记记载载，但但在在“痛痛经经”、“癥癥瘕瘕”、“不不孕孕症症”等等病症中有类似症状的描述。病症中有类似症状的描述。4常见发病部位 最常见于卵巢、子宫骶骨最常见于卵巢、子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜韧带、子宫下段后壁浆膜层、子宫直肠窝、乙状结层、子宫直肠窝、乙状结肠的盆腔腹膜处，故也称肠的盆腔腹膜处，故也称为为“盆腔子宫内膜异位症盆腔子宫内膜异位症”。5中医病因病机中医病因病机主要相关因素：离经之血（蓄血、瘀血）主要相关因素：离经之血（蓄血、瘀血）病位：下焦，胞宫、胞络为病病位：下焦，胞宫、胞络为病6经期、产后失于调摄经期、产后失于调摄多产、房劳、堕胎多产、房劳、堕胎邪毒乘虚而入邪毒乘虚而入寒凝血瘀寒凝血瘀热结血瘀热结血瘀湿热瘀阻湿热瘀阻经期、产后余血未净经期、产后余血未净 留滞成瘀留滞成瘀手术创伤胞宫、胞脉、冲任手术创伤胞宫、胞脉、冲任 络伤血溢蓄瘀络伤血溢蓄瘀肾主一身正气，肾虚气行无力肾主一身正气，肾虚气行无力病久瘀重病久瘀重 耗气伤血耗气伤血 气虚血瘀气虚血瘀瘀血留滞瘀血留滞 阻碍气机阻碍气机七情所伤七情所伤 肝失疏泄肝失疏泄气滞血瘀气滞血瘀血血瘀瘀是是子子宫宫内内膜膜异异位位症症的的病病理理实实质质7瘀阻冲任、胞宫、胞络瘀阻冲任、胞宫、胞络 经行不畅经行不畅 不通则痛不通则痛 痛经痛经瘀血阻滞冲任瘀血阻滞冲任 新血不得归经新血不得归经瘀伤脉络瘀伤脉络 络伤血溢络伤血溢月经过多、延长、漏下月经过多、延长、漏下瘀阻冲任、胞宫瘀阻冲任、胞宫 胞脉受阻胞脉受阻 两精不能相合两精不能相合 不孕不孕血瘀日久血瘀日久 积结成症积结成症 症瘕包块症瘕包块瘀久伤肾瘀久伤肾 肾亏冲任不足肾亏冲任不足 胞宫盈溢失司胞宫盈溢失司 月经不调月经不调8病因和发病机制病因和发病机制子宫内膜种植学说：子宫内膜种植学说：Sampson(1921)淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说:Javert(1952)体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说:Meyer(1907)免疫学说免疫学说:近年来的实验证实本病存在细胞和近年来的实验证实本病存在细胞和体液免疫异常体液免疫异常 子宫内膜异位症目前病因不明。有关的学子宫内膜异位症目前病因不明。有关的学说较多，但无一种可以解释所有内异症的发生。说较多，但无一种可以解释所有内异症的发生。有可能不同部位的内异症有不同的发病机制，有可能不同部位的内异症有不同的发病机制，各种学说之间可以相互补充。各种学说之间可以相互补充。9病病 理理 子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色紫蓝色实质结节或包块实质结节或包块，但可因病变发生部位和程度不，但可因病变发生部位和程度不同而有所差异。同而有所差异。10一、巨一、巨 检检 卵巢：卵巢：卵巢子宫内膜异位症最为多见，约卵巢子宫内膜异位症最为多见，约80患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为时波及者约为50。1病变早期：在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小泡。病变早期：在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小泡。2卵巢子宫内膜异位囊肿（卵巢巧克力囊肿）：卵巢内的异位内膜可因反复出血卵巢子宫内膜异位囊肿（卵巢巧克力囊肿）：卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成，以单个为多见。囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体。囊肿直径多而形成，以单个为多见。囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体。囊肿直径多在在56cm以下，最大者直径可达以下，最大者直径可达25cm左右。左右。3盆腔粘连形成：囊肿增大，囊腔内压力增高，少量血液渗漏至卵巢表面，卵巢盆腔粘连形成：囊肿增大，囊腔内压力增高，少量血液渗漏至卵巢表面，卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连 卵巢多固定在盆腔内。卵巢多固定在盆腔内。11 宫宫骶骶韧韧带带、直直肠肠子子宫宫陷陷凹凹和和子子宫宫后后壁壁下下段段：内内膜膜异异位位症症的的好好发发部部位位。早早期期散散在在紫紫褐褐色色出出血血点点或或颗颗粒粒状状散散在在结结节节。随随病病变变发发展展，子子宫宫后后壁壁与与直直肠肠前前壁壁粘粘连连，直直肠肠子子宫陷凹变浅，甚至完全消失，宫陷凹变浅，甚至完全消失，宫宫颈颈：较较少少见见。易易被被误误诊诊为为宫宫颈颈腺腺囊囊肿肿。深深部部病病灶灶可可能能是是直直肠肠子子宫宫陷陷凹凹异异位位灶灶直直接蔓延而来，宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。接蔓延而来，宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。输输卵卵管管：一一般般直直接接累累及及粘粘膜膜者者少少。输输卵卵管管常常与与其其周周围围病病变变组组织织粘粘连连，甚甚至至因因扭扭曲曲而影响其蠕动，但管腔多通畅。而影响其蠕动，但管腔多通畅。腹腹膜膜：早早期期病病变变通通过过腹腹腔腔镜镜检检查查诊诊断断，有有白白色色混混浊浊腹腹膜膜灶灶、火火焰焰状状红红色色灶灶、腺腺样息肉灶和卵巢下粘连等。这些无色素灶发展为典型的色素灶约需时样息肉灶和卵巢下粘连等。这些无色素灶发展为典型的色素灶约需时624个月。个月。巨巨 检检12二、镜二、镜 检检 一般子一般子宫宫内膜上皮、内膜腺体或腺内膜上皮、内膜腺体或腺样结样结构、内膜构、内膜间质间质及出血是及出血是镜镜下的下的证证据。据。临床和镜下病理所见不一致，临床表现极典型，组织病理特征极少时：临床和镜下病理所见不一致，临床表现极典型，组织病理特征极少时：1.在镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病在镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病 2.若若临临床床表表现现和和手手术术时时肉肉眼眼所所见见病病理理改改变变十十分分典典型型，镜镜检检仅仅能能在在卵卵巢巢的的囊囊壁壁中中发发现红细胞或含铁血黄素的巨现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。3.异位内膜改变不一定与子宫内膜同步，异位内膜改变不一定与子宫内膜同步，往往仅表现为增生期改变。往往仅表现为增生期改变。13临临 床床 表表 现现 一、症状一、症状：约：约20患者无明显不适。患者无明显不适。（一）（一）痛经和持续下腹痛痛经和持续下腹痛 特点：继发性痛经、多随局部病变加重而逐年加剧。特点：继发性痛经、多随局部病变加重而逐年加剧。部位：多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。部位：多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。时间：月经来潮前时间：月经来潮前12日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。消失。程度：与病灶大小不一定成正比。程度：与病灶大小不一定成正比。14（二）月经失调二）月经失调 表现：表现：1530患者有经量增多、经期延长或患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。经前点滴出血。原因：可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时原因：可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。（三）性交痛（三）性交痛 临临 床床 表表 现现15临临 床床 表表 现现（四）不孕症：（四）不孕症：内膜异位症患者高达内膜异位症患者高达40。相关病因：相关病因：黄黄体体期期功功能能不不足足：患患者者卵卵泡泡和和黄黄体体细细胞胞上上的的LH受受体体数数量量少少，以以致致黄黄体体期期黄黄体体分泌不足而影响受孕。分泌不足而影响受孕。未未破破卵卵泡泡黄黄素素化化综综合合征征（LUFS）：内内膜膜异异位位症症患患者者LUFS的的发发生生率率较较正正常常妇妇女显著增高，故多并发不孕。女显著增高，故多并发不孕。自自身身免免疫疫反反应应：患患者者体体内内淋淋巴巴细细胞胞所所产产生生的的抗抗子子宫宫内内膜膜抗抗体体，可可干干扰扰早早期期受受精精卵卵的的输输送送和和着着床床，腹腹腔腔内内巨巨噬噬细细胞胞增增多多亦亦可可吞吞噬噬精精子子和和干干扰扰卵卵细细胞胞的的分分裂裂从从而而导致不孕。导致不孕。16EMTEMT与不育与不育前列腺素学说前列腺素学说内内膜膜异异位位症症异位病灶异位病灶异位病灶脱落异位病灶脱落巨噬细胞巨噬细胞 PGF2抑制排卵抑制排卵促使黄体溶解促使黄体溶解影响输卵管蠕动影响输卵管蠕动增加子宫收缩增加子宫收缩妨碍孕卵着床妨碍孕卵着床不不育育或或早早期期流流产产17EMTEMT与不育与不育自身免疫学说自身免疫学说内内膜膜异异位位灶灶出出血血巨巨噬噬细细胞胞吞噬精子吞噬精子吞噬内膜分离吞噬内膜分离抗原决定簇抗原决定簇精子数精子数激发自身激发自身免疫反应免疫反应不育或流产不育或流产IgG、IgAC3、T淋巴细淋巴细胞免疫活性胞免疫活性免疫排斥受精卵免疫排斥受精卵破坏内膜细胞抗着床破坏内膜细胞抗着床不育或不育或早期流产早期流产18EMTEMT与不育与不育内分泌学说内分泌学说应激应激内膜异位灶内膜异位灶神经内分泌功能神经内分泌功能失调失调刺激腹膜神经传刺激腹膜神经传导导PRL 影响卵巢影响卵巢LH受体合成与维持受体合成与维持卵泡对卵泡对LH反应迟钝反应迟钝直接抑制直接抑制E2、P分泌分泌通过多巴胺抗促性腺激素通过多巴胺抗促性腺激素LUFS腹腔液中腹腔液中E2、P卵泡不破裂卵泡不破裂对内膜细胞抑制力对内膜细胞抑制力降低降低LUF内膜异位症内膜异位症不育不育不排卵不排卵19（五）其他特殊症状（五）其他特殊症状 1.腹痛、腹泻、便秘、周期性少量便血、肠梗阻症状。腹痛、腹泻、便秘、周期性少量便血、肠梗阻症状。2.尿痛和尿频。尿痛和尿频。3.一侧腰痛和血尿，罕见。一侧腰痛和血尿，罕见。4.其其他他任任何何部部位位有有内内膜膜异异位位种种植植和和生生长长时时，均均可可在在病病变变部部位位出出现现周周期期性性疼疼痛痛、出出血或块物增大。血或块物增大。5.异异位位囊囊肿肿破破裂裂时时，陈陈旧旧的的暗暗黑黑色色粘粘稠稠血血液液流流入入腹腹腔腔引引起起突突发发性性剧剧烈烈腹腹痛痛，伴伴恶恶心、呕吐和肛门坠胀。多发生在经期前后或经期，其症状类似输卵管妊娠破裂。心、呕吐和肛门坠胀。多发生在经期前后或经期，其症状类似输卵管妊娠破裂。20 二、体二、体 征征 1.巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊肿破裂时可出现腹膜巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。2.典典型型的的盆盆腔腔子子宫宫内内膜膜异异位位症症在在盆盆腔腔检检查查时时，可可发发现现子子宫宫多多后后倾倾固固定定，直直肠肠子子宫宫陷陷凹凹、宫宫骶骶韧韧带带或或子子宫宫后后壁壁下下段段等等部部位位扪扪及及触触痛痛性性结结节节，在在子子宫宫的的一一侧侧或或双双侧侧附附件件处处扪扪到到与与子子宫宫相相连连的的囊囊性性偏偏实实不不活活动动包包块块，往往往往有有轻轻压压痛痛。若若病病变变累累及及直直肠肠阴阴道道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。21实验室和其它检查实验室和其它检查免疫学检测：抗子宫内膜抗体（免疫学检测：抗子宫内膜抗体（EMAB）和）和抗卵巢抗体抗卵巢抗体(AOAB)；细胞免疫和体液免疫；细胞免疫和体液免疫；CA125；白细胞介素（；白细胞介素（IL-1、2）B超超腹腔镜检查腹腔镜检查X线双重造影检查（线双重造影检查（HSG）磁共振成像（磁共振成像（MRI）活组织病理检查活组织病理检查剖腹探查剖腹探查其它：基础体温、泌乳素等其它：基础体温、泌乳素等22诊诊 断断 （一）病史（一）病史 渐渐进进性性痛痛经经；经经期期少少腹腹、腰腰骶骶不不适适，进进行行性性加加剧剧；周周期期性性直直肠肠刺刺激激症症状状，进进行行性加剧。性加剧。（二）妇科检查（二）妇科检查 子子宫宫多多后后倾倾固固定定，直直肠肠子子宫宫陷陷凹凹、宫宫骶骶韧韧带带或或子子宫宫后后壁壁下下段段等等部部位位扪扪及及触触痛痛性性结结节节，在在子子宫宫的的一一侧侧或或双双侧侧附附件件处处扪扪到到与与子子宫宫相相连连的的囊囊性性偏偏实实不不活活动动包包块块，往往往往有有轻轻压压痛痛。若若病病变变累累及及直直肠肠阴阴道道隔隔，可可在在阴阴道道后后穹穹隆隆部部扪扪及及甚甚至至可可看看到到隆隆起起的的紫紫蓝蓝色色斑点、小结节或包块。月经前后上述附件包块有明显之大小变化（抗炎治疗无效）。斑点、小结节或包块。月经前后上述附件包块有明显之大小变化（抗炎治疗无效）。23诊诊 断断（三）（三）B超检查：超检查：附件区或子宫后方发现壁厚附件区或子宫后方发现壁厚且粗糙不平，与周围脏器特别是与子宫紧密且粗糙不平，与周围脏器特别是与子宫紧密相连的低回声区，有助诊断。相连的低回声区，有助诊断。(四四)腹腹腔腔镜镜检检查查：诊诊断断子子宫宫内内膜膜异异位位症症最最有有价价值值的的辅辅助助检检查查手手段段。配配合合活活组组织织检检查查，确确诊诊率几乎可达率几乎可达100。(五五)病理检查：病理检查：病灶呈紫蓝或棕红色斑点，伴病灶呈紫蓝或棕红色斑点，伴有放射形瘢痕；组织周围有炎细胞浸润、结有放射形瘢痕；组织周围有炎细胞浸润、结缔组织增生。切片中有时或凭少量的子宫内缔组织增生。切片中有时或凭少量的子宫内膜腺体或内膜间质作出诊断。若病理检查仅膜腺体或内膜间质作出诊断。若病理检查仅见红细胞及吞噬含铁血黄素的细胞，则应结见红细胞及吞噬含铁血黄素的细胞，则应结合临床进行诊断。合临床进行诊断。24病史、症状特点病史、症状特点检查检查卵巢恶性卵巢恶性肿瘤肿瘤病情发展迅速，腹痛、腹病情发展迅速，腹痛、腹胀为持续性，一般情况差。胀为持续性，一般情况差。扪及盆腔内包块外，扪及盆腔内包块外，常伴腹水，常伴腹水，B超协助超协助诊断诊断 盆腔炎性盆腔炎性包块包块多有急性盆腔感染和反复多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限感染发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐于经期，平时亦有腹部隐痛，且可伴有发热痛，且可伴有发热 抗炎治疗有效抗炎治疗有效子宫腺肌子宫腺肌病病 痛经症状与子宫内膜异位痛经症状与子宫内膜异位症相似，甚至更剧烈症相似，甚至更剧烈 子宫多呈均匀性增子宫多呈均匀性增大，质地较正常子大，质地较正常子宫硬。经期检查时，宫硬。经期检查时，子宫压痛明显子宫压痛明显 鉴别诊断鉴别诊断25治治 疗疗中医治疗中医治疗1.辨证论治辨证论治2.外治外治3.其它中医疗法其它中医疗法西医治疗西医治疗1.期待疗法期待疗法2.药物治疗药物治疗3.手术治疗手术治疗4.药物与手术联合药物与手术联合5.其它特殊治疗其它特殊治疗中西医结合治疗子宫内膜异位症的思路和方法中西医结合治疗子宫内膜异位症的思路和方法26中医治疗中医治疗一、辨证论治：一、辨证论治：要点：辨别寒热虚实要点：辨别寒热虚实；治疗原则以活血化瘀为主；治疗原则以活血化瘀为主；结合月经周期不同时期及不同体质；结合月经周期不同时期及不同体质；辨病与辨证相结合辨病与辨证相结合。分型：气滞血瘀型分型：气滞血瘀型 寒凝血瘀型寒凝血瘀型 热结血瘀型热结血瘀型 气虚血瘀气虚血瘀 型型 肾虚血瘀型肾虚血瘀型27 1气滞血瘀型气滞血瘀型 证证候候特特点点：渐渐进进性性痛痛经经，经经前前、经经期期少少腹腹胀胀痛痛，拒拒按按。乳乳房房或或胸胸胁胁胀胀痛痛，经经血血有块，块下痛减，腹中积块，固定不移，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。有块，块下痛减，腹中积块，固定不移，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。治法：行气活血，祛瘀止痛。治法：行气活血，祛瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤。方药：膈下逐瘀汤。当当归归12g,川川芎芎6g,赤赤芍芍15g,桃桃仁仁12g,红红花花6g,枳枳壳壳12g,延延胡胡索索15g,五五灵灵脂脂10g,牡牡丹丹皮皮12g,乌药乌药12g,香附香附15g,甘草甘草6g。中医辨证论治中医辨证论治28 2寒凝血瘀寒凝血瘀 证证候候特特点点：经经前前或或经经期期小小腹腹冷冷痛痛，喜喜温温畏畏冷冷，块块下下痛痛减减，形形寒寒肢肢冷冷，面面色色苍苍白白，痛甚呕恶，舌黯滞，苔白，脉弦紧。痛甚呕恶，舌黯滞，苔白，脉弦紧。治法：温经散寒，祛瘀止痛。治法：温经散寒，祛瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤。方药：少腹逐瘀汤。小小茴茴香香6g，干干姜姜6g，延延胡胡索索15g，没没药药9g，当当归归12g，川川芎芎9g，肉肉桂桂1.5g(焗焗服服)，赤赤芍芍15g,蒲黄蒲黄9g，五灵脂，五灵脂9g。中医辨证论治中医辨证论治29 3热结血瘀热结血瘀 证证候候特特点点：经经期期或或经经期期前前后后发发热热，腹腹痛痛拒拒按按、伴伴口口苦苦咽咽干干，烦烦躁躁不不宁宁，大大便便干干结结，舌质红，有瘀点瘀斑，苔薄黄，脉弦数。舌质红，有瘀点瘀斑，苔薄黄，脉弦数。治法：清热和营，活血祛瘀。治法：清热和营，活血祛瘀。方药：清热调血汤加败酱草、薏苡仁。方药：清热调血汤加败酱草、薏苡仁。生生地地黄黄15g,黄黄连连6g，牡牡丹丹皮皮12g，当当归归12g,桃桃仁仁12g,红红花花6g,川川芎芎6g,莪莪术术9g，延延胡胡索索15g，香附，香附12g，白芍，白芍15g，败酱草，败酱草18g，薏苡仁，薏苡仁15g。中医辨证论治中医辨证论治30 4气虚血瘀气虚血瘀 证证候候特特点点：经经期期或或经经后后腹腹痛痛，喜喜按按喜喜温温，月月经经色色淡淡质质薄薄，肛肛门门坠坠胀胀，面面色色少少华华，神疲乏力，大便不实，舌淡胖，边有齿痕，脉细无力。神疲乏力，大便不实，舌淡胖，边有齿痕，脉细无力。治法：益气活血，祛瘀止痛。治法：益气活血，祛瘀止痛。方药：举元煎合失笑散加三七。方药：举元煎合失笑散加三七。黄芪黄芪15g，党参，党参15g，白术，白术12g，甘草，甘草6g，蒲黄，蒲黄9g，五灵脂，五灵脂9g，三七末，三七末1.5g（冲服）。（冲服）。中医辨证论治中医辨证论治31 5肾虚血瘀肾虚血瘀 证证候候特特点点：经经行行或或经经后后小小腹腹坠坠痛痛，腰腰脊脊酸酸楚楚，引引及及下下肢肢和和胯胯臀臀，头头晕晕目目眩眩，月月经经先先后后不不定定期期，经经行行前前后后量量少少淋淋沥沥，经经行行量量或或多多或或少少，或或有有血血块块，不不孕孕，即即使使受孕亦易于流产，舌黯滞，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。受孕亦易于流产，舌黯滞，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。治法：益肾养血，活血化瘀。治法：益肾养血，活血化瘀。方药：寿胎丸合四物汤加减。方药：寿胎丸合四物汤加减。桑桑寄寄生生18g，菟菟丝丝子子18g，当当归归6g，香香附附9g，干干地地黄黄18g，白白芍芍15g，续续断断15g，白术白术12g。中医辨证论治中医辨证论治32 以以上上各各类类证证型型中中，如如伴伴有有肿肿块块者者，加加软软坚坚散散结结之之品品，如如穿穿山山甲甲、血血竭竭、皂皂角角刺刺、桑桑枝枝、莪莪术术之之类类，或配合用大黄蛰虫丸口服治疗。或配合用大黄蛰虫丸口服治疗。软坚散结中药运用软坚散结中药运用33中中药药保保留留灌灌肠肠：常常选选用用丹丹参参、赤赤芍芍、牡牡丹丹皮皮、三三梭梭、莪莪术术、紫紫草草根根、延延胡胡、川川楝楝子子、红红藤藤、败败酱酱草草、白白芷芷等等。浓浓煎煎至至100ml，保保留留灌灌肠肠，每每日日1次次。对对卵卵巢巢巧克力囊肿，盆腔粘连患者效果更佳。巧克力囊肿，盆腔粘连患者效果更佳。中医外治法中医外治法34 三、其他中医疗法三、其他中医疗法 1体体针针取取关关元元、中中极极、合合谷谷、三三阴阴交交穴穴位位，温温针针艾艾灸灸，每每日日1次次，连连续续3次次，每次留针每次留针20分钟。经前或经行期治疗。分钟。经前或经行期治疗。2耳耳针针取取耳耳穴穴子子宫宫、内内分分泌泌、肝肝，用用王王不不留留行行子子敷敷贴贴穴穴位位。每每日日多多次次按按压压刺刺激。激。3贴贴敷敷法法常常用用红红花花、乳乳香香、没没药药、泽泽兰兰、赤赤芍芍、丹丹参参、当当归归、三三棱棱、莪莪术术、川川乌、草乌等活血化瘀之品制成膏、糊、粉剂外敷下腹部。乌、草乌等活血化瘀之品制成膏、糊、粉剂外敷下腹部。4下腹部丹参离子导入。下腹部丹参离子导入。35 （一一）期期待待疗疗法法 适适用用于于病病变变轻轻微微、无无症症状状或或症症状状轻轻微微患患者者，一一般般可可每每数数月月随随访访一次。一次。（二）药物治疗（二）药物治疗 1.短效避孕药短效避孕药：适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者。者。2高效孕激素高效孕激素：抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。导致内膜萎缩和闭经。副反应及处理：不规则点滴出血、乳房胀、体重增加等，一般停药数月后，月经恢副反应及处理：不规则点滴出血、乳房胀、体重增加等，一般停药数月后，月经恢复正常，痛经缓解，受孕率增加。复正常，痛经缓解，受孕率增加。二、西医治疗二、西医治疗36 3达达那那唑唑（danazol）合合成成的的17a-乙乙炔炔睾睾酮酮衍衍生生物物，自自1971年年起起即即开开始始应用于治疗内膜异位症。应用于治疗内膜异位症。作作用用途途径径：阻阻断断垂垂体体促促性性腺腺激激素素的的合合成成和和释释放放，直直接接抑抑制制卵卵巢巢垂垂体体激激素素的的合合成成，并并有有可可能能与与靶靶器器官官性性激激素素受受体体相相结结合合，使使子子宫宫内内膜膜萎萎缩缩，患患者者短短暂暂闭闭经经，故故称称假假绝经疗法绝经疗法副副反反应应：用用药药期期间间，肝肝释释放放的的转转氨氨酶酶显显著著升升高高时时应应停停药药，停停药药后后即即可可迅迅速速恢恢复复正正常。常。适适应应症症：轻轻度度或或中中度度子子宫宫内内膜膜异异位位症症但但痛痛经经明明显显或或要要求求生生育育的的患患者者。一一般般在在停停药药后后46周月经恢复，治疗后可提高受孕率周月经恢复，治疗后可提高受孕率37 4孕三烯酮（孕三烯酮（gestrinone）：）：19-去甲睾酮甾类药物。去甲睾酮甾类药物。作用途径：抗孕激素和抗雌激素作用。作用途径：抗孕激素和抗雌激素作用。用用法法：在在血血浆浆内内半半衰衰期期长长达达24小小时时，每每周周用用药药仅仅两两次次，每每次次2.5 mg，于于月月经第一日开始服药，连续用药经第一日开始服药，连续用药6个月。个月。疗效：与达那唑相同。疗效：与达那唑相同。副副反反应应：远远较较达达那那唑唑为为低低，此此药药对对肝肝功功能能影影响响较较小小，故故很很少少因因转转氨氨酶酶过过度度升高而中途停药。升高而中途停药。38 5促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：）：人工合成的十肽类化合物。人工合成的十肽类化合物。作用途径：促进垂体细胞释放作用途径：促进垂体细胞释放LH和和FSH，活性较天然的，活性较天然的GnRH高数十倍至百倍。高数十倍至百倍。长期连续应用，垂体长期连续应用，垂体GnRH受体被耗尽，将对垂体产生相反的降调作用，即垂体分泌受体被耗尽，将对垂体产生相反的降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，故一般称此的促性腺激素减少，导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，故一般称此疗法为疗法为“药物性卵巢切除药物性卵巢切除”。疗效：与达那唑治疗相近。疗效：与达那唑治疗相近。副反应及反加疗法。副反应及反加疗法。39 （三）手术治疗：（三）手术治疗：适用于适用于药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；仍未恢复者；卵巢内膜异位囊肿直径卵巢内膜异位囊肿直径 5 6cm，特别是迫切希望生育者。，特别是迫切希望生育者。1保留生育功能手术适用于年轻有生育要求的患者，特别是采用药物治疗无效保留生育功能手术适用于年轻有生育要求的患者，特别是采用药物治疗无效者。手术可经腹腔镜或剖腹直视下进行。者。手术可经腹腔镜或剖腹直视下进行。2保保留留卵卵巢巢功功能能手手术术：将将盆盆腔腔内内病病灶灶及及子子宫宫予予以以切切除除，保保留留至至少少一一侧侧卵卵巢巢或或部部分分卵卵巢巢以以维维持持患患者者卵卵巢巢功功能能。适适用用于于年年龄龄在在45岁岁以以下下，无无生生育育要要求求的的重重症症患患者者。少少数数患患者者在术后仍有复发。在术后仍有复发。3根治性手术即将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜异位病灶予以切除，适用根治性手术即将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜异位病灶予以切除，适用于于45岁以上近绝经期的重症患者。岁以上近绝经期的重症患者。40 4药药物物与与手手术术联联合合治治疗疗：先先用用药药物物治治疗疗23个个月月以以使使内内膜膜异异位位灶灶缩缩小小、软软化化，从从而而有有可可能能适适当当缩缩小小手手术术范范围围和和有有利利于于手手术术操操作作。术术后后亦亦可可给给予予药药物物治治疗疗23个个月月以以使使残残留留的的内内膜膜异异位位灶灶萎萎缩缩退退化化，从从而而降降低低术术后后复复发发率率。但但迄迄今并无证据说明手术前后加用药物可提高受孕率。今并无证据说明手术前后加用药物可提高受孕率。41(四四)其他特殊治疗：其他特殊治疗：氯米芬；氯米芬；氯米芬加宫腔内人工授精；氯米芬加宫腔内人工授精；促促性性腺腺激激素素刺刺激激排排卵卵或或同同时时宫宫腔腔内内人人工授精；工授精；体外授精和胚胎移植术。体外授精和胚胎移植术。42三、中西医结合思路三、中西医结合思路（一）中药应用于子宫内膜异位症的适应症（一）中药应用于子宫内膜异位症的适应症：轻中度子宫内膜异位症轻中度子宫内膜异位症；久治不愈的内异症不孕久治不愈的内异症不孕；重度内异症重度内异症。（二）中医药治疗发展（二）中医药治疗发展：1活血化瘀法及其研究活血化瘀法及其研究；2补肾祛瘀法及其研究补肾祛瘀法及其研究；3其它其它 如单味中药。如单味中药。43第二节子宫腺肌病第二节子宫腺肌病定义：当子宫内膜腺体及间质侵人子宫肌层时，定义：当子宫内膜腺体及间质侵人子宫肌层时，称为子宫腺肌病。以往曾称内在性子宫内膜异位称为子宫腺肌病。以往曾称内在性子宫内膜异位症，而将非子宫肌层的内膜异位症称外在性子宫症，而将非子宫肌层的内膜异位症称外在性子宫内膜异位症以示区别。内膜异位症以示区别。本病多发生于本病多发生于3050岁经产妇。岁经产妇。约约半半数数患患者者同同时时合合并并子子宫宫肌肌瘤瘤；约约15患患者者合合并并子子宫宫内内膜膜异异位位症症。尸尸检检及及子子宫宫标标本本连连续续切切片片检检查查发发现现1047的的子子宫宫肌肌层层中中有有子子宫宫内内膜膜组组织织，但其中仅但其中仅70有临床症状。有临床症状。4445一、病因一、病因1.多多次次妊妊娠娠和和分分娩娩时时子子宫宫壁壁的的创创伤伤和和慢慢性性子子宫宫内内膜炎可能是导致此病的主要原因。膜炎可能是导致此病的主要原因。2.基基底底层层子子宫宫内内膜膜侵侵入入肌肌层层可可能能与与高高雌雌激激素素的的刺刺激有关激有关二、病理二、病理1.子宫多呈均匀增大，但很少超过子宫多呈均匀增大，但很少超过12周妊娠子宫周妊娠子宫大小。大小。2.大体观子宫内病灶有弥漫型及局限型两种大体观子宫内病灶有弥漫型及局限型两种。3.镜检见肌层内有岛状分布的子宫内膜腺体与间镜检见肌层内有岛状分布的子宫内膜腺体与间质。质。46三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断约约30患者无任何临床症状。患者无任何临床症状。症症状状：经经量量增增多多、经经期期延延长长以以及及逐逐年年加加剧剧的的进进行行性痛经性痛经妇妇科科检检查查：子子宫宫呈呈均均匀匀性性增增大大或或有有局局限限性性结结节节隆隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著时。起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著时。型型超超声声检检查查：可可在在肌肌层层中中见见到到种种植植内内膜膜所所引引起起的不规则增强回声。的不规则增强回声。47治治 疗疗西医治疗西医治疗1.保保守守治治疗疗:给给予予吲吲哚哚美美辛辛、萘萘普普生生或或布布洛洛芬芬后后症症状状缓缓解解，或或患患者者已已近近绝绝经经期期时时，可采用。可采用。2.手手术术：全全子子宫宫切切除除术术。高高效效孕孕激激素素和和假假孕孕疗疗法法无无效效。达达那那唑唑和和GnRH-a或或可可缓缓解解症症状状，但但仍仍有有待待临临床床证实。证实。中医辨证治疗中医辨证治疗同子宫内膜异位症同子宫内膜异位症48病例分析病例分析一女性患者，因一女性患者，因“经期下腹疼痛经期下腹疼痛5年年”于于2006年年4月月20日就诊。日就诊。现病史：患者现病史：患者13岁月经初潮，当时无痛经，岁月经初潮，当时无痛经，自自2001年行人流术后，每于月经来潮第年行人流术后，每于月经来潮第1、2天出现下腹疼痛，影响正常生活，需服止痛天出现下腹疼痛，影响正常生活，需服止痛药片。患者末次月经为药片。患者末次月经为2006年年4月月19日，昨日，昨天出现天出现 下腹坠痛，用热水袋外敷后症状稍可下腹坠痛，用热水袋外敷后症状稍可减轻，月经量稍多，色淡质稀，夹血块，伴减轻，月经量稍多，色淡质稀，夹血块，伴疲倦疲倦2乏力，胃纳欠佳，舌淡红苔薄白脉弱。乏力，胃纳欠佳，舌淡红苔薄白脉弱。查体：下腹部平软，夺无压痛及反跳痛，移查体：下腹部平软，夺无压痛及反跳痛，移动性浊音动性浊音(-)。49病例分析病例分析要求：要求：本病的中医诊断？西医诊断？本病的中医诊断？西医诊断？需进一步进行哪些项目检查？需进一步进行哪些项目检查？你的诊治思路如何？你的诊治思路如何？50