哮喘--精华版.ppt

支气管哮喘张掖博爱医院赵伯元支气管哮喘l全球1.5亿，我国1500万，美国1500万。l中国哮喘发病率0.51.0%，西藏0.11%，福建2.03%l许多国家和地区哮喘的患病率和死亡率呈上升趋势。城市发病率高于农村。与城市的生活环境，氧化剂污染，被动吸烟有关，也与某些现代生活方式有关，如儿童期感染性疾病的减少，儿童肥胖的增多，抗菌素的广泛使用等。支气管哮喘约半数患者12岁以前起病，许多患者病程长达十几年或几十年。美国一年在该病的花费40亿美金。病因和发病机制l变态反应学说 变应原进入患者体内，产生的IgE抗体吸附在肥大细胞、嗜酸细胞表面，变应原再次进入体内时与IgE抗体结合，刺激肥大细胞、嗜酸细胞释放各种炎症介质，引起支气管炎，支气管痉挛，导致速发相哮喘反应。病因和发病机制l神经-受体失衡学说 支配气道 口径的神经有：肾上腺素能神经，胆碱能神经，非肾上腺素能非胆碱能神经。每类神经均包含可使气道平滑肌收缩或舒张的受体，当这些受体平衡失调时，可导致哮喘。4病因和发病机制l气道炎症学说：是近年来公认的最重要的发病机制 变应原刺激肥大细胞等释放的炎症介质除了可以引起速发相哮喘反应外，还有一部分炎症介质可以引起迟发相哮喘反应，更具有临床意义。涉及到的炎症介质很多，包括嗜酸细胞趋化因子(ECP)、主要碱性蛋白(MBP)、血小板活化因子PAF、白三烯等 病因和发病机制l气道炎症学说：新近的研究发现T淋巴细胞的免疫调节作用失常（Th1功能不足、Th2功能亢进）与哮喘的变态反应性炎症有非常密切的关系。前一张一致 6病因和发病机制l哮喘发病的其它机制：感染：病毒感染、鼻窦炎 药物：如阿司匹林 运动：运动性哮喘（与运动时气喘不同）遗传：询问病史有意义 胃、食管返流 心理因素 7病理l主要病理特征 气道内以嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症。早期表现为可逆性的病理改变，病程越长，气道阻塞的可逆性越小，气道重塑越明显。哮喘病例之一l患者女性19岁，反复气喘10余年，冬春季重，严重时端坐床沿，全身大汗淋漓，完全缓解时可参加游泳，活动如常。1个月前症状再发，有时上三楼感气促，每周均有夜间憋醒1-2次，一天前闻到油漆味后症状加重，稍作活动即气喘，遂求诊本院。9哮喘病例之一l患者女性19岁，反复气喘10余年，冬春季重，严重时端坐床沿，全身大汗淋漓，完全缓解时可参加游泳，活动如常。1个月前症状再发，有时上三楼感气促，每周均有夜间憋醒1-2次，一天前闻到油漆味后症状加重，稍作活动即气喘，遂求诊本院。10哮喘的体征l肺部闻及哮鸣音是其特点l不能单纯根据哮鸣音的多少来判断病情的轻重l若患者就诊时没有哮鸣音也不能单纯据此排除哮喘的诊断。支气管哮喘的“三性”l喘息症状的反复发作性 发病时肺部哮鸣音的弥漫性 气道阻塞的可逆性 12非典型的支气管哮喘可表现为发作性的胸闷或顽固性的咳嗽后者又称为咳嗽变异性哮喘，常在门诊遇到支气管哮喘的定义l 支气管哮喘是由肥大细胞，嗜酸性粒细胞等多种炎症细胞介导的慢性变态反应性气道炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起广泛的可逆性的气道阻塞，临床表现为反复发作性的喘息，胸闷或顽固性咳嗽，常在夜间或清晨加重，大多可自行缓解，或治疗后缓解。14支气管哮喘的辅助检查（1）l（1）肺功能检查 1.什么是FEV1，PEF FEV1第一秒用力呼气量 PEF呼气峰流速 2.PEF变异率：52页 3支气管激发试验：4.支气管舒张试验：52页支气管哮喘的辅助检查(2)l(2)过敏原检测 体内体外试验 书中病因学诊断 16支气管哮喘的辅助检查l(3)X线检查：正常 过度充气 并发症l(4)血常规检查：嗜酸性粒细胞增加l(5)动脉血气分析：注意二氧化碳分压l(6)痰液检查：嗜酸性粒细胞 诱导痰中细胞因子等的测定l（7）血清ECP等支气管哮喘的诊断l通过典型的病史体征不难作出诊断，最好能作肺功能检查l病史体征不典型者借助支气管激发试验或支气管扩张试验或峰值呼气流速昼夜波动率等作出诊断l注意进行分期，分级诊断l咳嗽变异型哮喘的诊断 18哮喘的分期分级l支气管哮喘分为急性发作期 非急性发作期 临床缓解期l非急性发作期又称慢性哮喘，急性发作期和非急性发作期按病情轻重又分为四级。52：慢性哮喘与缓解期 19未用药哮喘病人严重度分级（非急性发作期）白天症状夜间症状肺功能FEV1或PEF四级见教科书52页，表2-4-1三级二级一级咳嗽变异型哮喘的诊断l病史：慢性咳嗽 胸片无异常 咳嗽的特点无气喘 好发人群 其它变态反应性疾病的病史 家族成员变态反应性疾病的病史l肺功能：支气管激发试验 支气管舒张试验l诊断性治疗 21 哮喘的鉴别诊断l心源性哮喘l其它：支气管肺癌，慢性支气管炎支气管哮喘的治疗l应遵照GINA方案来进行哮喘的防治工作。lGINA是 global initiative for asthma的缩写，译为“哮喘全球防治创议”。l意义 长期控制 23防治哮喘的综合方案l哮喘患者的教育l客观判断病情（肺功能测定如FEV1 PEF等）l控制环境中的致喘原l慢性哮喘的分级治疗l哮喘急性发作时的治疗l定期随访哮喘的药物治疗l糖皮质激素是首要的治疗：理论依据l全身性激素和吸入性激素的选用原则l吸入性激素的优点，缺点l吸入性激素剂量的掌握，吸入性激素使用的注意点l应反复教病人使用吸入性激素 为何调 25哮喘的药物治疗l2受体激动剂：作用原理，剂型，主张按GINA方案按需使用，避免长期大量使用（耐受，致炎）l长效2受体激动剂哮喘的药物治疗l茶碱：舒张支气管抗炎（低浓度）增强膈肌收缩力兴奋呼吸中枢促进气道纤毛运动强心 扩血管 利尿 27哮喘的药物治疗l茶碱 起效浓度与中毒浓度相近，用法用量 缓释茶碱哮喘的药物治疗l抗胆碱能药物的使用作用原理与2受体激动剂合用有协同作用剂型 29哮喘的药物治疗l非激素类抗炎剂：色甘酸二钠等l钙拮抗剂l酮替酚l白三烯受体拮抗剂l血栓烷A2受体拮抗剂防治哮喘的综合方案l哮喘患者的教育l客观判断病情l控制环境中的致喘原l慢性哮喘的分级治疗l哮喘急性发作时的治疗l定期随访 31按GINA方案进行哮喘治疗l根据患者的病情分期分级，选用相应的药物及使用相应的剂量 慢性哮喘的分级治疗：58页表2-4-8 哮喘急性发作期的治疗 重度哮喘的治疗 58哮喘成功管理的目标(请笔记)l最少或没有症状，包括夜间症状l最少的哮喘发作l没有因急诊去看病或去医院l最低限度地需要缓解药物l体力活动和运动不受限l肺功能接近正常l最少或没有药物副作用 33 应重点掌握的内容l支气管哮喘发病机制的气道炎症学说(Th1Th2提一下即可)l 支气管舒张试验 PEF变异率l随着支气管哮喘病情的加重，动脉血气氧分压和二氧化碳分压的变化规律是怎样的。l常用的治疗哮喘的药物有哪些，药理作用是怎样的l哮喘成功管理的目标 l哮喘防治的综合方案 34