哮喘的管理和预防.ppt

哮喘的预防和处理哮喘的预防和处理评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘处理哮喘急性发作处理哮喘急性发作哮喘哮喘的的治疗目标治疗目标建立医患间的伙伴关系建立医患间的伙伴关系确定并减少危险因素接触确定并减少危险因素接触哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标达到并维持哮喘控制维持正常的活动水平，包括运动尽可能将肺功能维持在接近正常的水平预防哮喘急性发作避免发生由哮喘治疗药物所致的不良反应预防哮喘所致的死亡哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.哮喘预防和处理的哮喘预防和处理的4 4个重要部分个重要部分一、建立医患间的伙伴关系一、建立医患间的伙伴关系二、确定并减少危险因素接触二、确定并减少危险因素接触三、评估、治疗和监测哮喘三、评估、治疗和监测哮喘四、处理哮喘急性发作四、处理哮喘急性发作Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.建立医患间的伙伴关系建立医患间的伙伴关系患者教育和医患间的伙伴关系患者教育和医患间的伙伴关系目目 标：标：为哮喘患者及其家庭和其他护理人员提供适当的信息和培训，使患者能够维持良好的控制，并根据专业医疗机构制定的医疗方案调整治疗主要内容：主要内容：建立医患间的伙伴关系认知哮喘治疗是一个长期持续的过程共享信息对治疗的期望进行充分讨论表达爱护和关心患者教育和医患间的伙伴关系患者教育和医患间的伙伴关系提供特殊信息、训练和建议提供特殊信息、训练和建议：诊断缓解药和控制药的区别药物的潜在副作用吸入装置的使用预防急性发作哮喘加重的早期预警征象和对策哮喘控制的监测何时和如何寻求医疗帮助需要做到需要做到：建立一套有针对性的自我管理方案定期监督、调整和加强哮喘控制方案的实施维持哮喘控制行动计划内容范例维持哮喘控制行动计划内容范例维持哮喘控制行动计划内容范例维持哮喘控制行动计划内容范例你的常规治疗：你的常规治疗：1.每天使用_ 2.运动前使用_ 何时增加治疗何时增加治疗评估你的哮喘控制水平评估你的哮喘控制水平上一周你：是否出现了2次以上的日间哮喘症状？否 是 活动或运动是否受到了哮喘的限制？否 是 夜间是否曾因哮喘而觉醒？否 是 需要使用急救药物的次数是否超过了2次？否 是 如果你在监测峰流速，峰流速是否小于_？否 是如果你有3个或3个以上的回答为“是”，那么你的哮喘为未控制，你可能需要升级治疗方案。如何升级治疗方案如何升级治疗方案按照以下步骤升级治疗方案并每天评估改善情况：_ 在此填写下一步治疗方案此治疗方案维持 _天具体天数何时致电医生或门诊何时致电医生或门诊致电你的医生或门诊：_ 提供电话号码如果你在 _ 天内无好转具体天数则 _ 其他说明急诊急诊/严重失控严重失控 如果你出现严重气短，说话断断续续不连贯，如果你正发生哮喘重度发作并感到恐惧，如果你使用缓解药物超过每4小时一次，而症状仍无好转。1.24吸_ 缓解药物2.服用_mg_ 口服糖皮质激素3.就诊：前往_；地址：_4.继续使用你的_ 缓解药，直至能够前去就诊。Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.患者依从性差的可能原因患者依从性差的可能原因药物因素药物因素吸入装置的使用困难治疗方案复杂不良反应费用离医院、药店较远非药物因素非药物因素误解或缺少指导误解或缺少指导担心不良反应担心不良反应对医护人员不满对医护人员不满未讨论所担心的问题未讨论所担心的问题不正确的预后分析不正确的预后分析监督、培训或随访差监督、培训或随访差对疾病治疗信心不足对疾病治疗信心不足低估严重程度低估严重程度文化差异、文化差异、宗教信仰宗教信仰忽视或自满忽视或自满对健康状况的认知不佳对健康状况的认知不佳Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.确定并减少危险因素接触确定并减少危险因素接触确定并减少危险因素接触确定并减少危险因素接触通过避免或减少危险因素接触，预防哮喘发通过避免或减少危险因素接触，预防哮喘发生和急性发作生和急性发作引起哮喘急性发作的危险因素：变应原、病引起哮喘急性发作的危险因素：变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾和药物毒感染、污染物、烟草烟雾和药物减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制、减少对治疗药物的需求制、减少对治疗药物的需求早期确定职业致敏因素，防止患者进一步接早期确定职业致敏因素，防止患者进一步接触，是职业性哮喘处理的重要措施触，是职业性哮喘处理的重要措施评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘大多数患者，通过药物治疗以及建立患者/患者家庭与医护人员之间的伙伴关系，能够实现哮喘的治疗目标 达到并维持哮喘的临床控制达到并维持哮喘的临床控制Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.哮喘的长期控制策略哮喘的长期控制策略评估评估哮喘控制哮喘控制水平水平监测并维持监测并维持哮喘控制哮喘控制治疗并达到治疗并达到哮喘控制哮喘控制Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2008;31:177-185临床特征临床特征控制控制（满足以下所有情况）（满足以下所有情况）部分控制部分控制（任何任何1周出现以下任一表周出现以下任一表现）现）未控制未控制日间症状日间症状2次/周2次/周任意1周出现哮喘部分控制的表现3 项活动受限活动受限无任何1次夜间症状夜间症状/夜间觉醒夜间觉醒无任何1次需缓解剂需缓解剂/急救治疗急救治疗2次/周2次/周肺功能肺功能（PEF 或或FEV1）正常500-1000500-10001000-20001000-2000100-200100-200200-400200-400400400布地奈德布地奈德*200-400200-400200-800200-800800-1600800-1600100-200100-200200-400200-400400400布地奈德布地奈德-雾化液雾化液吸入混悬液吸入混悬液(只用于儿童只用于儿童)250-500250-500500-1000500-100010001000环索奈德环索奈德*80-16080-160160-320160-320320-1280320-128080-16080-160160-320160-320320320氟尼缩松氟尼缩松500-1000500-10001000-20001000-200020002000500-750500-750750-1250750-125012501250氟替卡松氟替卡松100-250100-250250-500250-500500-1000500-1000100-200100-200200-500200-500500500糠酸莫米松糠酸莫米松*200-400200-400400-800400-800800-1200800-1200100-200100-200200-400200-400400400醋酸丙炎松醋酸丙炎松400-1000400-10001000-20001000-200020002000400-800400-800800-1200800-120012001200哮喘缓解药物哮喘缓解药物速效吸入性速效吸入性2 2受体激动剂（受体激动剂（SABASABA）全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素抗胆碱药抗胆碱药氨茶碱氨茶碱短效口服短效口服2 2受体激动剂受体激动剂治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗分级治疗分级降级降级升级升级第第1级级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性发作急性发作控制水平控制水平控制水平控制水平维持治疗并明确最低治疗级别维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，以达到控制考虑升级治疗，以达到控制升级治疗直至达到控制升级治疗直至达到控制按照急性发作进行治疗按照急性发作进行治疗治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施降低降低增加增加Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制ICS，吸入性糖皮质激素，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中高剂量中高剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加用加用1种种或多种或多种加用加用1种种或多种或多种选择选择1种种选择选择1种种可选择的可选择的控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2激动剂激动剂 治疗分级治疗分级低剂量低剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱患者教育患者教育环境控制环境控制降级降级升级升级治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中高剂量中高剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加用加用1种种或多种或多种加用加用1种种或多种或多种选择选择1种种选择选择1种种可选择的可选择的控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2激动剂激动剂 治疗分级治疗分级低剂量低剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱患者教育患者教育环境控制环境控制降级降级升级升级ICS，吸入性糖皮质激素，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制第第1级级按需使用缓解药物按需使用缓解药物日间偶发哮喘症状且持续时间较短的患者速效吸入性2受体激动剂是推荐的缓解治疗药物（A级证据级证据）症状发作频度增加和（或）周期性加重时，患者需常规应用哮喘控制药物治疗（第2级或更高级别）Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制运动诱发的支气管痉挛运动诱发的支气管痉挛仅因运动诱发的哮喘患者，在运动前，推荐吸入速效2受体激动剂预防运动后出现症状也可选用白三烯调节剂或色甘酸类药物（A级级证据证据）Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中高剂量中高剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加用加用1种种或多种或多种加用加用1种种或多种或多种选择选择1种种选择选择1种种可选择的可选择的控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2激动剂激动剂 治疗分级治疗分级低剂量低剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱患者教育患者教育环境控制环境控制降级降级升级升级ICS，吸入性糖皮质激素，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制第第2级级1种控制药物种控制药物+按需使用缓解药物按需使用缓解药物 对所有轻度患者均推荐首选1种低剂量吸入性糖皮质激素作为初始控制药物（A级证据）级证据）可选用白三烯调节剂作为控制药物（A级证据级证据），特别是以下患者：无法或不愿意使用吸入性糖皮质激素使用吸入性糖皮质激素出现无法耐受的不良反应同时合并变应性鼻炎（C级证据级证据）Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中高剂量中高剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加用加用1种种或多种或多种加用加用1种种或多种或多种选择选择1种种选择选择1种种可选择的可选择的控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2激动剂激动剂 治疗分级治疗分级低剂量低剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱患者教育患者教育环境控制环境控制降级降级升级升级ICS，吸入性糖皮质激素，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制第第3级级1种或种或2种控制药物种控制药物+按需使用缓解药物按需使用缓解药物 用于较重患者的初始治疗或经2级治疗未控制患者的升级治疗低剂量吸入性糖皮质激素与吸入性长效2受体激动剂通过单一吸入装置联合或分开吸入（A级证据级证据）吸入性糖皮质激素增至中等剂量（A级证据级证据）低剂量吸入性糖皮质激素联合白三烯调节剂（A级证据级证据）低剂量吸入性糖皮质激素联合缓释茶碱（B级证据级证据）Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中高剂量中高剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加用加用1种种或多种或多种加用加用1种种或多种或多种选择选择1种种选择选择1种种可选择的可选择的控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2激动剂激动剂 治疗分级治疗分级低剂量低剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱患者教育患者教育环境控制环境控制降级降级升级升级ICS，吸入性糖皮质激素，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制第第4级级2种或多种控制药物种或多种控制药物+按需使用缓解药物按需使用缓解药物 用于经第3级治疗仍未达到哮喘控制的患者中高剂量吸入性糖皮质激素联合1种吸入性长效2受体激动剂（A级证据级证据）中高剂量吸入性糖皮质激素/LABA联合白三烯调节剂（A级证据级证据）中高剂量吸入性糖皮质激素/LABA联合低剂量缓释茶碱（B级证据级证据）中高剂量吸入性糖皮质激素/LABA加白三烯调节剂和低剂量缓释茶碱Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制 第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中高剂量中高剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加用加用1种种或多种或多种加用加用1种种或多种或多种选择选择1种种选择选择1种种可选择的可选择的控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2激动剂激动剂 治疗分级治疗分级低剂量低剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱患者教育患者教育环境控制环境控制降级降级升级升级ICS，吸入性糖皮质激素，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制第第5级级多种控制药物联合应用多种控制药物联合应用+其他可选的控制其他可选的控制药物药物+按需使用缓释药物按需使用缓释药物 经第4级治疗未达到哮喘控制的患者，加用口服糖皮质激素可能有效（D级证据级证据），但可伴发严重的副作用（A级证据级证据）应用其他药物哮喘未能控制时，采用抗IgE治疗可改善对变应性哮喘的控制（B级证据级证据）Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制监测并维持哮喘控制达到哮喘控制后，继续监测哮喘控制水平对以下两方面非常重要：维持哮喘控制确定最低级别/剂量的治疗方案由医护专业人员和患者共同监测哮喘控制水平何时开始降级治疗何时开始降级治疗大多数哮喘控制药物，在初始治疗后的数日内使哮喘病情改善，但只有在34个月后才可能发挥最大作用对于严重的、临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长只有当达到并维持哮喘控制至少至少至少至少3 3个月个月个月个月时，才能考虑降级治疗治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制哮喘达到控制后降级治疗方法哮喘达到控制后降级治疗方法单用糖皮质激素方案单用糖皮质激素方案单用中高剂量吸入性糖皮质激素：每隔至少3个月剂量减少50%（B级证据级证据）单用低剂量吸入性糖皮质激素：改为每日1次用药（A级级证据证据）糖皮质激素与其他药物联合方案糖皮质激素与其他药物联合方案将吸入性糖皮质激素剂量减少50%，同时继续使用联合治疗（B级证据级证据）若仍能维持哮喘控制，则进一步减少吸入性糖皮质激素剂量，直至最低剂量，并停用联合治疗（D级证据级证据）也可考虑将联合治疗改为每日1次监测并维持哮喘控制监测并维持哮喘控制监测并维持哮喘控制监测并维持哮喘控制Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.降级治疗和停药降级治疗和停药GINA指南2009年强调，早期停用长效2受体激动剂，采用吸入性糖皮质激素单一疗法（所用剂量与联合疗法相同）取代联合疗法，有可能导致哮喘失去控制（B级证据级证据）如果使用低剂量吸入性糖皮质激素维持哮喘控制1年以上，且哮喘症状不再发作，可考虑停止控制治疗（D级证据级证据）Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.监测并维持哮喘控制监测并维持哮喘控制监测并维持哮喘控制监测并维持哮喘控制未能控制哮喘时升级治疗未能控制哮喘时升级治疗原则上，如果使用原分级治疗方案不能够达到哮喘控制，则治疗方案应升级直至达到哮喘控制一般应根据糖皮质激素的起效时间和充分发挥疗效的时间（分别为714天和34个月）而定。所以GINA规定，患者初诊后13个月内需复诊。如果系急性发作初诊，则第一次复诊时间是24周后，以了解治疗效果，酌情升级在长期治疗过程中，如果重复吸入缓解药的时间超过2天，特别是在诱因祛除后还需重复吸入缓解药物者，应考虑升级治疗在改变治疗方案前，应明确是否存在影响疗效的因素，并设法纠正；同时排除其他疾病的诊断监测并维持哮喘控制监测并维持哮喘控制监测并维持哮喘控制监测并维持哮喘控制监测哮喘控制的方法监测哮喘控制的方法ACT：1/4周PEF测定：2/日哮喘日记：自我检测患者随访时间的建议患者随访时间的建议通常情况下患者在初诊后24周回访以后每13个月随访一次哮喘急性发作时应及时就诊哮喘急性发作后24周进行回访处理哮喘急性发作处理哮喘急性发作哮喘急性发作的定义哮喘急性发作的定义气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或进行性加重以呼气流速下降为特征，可通过肺功能（FEV1或PEF）评估进行定量和监测重度哮喘急性发作可能危及生命，治疗时需要密切监测正常人正常人哮喘患者哮喘患者急性发作急性发作PEF哮喘急性发作的治疗目标和原则哮喘急性发作的治疗目标和原则治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则处理原则处理原则处理原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.有死亡高危因素的哮喘患者有死亡高危因素的哮喘患者以往发生过濒死性哮喘发作需要气管插管和机械通气者在过去的1年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者近期没有使用吸入性糖皮质激素者过度依赖于速效吸入性2受体激动剂，尤其是那些1月内使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者对哮喘治疗方案依从性不佳者Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.哮喘急性发作时的病情严重程度分级哮喘急性发作时的病情严重程度分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时稍事活动休息时体位体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗出汗无有大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三三凹征凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）120脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，25mmHg 无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计预计值或个人最佳值值或个人最佳值%80%60%80%60%或100L/min或作用时间2hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常606060PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空气（吸空气,%）9591959090pH降低Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2008;31:177-185.哮喘急性发作时的医院内处理流程哮喘急性发作时的医院内处理流程-1-1初始病情评估初始病情评估病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率）、检查结果（病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率）、检查结果（PEF或或FEV1、血氧饱和度、动脉血气分析）、血氧饱和度、动脉血气分析）初始治疗初始治疗吸入短效吸入短效2受体激动剂，通常采用雾化途径，每受体激动剂，通常采用雾化途径，每20分钟吸入分钟吸入1个剂量，共个剂量，共1小时小时吸氧，使血氧饱和度吸氧，使血氧饱和度90%（儿童（儿童95%）若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素禁用镇静剂禁用镇静剂1小时后评估病情小时后评估病情必要时再次体检并监测必要时再次体检并监测PEF、血氧饱和度等、血氧饱和度等中度发作中度发作PEF为预计值或个人最佳值的为预计值或个人最佳值的60%80%体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动治疗：治疗：氧疗氧疗每每60分钟联合雾化吸入分钟联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药受体激动剂和抗胆碱能药口服糖皮质激素口服糖皮质激素若病情有改善，持续治疗若病情有改善，持续治疗13小时小时严重发作严重发作具有濒于致死性哮喘的高危因素具有濒于致死性哮喘的高危因素PEF70%预计值预计值没有呼吸窘迫没有呼吸窘迫血氧饱和度血氧饱和度90%（儿童（儿童95%）12小时内疗效不完全小时内疗效不完全病史：高危患者病史：高危患者体检：轻至中度体征体检：轻至中度体征PEF70%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改善血氧饱和度没有改善1小时内疗效差小时内疗效差病史：高危患者病史：高危患者体检：症状严重，嗜睡、意识模糊体检：症状严重，嗜睡、意识模糊PEF45 mmHgPaO2预计值或个人最佳值的预计值或个人最佳值的60%口服或吸入药物维持口服或吸入药物维持住院治疗住院治疗氧疗氧疗吸入吸入2受体激动剂和受体激动剂和/或抗胆碱能药或抗胆碱能药使用全身性糖皮质激素使用全身性糖皮质激素静脉使用镁剂静脉使用镁剂监测监测PEF、氧饱和度、脉搏、氧饱和度、脉搏入住重症监护病房入住重症监护病房联合吸入联合吸入2受体激动剂和抗胆碱能药受体激动剂和抗胆碱能药静脉使用糖皮质激素静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用考虑静脉使用2受体激动剂受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物考虑静脉使用茶碱类药物氧疗氧疗必要时进行气管插管和机械通气必要时进行气管插管和机械通气家庭治疗家庭治疗继续吸入继续吸入2受体激动剂受体激动剂必要时可口服糖皮质激素必要时可口服糖皮质激素患者教育患者教育正确服用药物正确服用药物检查行动计划检查行动计划密切进行医学随访密切进行医学随访定期评估病情定期评估病情改善改善疗效差（如上）疗效差（如上）入住重症监护病房入住重症监护病房612小时内疗效不完全小时内疗效不完全考虑入住重症监护病房考虑入住重症监护病房Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2008;31:177-185.全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的应用在哮喘急性发作中的应用轻中度哮喘发作：轻中度哮喘发作：泼尼松龙3050mg/d或等效的其他激素重度哮喘发作患者或口服激素不能耐受者，静脉注射重度哮喘发作患者或口服激素不能耐受者，静脉注射甲基泼尼松龙80160mg/d，或氢化可的松4001000mg/d疗程57天地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能的抑制地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能的抑制作用较强，一般不推荐使用作用较强，一般不推荐使用支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.重症哮喘发作的常规治疗重症哮喘发作的常规治疗1.氧疗氧疗2.建立静脉通道，纠正水电解质失衡建立静脉通道，纠正水电解质失衡3.2受体激动剂联合抗胆碱能药受体激动剂联合抗胆碱能药压缩空气或经呼吸机进气管道的侧管雾化溶液吸入压缩空气或经呼吸机进气管道的侧管雾化溶液吸入沙丁胺醇沙丁胺醇 2 mg/异丙托溴胺异丙托溴胺 0.5 mg4.氨茶碱氨茶碱/多索茶碱多索茶碱负荷剂量：负荷剂量：46 mg/kg缓慢静脉注射，或滴注速度缓慢静脉注射，或滴注速度0.25 mg/kg/min维持剂量：以维持剂量：以0.60.8 mg/kg/h的速率静滴的速率静滴有效、安全的血药浓度范围：有效、安全的血药浓度范围：615 mg/L5.糖皮质激素：糖皮质激素：首选甲基泼尼松龙和氢化可的松琥珀酸钠首选甲基泼尼松龙和氢化可的松琥珀酸钠早期、足量、早期、足量、静脉、短程静脉、短程重症哮喘发作的常规治疗重症哮喘发作的常规治疗6.控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用总总 结结哮喘的治疗目标是哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制并减少未来风险达到并维持哮喘控制并减少未来风险达到并维持哮喘控制并减少未来风险达到并维持哮喘控制并减少未来风险，大多数患，大多数患者通过药物治疗能够实现这一目标者通过药物治疗能够实现这一目标根据患者的哮喘控制水平在一个连续的治疗周期内调整治疗。如哮根据患者的哮喘控制水平在一个连续的治疗周期内调整治疗。如哮喘未控制，则升级治疗；当喘未控制，则升级治疗；当控制维持至少控制维持至少控制维持至少控制维持至少3 3个月个月个月个月，可考虑降级治疗，可考虑降级治疗对于未经治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第对于未经治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第2级开始，如果症状严级开始，如果症状严重，则从第重，则从第3级开始。第级开始。第2到第到第5级，有多种控制药物可使用级，有多种控制药物可使用在每一治疗级别，应按需给予缓解药物以迅速缓解症状，同时控制在每一治疗级别，应按需给予缓解药物以迅速缓解症状，同时控制环境因素环境因素长期治疗、持续监测是维持哮喘控制以及明确最低治疗级别或剂量、长期治疗、持续监测是维持哮喘控制以及明确最低治疗级别或剂量、降低费用和提高安全性的关键降低费用和提高安全性的关键THANKSLDS基金会首都儿科研究所