癌痛治疗典型病例介绍GPM好病例比赛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,癌痛治疗典型病例介绍GPM好病例比赛,患者基本情况及检查史,患者陈,XX,，,58,岁。,2014-03-21,因“右下肺癌术后化疗后,9,月，胸痛,1,月余”入院。,患者于,2013,年,1,月因“体检发现右下肺占位”到我院胸外科住院。于,2013-02-01,行,VATS,下右下肺叶切除术，术中见病灶位于右下肺基底段，表面呈胸膜凹陷征，大小约,3cm*3cm,，另见胸壁多发结节样改变。术后病理：低分化癌伴前后壁转移，考虑腺癌并神经内分泌化。临床分期：,T1bN0M1a,（,IV,期）。术后曾在外院行“力朴素,210mgD1+,奈达铂,100mgD2,”化疗,6,周期。,疼痛史及检查史,2014,年,2,月份开始出现胸痛，为持续性闷痛，偶有突发锐痛，影响食欲及睡眠。曾于,2014-03-10,到广州军区广州总医院检查,PET/CT,，结果提示：右侧肺门及纵膈（,8R,组）多发淋巴结转移，左侧髂骨（近髋臼处）小条状高代谢灶，考虑转移可能性大。诊断：右下肺癌术后纵膈淋巴结、左侧髂骨转移（,IV,期）,全面疼痛评估,病因：右下肺低分化腺癌纵膈淋巴结转移,部位：前胸及右侧胸部,描述：持续性闷痛，夜间痛明显，有时有疼痛加重的情况。,性质：钝痛,偶有突发锐痛,强度评分：,VRS,分级,2,级，,NRS,评分,5,6,分。,爆发痛情况：有时白天及晚上有疼痛加重情况，,NRS,评分,67,分。,疼痛减轻及加重因素：服用路盖克可以有所减轻。,疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：影响睡眠及食欲，不愿与人交往。,既往用药情况,曾在门诊自服氨酚双氢可待因片（路盖克）,2#Tid,及胃舒平治疗，疼痛有所减轻，但仍时因疼痛加剧而需要加服,2#,路盖克止痛治疗。,入院（就诊）前,24,小时疼痛治疗,入院（就诊）前,24,小时：口服路盖克,2#Q6h,，疼痛缓解效果差。食欲及夜间睡眠差。,下一步止痛药物选择？,加大氨酚双氢可待因片用量,换曲马多,换多瑞吉,换美施康定,换用吗啡片,换奥施康定,根据,FDA,的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为,3g,/,天或更低剂量,。,2013,年,NCCN,成人癌痛指南建议弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多。提倡早期使用强阿片类药物。,低剂量第三阶梯药物（如,吗啡或羟考酮,）,可作为第二阶梯（可待因、曲马多）的替代药物。,2010,年成人癌痛指南（中国版）推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，,可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。,美施康定及芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定。,吗啡片简单，方便起效快,。,药物代谢快，,血药浓度有波动,，,频繁给药,，降低患者依从性,。,止痛药物选择依据,滴定过程,（需关注爆发痛和不良反应处理）,时间,NRS,疼痛评分,滴定药物及剂量,减轻不良反应用药,11:00,5,奥施康定,10mg,吗丁啉片,10mg tid,乳果糖口服液,10ml tid,12:00,2,15:00,2,16:45,6,吗啡口服液,5mg,17:45,2,20:45,3,滴定过程,（需关注爆发痛和不良反应处理）,时间,NRS,疼痛评分,滴定药物及剂量,减轻不良反应用药,23:00,3,奥施康定,10mg,04:20,7,吗啡口服液,10mg,05:20,2,08:20,3,滴定过程,（需关注爆发痛和不良反应处理）,时间,NRS,疼痛评分,滴定药物及剂量,减轻不良反应用药,11:00,4,奥施康定,20mg,12:00,1,15:00,1,18:00,1,21:00,1,滴定过程,（需关注爆发痛和不良反应处理）,时间,NRS,疼痛评分,滴定药物及剂量,减轻不良反应用药,23:00,1,奥施康定,20mg,11:00,1,奥施康定,20mg,23:00,1,奥施康定,20mg,计算滴定,24,小时阿片类药物总量，确定转为哪种缓释药物及给药剂量,时间,药物,24,小时总量,相当于口服,吗啡剂量,第一天,奥施康定,20mg,（,10+10,）,40mg,吗啡口服液,15mg,（,5+10,）,15mg,相当于口服吗啡,55mg,奥施康定基础,用量（,1.52:1,）,27mg37mg,约,（,15mg Q12h,）,第二天,24,小时后,NRS,评分,4,分，增加用量,25%50%,约增加,3.75mg7.5mgQ12h,第二天调整奥,施康定的用量,20mg Q12h,选择此缓释药物的理由,奥施康定作为口服制剂，符合,WHO,三阶梯的口服首选，覆盖了癌痛,2,、,3,阶梯用药。,奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。,首次使用奥施康定,10mg,，其中即释部分剂量相当于即释吗啡,5.77.6mg,，符合国际指南规定的,5,15mg,起始剂量要求。,奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成。,阿片受体纯激动剂，无剂量封顶，无“天花板”效应,作用于阿片受体,，受体，对各种性质疼痛均有效,药物不良反应预处理,不良反应,药物,剂量,头晕,眩晕停片,25mg tid,呕吐,吗丁啉片,10mg tid,便秘,乳果糖口服液,10ml tid,换用缓释药物后疼痛情况评估,部位：前胸部,描述：轻度疼痛,性质：闷痛,强度评分：,1,2,分,爆发痛情况：无,疼痛减轻及加重因素：无,疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：基本无影响,抗肿瘤治疗过程,2014-3-26,（第,1,周期）,培美曲塞,0.5g/m,2,，,D1,CBP AUC=5,，,D1,2014-3-28,（第,2,周期）,同步给予右侧肺门及纵膈（,8R,组）淋巴结区域放疗。处方剂量,DT=60Gy/30f,。,2014-4-21,及,2014-5-16,（第,3,、,4,周期）,培美曲塞,+,卡铂方案,2014-05-23,放疗结束。,NRS,疼痛评分,1,分。考虑放化疗后肿瘤有所控制，奥施康定给予减量,50%,至,10mg Q12h,。,后,疼痛评分保持为,12,分,。,抗肿瘤治疗过程,2014,年,6,月,6,日复查,CT,，,右侧肺门及纵膈（,8R,组）仍可见肿大淋巴结，疗效评价稳定。,2014-06-18,予培美曲塞,+,卡铂方案化疗第,4,周期。,后患者随诊至今，奥施康定的用量一直为,10mg/12h,，疼痛控制效果满意。,治疗体会,全面癌痛评估是基础，判断疼痛的病因（是否与肿瘤急症相关）和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）。,注意药物的日限制剂量（含复方制剂）：,对乙酰氨基酚,2g/d,，布洛芬,2.4g/d,塞来昔布,400mg/d,。,阿片类药物初始剂量应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定。判断患者是否阿片耐受。,使用奥施康定作为背景给药，在此基础上备用短效吗啡药物，用于滴定剂量是简单易行的方法。,注重癌痛的综合治疗，包括针对病因的放疗、化疗、靶向治疗等。,重视不良反应的预防和处理。,恶心呕吐，便秘等常见不良反应预防为主。,Thank You!,