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常见危急重症的快速识别及处理郑州市第三人民医院急诊科郑州市第三人民医院急诊科武巧月武巧月 提高对急危重症的识别与应急救治水平是我们的神圣职责，时代的要求、医患的共同需要。从疾病角度何以威胁生命？何为死亡？何以救治？前前 言言何以威胁生命？-脑干的病变-心血管病变-呼吸系统病变-休克等等 何为死亡？-脑死亡-心脏永久停跳-？何以救治？-早识别，早处理危急重症的含义通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。往往存在呼吸、循环、神经、肝肾功能衰竭。危急重症的含义危：危及生命；危及脏器功能。分可逆转或不可逆转。分现实危险和潜在危险。分病人能否感受到或医生能否认识到的危险。急：真急，还是假急？真急者有无危险？重：不危不急；危急；危而不急危急重症的含义急不一定危，但急里隐藏着危。主观感觉；客观表现危不一定表现为急，但危一定要急。病人感受不到危险正在来临或时刻发生（医学常识）；医生可能视而不见（经验、责任心）。危急重症的含义举例（风险不大）：1、男性，25岁，突发左持续下腹剧烈绞痛，向会阴部放射，伴排尿困难。（左输尿管结石）急而不危危急重症的含义举例（风险巨大）：2、男性，35岁，一周前突发左侧胸痛，向左上臂及肩胛区放射，休息后缓解。本次再发就诊。来时已缓解。心电图示：II、III、avF导联ST段压低。输液中突发胸闷、大汗、呕吐。ECG：AMI（ACS）危而不急（医生视而不见）危急重症的含义举例（风险巨大）：3、男性，65岁，胸痛半天自行缓解就诊。心电图示下璧心肌梗死。因病人无症状拒绝住院治疗，拒绝联系家属。再三说服收心内科2小时后死亡。（急性心肌梗死）危而不急（病人主观感觉不到）危急重症的含义举例（风险不大）：4、女性，21岁，白血病M4，未化疗，重症肺炎。欠费出院未结帐，滞留抢救室。家属签字拒绝检查及转他院。要求做一般对症处理，对预后有清楚认识，对医院、医生无要求。危而不急（医生、家属对预后达成一致认识）危急重症的含义举例（风险巨大）：5、女性，27岁，孕27周。在常规产检时突发剧烈腹痛，血压测不到。送急诊扩容后血压正常，但疼痛不缓解，病人烦躁不安。确诊后转省人民医院手术，患者至今植物状态。（主动脉夹层）既危且急危急重症的严重程度分级加拿大急诊类选分级是目前公认的急危重症分级标准，为全世界大多数急诊医师认可和实施。级（Resuscitation）濒临死亡级（emergency）现实危重症级（urgent）潜在危重症级（semi urgent）风险危重症级（non urgent）急而不危重症危急重症的严重程度分级级（Resuscitation）濒临死亡病人面临死亡马上来临的危险或呼吸心跳已经停止，医生必须立即接诊病人，并采取强力措施抢救病人的生命。级最典型的表现为：无反应 生命体征消失或不稳定危急重症的严重程度分级级常见表现：1.较大的创伤。2头部创伤GCS25%TBS或呼吸道受影响）；胸腹部创伤出现以下任一情况：精神状态的改变、低血压、心动过速、严重的疼痛、有呼吸困难的症状或体征。3休克状态：4意识不清：5严重的呼吸困难：危急重症的严重程度分级级（emergency）现实危重症病人生命体征不平稳，有现实的生命危险，医生必须在15分钟以内接诊病人。若不立即处理，可能在短时间内出现生命危险。危急重症的严重程度分级级（urgent）潜在危重症病人有潜在生命危险，但是生命体征平稳。医生可在半小时内接诊。若未及时干预，发现风险和去除疾病因素，原有症状可能加重或出现新的危及生命的情况。危急重症的严重程度分级级（semi urgent）风险危重症病人的情况与年龄相关，有潜在恶化的可能，症状在1-2小时后处理可得到改善。医生诊治病人的时间在1小时之内。年龄是病情危重的独立因素。多种疾病合并存在风险易被忽视。危急重症的严重程度分级级（non urgent）急而不危重症病人可能急性发作，但情况并不紧急或是慢性发作，没有证据显示有可能恶化的倾向，这些情况可能延迟处理或指派病人到其他地方就诊。医生处理病人的时间在2小时之内。危急重症评分方法应用举例病例1女性，65岁，因胸闷、咯血1天就诊。半月前因股骨骨折曾在平乐骨伤科医院住院手术治疗，卧床数天。1天前出现胸闷、咯血。心电监护：HR107次/分;BP123/67mmHg;SpO2 94%；D-二聚体明显升高；下肢静脉彩超：深静脉血栓形成病例2女，64岁，因发热1天入院。18天前因宫颈癌在外院手术，其后化疗。有卧床数天。心电监护：HR134次/分;BP76/46mmHg;R 32次/分;SpO2 93%。D-二聚体明显升高。下肢深静脉彩超：深静脉血栓形成。危急重症的快速识别类选者通常需要发挥自己的经验和本能感觉病人的严重程度，来识别那些看起来没有或并没有诉说自己很不舒服的潜在危重症患者。对病人的类选，尽量不要降低其类选级别，即在两个级别之间难以界定的时候，尽量类选为比较严重的那一个级别。危急重症的快速识别主观感觉：精神萎靡、面色异常、意识障碍、行为异常、呼吸困难、疼痛、便血、高热。客观体征：生命体征、意识状态、皮肤、眼、肺、心脏、腹部、四肢、SpO2。实验室极端值：血常规、电解质、血气、心肌损伤标志物、BNP、PCT、BS、甲状腺功能。危急重症的快速识别影像学资料：头颅、肺CT 彩超：心脏、腹部、盆腔心电图、X线、内镜、DSA心电监护危急重症的快速识别快速识别的方法：直觉、经验、症状、体征、监护、床旁检查 T（体温）、P（脉搏）、R（呼吸）、BP（血压）；C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤粘膜）准确识别的方法：急诊相关评分危急重症的快速识别危急重症的直觉判断：血压过高、过低；体温过高；心率过快、过缓；呼吸过快、过慢；心率/体温不匹配；血压/心率不匹配；精神状态严重萎靡；极度烦躁；SpO2明显异常（85%）无法用已知基础疾病解释或快速变化至低于85%。危急重症的快速识别危急重症的直觉判断：表情淡漠或极度惊恐、痛苦；面色苍白、潮红、黄疸、灰暗、大汗淋漓、张口叹息样呼吸；突发剧烈头痛、颈背痛、胸痛、胸腹痛、胸腰背疼无法缓解；女性下腹痛；腹痛剧烈无法定位。危急重症的识别危急重症的直觉判断：无特殊病史、起病急、进展快、异常指标多、单一常见疾病难以解释。危急重症的快速识别临床常见化验危急值：血常规：HB、WBC、PLT 电解质：K+、Na+、Ca+PCT、超敏感肌钙蛋白、BNP、CHE、凝血四项 危急重症的快速识别临床常见辅助检查危急报告：CT：脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑水肿、脑疝、内脏破裂心电图：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房颤、室上性心动过速、III度房室传导阻滞危急重症的快速识别临床常见辅助检查危急报告：彩超：胸腹腔大量积液、心包中量以上积液、异位妊娠、黄体破裂、肿瘤蒂扭转、主动脉夹层、实质内脏破裂X线：多发骨折、血气胸、肠梗阻常见急症对应的危重病举例及死亡风险头痛脑血管意外、颅内感染、头颅创伤 死亡风险：中枢性呼吸循环抑制胸痛急性心肌梗死、主动脉夹层、心肌（包）炎 死亡风险：心律失常、休克腹痛胰腺炎、肠梗阻、宫外孕、脏器破裂 死亡风险：低容量性循环衰竭 常见急症对应的危重病 及死亡风险呼吸困难左心衰、气胸、肺栓塞、中毒、哮 喘、气道梗阻、严重颅内疾病 死亡风险：严重低氧血症 常见急症对应的危重病 及死亡风险意识障碍中毒、脑病、全身内分泌、代谢性 疾病、哮喘或慢阻肺、低钠血症 死亡风险：脑水肿、低氧、休克常见急症对应的危重病及死亡风险 呕血、便血呕血、便血肝硬化、消化性溃肝硬化、消化性溃疡、肿瘤、憩室、肠系膜血管栓塞疡、肿瘤、憩室、肠系膜血管栓塞等等 死亡风险：窒息、休死亡风险：窒息、休克克 咯血咯血结核、肿瘤、支气管扩张结核、肿瘤、支气管扩张等等 死亡风险：窒息死亡风险：窒息常见急症对应的危重病及死亡风险严重乏力低钾、低钠、糖尿病急症、甲亢或甲减危象、垂体危象、脑血管意外、运动性神经元病、格林巴利综合征等。胸痛、绞痛：疼痛的形式，、气胸：疼痛的形式，、外伤：疼痛或压痛，挫伤，外伤史、肺栓塞：发热，心率过速，腓肠肌疼痛，吸毒者、肺部感染：咳嗽，咳痰，气促，发热的类型，TOCC等识别举例1、器官破裂：疼痛类型，持续锐痛，拒按，标志性触痛，肠鸣音减弱2、脏器感染：发热，疼痛加重，消化道症状3、肠梗阻：腹胀，恶心，呕吐，便秘，持续腹痛，腹部手术史4、AAA：腹部可见A搏动；背部放射性疼痛；两侧脉搏强弱不等；外周脉搏较弱5、异位妊娠：LMP,PMP,下腹部疼痛，阴道流血等6、严重的胃肠炎：发热，绞痛，肠鸣音增强，恶心，呕吐，腹泻，脱水等7、AMI：不寻常的时间，不寻常的疼痛类型，无胃肠道症状，ECG8、嵌顿疝或睾丸扭转：体查9、高血糖：脱水，腹软，糖尿病史，查血糖腹痛腹痛识别举例1、急性创伤：骨触痛，全范围活动受限，四肢麻木2、AAA：无损伤史，全范围活动正常，无骨触痛3、急性肾盂肾炎：发热，双肾区叩痛，无背痛病史4、AMI：无常规时间，疼痛不典型，无消化道症状，ECG背痛背痛识别举例1、脓毒血症：休克体征；寒战或肢体僵硬；持续发热伴起伏热型；发热伴出疹；免疫抑制状态2、惊厥：惊厥病史，近期发病史3、空气传播传染病：麻疹，水痘等4、飞沫传播传染病：，负压房处理、相关症状：咳嗽，咳痰肺部感染；6、排尿困难，血尿尿路感染；7、头痛，精神状态改变，颈部僵硬中枢神经系统感染；8、腹部压痛，反跳痛腹膜炎；9、胸痛，心脏杂音亚急性心内膜炎，心肌炎；10、急性声音嘶哑，咽喉疼痛急性会厌炎发发 热热识别举例基于系统的方法：基于系统的方法：眩晕：可能引起的相关系统有心血管；神经；胃肠消化系统腹痛：可能引起的相关系统有心血管；消化；妇产科等识别举例心血管系统1、胸痛，放射性2、心悸3、呼吸急促，流汗4、恶心5、颈静脉压？水肿？部位？6、硝甘？时间？7、外周血管搏动质量，四肢搏动情况8、心脏杂音+/-9、其他识别举例心血管系统血流动力学不稳定症状及体征严重头晕面色苍白伴流汗呼吸急促静息时胸痛心悸双侧捻发音血压下降（病情已经很严重了）呼吸系统气促，流汗呼吸频率，呼吸功？可听见的喘鸣wheeze/stridor胸部扩张，对称否？触痛，部位？咳嗽，痰液颜色呼吸音，气道通畅？呼吸音相等？Wheeze or crepothers识别举例神经系统精神状态（清醒，不清醒，意识模糊，不合作，昏睡，易激惹，竭斯底里，时间地点定向力的改变）-情绪/行为；认知/记忆语言（连贯，不连贯，沉默，含糊不清，象婴儿一样哭）失去意识，逆行性遗忘AVPU/头痛（频率，类型），血肿位置眩晕，恶心，呕吐步态（稳定与否？）其他识别举例精神状态-脑功能评估表现：整洁，言行适当否？行为：沉默，自我破坏，暴力否？定向力：时间，地点，人物判断力：感觉，记忆言语：清晰，含糊影响：情绪状态语言：与年龄符合？消化系统恶心，呕吐（频率，颜色）胃肠习惯，最后一次大便情况腹泻（频率，颜色）咖啡样物，黑便？腹痛，部位？腹部（软，腹胀，腹肌紧张，触痛或无？）肠鸣音有或无？过去是否有腹部手术史？其他识别举例泌尿生殖系统尿频排尿困难，耻骨上疼痛，烧灼感血尿（量？血块？）尿急尿潴留腰痛其他识别举例妇产科LMP（量？时间?）,PMP胎动孕妇，预产期，产次，流产？胎动阴道流血，分泌物腹痛，频率？性质胎心音其他识别举例肌肉骨骼系统局部红肿，畸形？局部疼痛，触痛？ROM（ranger of movement）远端血液循环，感觉，主动运动，5P征（painful,paralysis,paraesthesia,pulse pallor）毛细血管充盈其他识别举例眼耳鼻喉喉：喉咙痛，异物感；急性声音沙哑；吞咽困难，舌头肿胀；流涎等耳：疼痛，分泌物；乳突压痛，急性听力丧失；传导性耳聋等口腔：口腔卫生，牙痛，压痛；牙龈肿胀，脓肿；冻疮；淋巴结相关眼：局部红肿，疼痛，撕裂痛；前房积血，飞蚊症，闪光症，眼球的运动、完整、缺损、受损等；视力下降，模糊，复视；瞳孔大小及对光反射等识别举例危急重症的处理原则快速判断快速判断果断干预果断干预完善检查完善检查 先救命，后治病修正诊断修正诊断规范治疗规范治疗危急重症的处理原则创伤急救的四大基本技术：止血包扎固定搬运危急重症的处理原则心跳骤停的急救原则：持续有效胸外按压是关键尽快明确是否需要除颤注意选择恰当的气道开放时机和方式及时使用正确的复苏药物危急重症的处理原则休克的处理原则：扩容是所有休克必须的措施针对休克的具体类型采取针对性措施如：过敏性休克用肾上腺素和激素；心源性休克用血管活性药物、正性肌力药物或IABP；脓毒症休克的EGDT等。危急重症的处理原则昏迷的处理原则：开放气道，防止窒息；保证脑灌注的措施及注意事项：特别注意颅压与颅内灌注压之间的平衡；即时去除一些导致昏迷的可逆转原因，如低血糖、二氧化碳潴留，高渗性昏迷，电解质混乱，药物中毒等。危急重症的处理原则剧烈胸痛的处理原则：无论任何原因，镇静止痛都是必须的；尽早明确或排除易致死的病因，针对性处理，如AMI、主动脉夹层、食道破裂或气管食道漏等。危急重症的处理原则如何才能做到快速准确判断是否存在死亡风险？首先靠经验和直觉其次看生命体征再次看检查极端值最后看危重症评分危急重症的处理原则怎样才能做到干预果断而准确？紧抓呼吸、循环稳定是关键快速判断病症存在的部位和性质动态观察干预反应及效果快速获取床旁资料，尽快确定初步诊断 危急重症的转运重症患者从门诊到急诊 对象：精神状态极差、主诉不适强烈、生命体征不稳定、化验检查极端值、心电图明显异常方法：医生护士亲自护送，平车或轮椅。除非心跳骤停，先送急诊抢救室再处理。勿直接送病房，更忌由病人家属单独护送。危急重症的转运重症病人从急诊到病房 做好转运前的评估及充分准备 确保呼吸、循环稳定是关键 转运呼吸机或呼吸球囊，氧源 心电监护、液体通路、抢救药物、转运通道如何保护自己正确书写病历遵守病历书写规范避免漏写或不写门诊病历住院病历真实记录内各种耗材信息护士记录要如实填写生命体征临床一句话：。1、凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图 2、突发辗转不安伴心率血压变化（升高或降低），背部不适应首先考虑主动脉夹 层分离。.3、对否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者，颅脑肯定有问题 4、剧烈头痛病人做头CT正常者不能排除蛛网膜下腔出血，可能是量少未显影。5、中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显，要想到血管因素。6、胸痛、背痛只要还有臀部痛的，一定要想到夹层！7、对于女性的腹痛，只要是16岁以上一律查HCG；8、不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖总不会有错。9、有心脏病史的外伤患者一定要做心电图，因为外伤可能诱发心梗；10、任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当时超声多正常患者状态多好一定要交待留观复查，很有可能复查结果令你大吃一惊，或出一身冷汗 11、对于腹痛患者，下初步诊断后，仍要反复观查腹部情况。因为据统计，腹痛初诊只有30%是确诊的。12、不要让别人左右你的情绪，认真细致工作、真诚对待每位患者。你要怎样做？面对抬入的或救护车送入或家属非常紧张的急诊病人你要做的是：1 吸氧（百草枯除外）2 生理盐水建立静脉通路 3 心电监护伺候 4 评估生命体征，尤其是呼吸和循环；5若生命体征平稳可安抚家属及患者并询问病史完善相关检查做出初步诊断及治疗；6若生命体征不平稳立即给予紧急处理，通知护士准备好抢救，该会诊的马上会诊，能床边检查的项目尽快检查，同时简明扼要的向家属说明情况告知病危抢救有生命危险。7禁忌不评估生命体征就盲目外出检查 8遇特殊情况（无人陪护，没钱，车祸，有纠纷苗头，疑为被害，投毒等情况）一定记得向上级医生或医务处或总值班汇报 9 遇突发局面混乱或失控时，尽快躲避，防止被打，同时手机汇报医院相关部门。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！谢 谢！