超声引导下的神经阻滞ppt课件.ppt

超声引导下的上肢超声引导下的上肢神经阻滞神经阻滞 传统神经阻滞方法传统神经阻滞方法局部解剖的体表标志、动脉搏动针刺感觉异常神经刺激器探查定位技术存在的问题存在的问题方法的盲目性严重并发症(气胸或血管内局麻药注射)神经鞘存在纤维隔，妨碍了局麻药的扩散个体解剖学上的变异v教科书往往仅提供v 理想化解剖图像！如何解决这些问题？寻找一种全新的神经阻滞v超声引导技术v超声波 利用超声波的物理特性和人体器官组织声学特性相互作用后产利用超声波的物理特性和人体器官组织声学特性相互作用后产生的信息，并将其接收、放大和信息处理后形成图形、曲线或其他生的信息，并将其接收、放大和信息处理后形成图形、曲线或其他数据，借此对人体组织的物理特性、形态结构与功能状态进行判断数据，借此对人体组织的物理特性、形态结构与功能状态进行判断的一种的一种非创伤性检查方法非创伤性检查方法。v超声检查1978年，超声技术首次应用于区域阻滞麻醉，当时利用超声血流探测技术定位锁骨下动脉，间接完成了锁骨上臂丛神经阻滞，但对神经结构显示非常模糊。1994年，第一次真正在超声引导下完成锁骨上臂丛神经阻滞。vvla Grange P,Foster PA,Pretorius LK.Application of the Doppler ultrasound la Grange P,Foster PA,Pretorius LK.Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block.Br J Anaesth.bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block.Br J Anaesth.1978,50:965957.1978,50:965957.v发 展 历史v超 声 设备vB型超声（二维）vvM M型超声型超声vv彩色多普勒（彩色多普勒（D D型）型）vv频谱多普勒频谱多普勒vv三维成像三维成像vv经食道超声心动图（经食道超声心动图（TEETEE）v二维灰阶（B型）超声用平面图形的形式来显示被探查组织的具体情况。检查时，首先将人体界面的反射信号转变为强弱不同的光点，这些光点可通过荧光屏显现出来。这种方法直观性好，重复性强，可供前后对比、诊断。多多普普勒勒效效应应vv由于声源和接受体之间的相对运动而引起声由于声源和接受体之间的相对运动而引起声波频率发生改变的现象。波频率发生改变的现象。1.1.两者作两者作相向运动相向运动时，接收到的声波频率高时，接收到的声波频率高于声源所发出的频率。于声源所发出的频率。2.2.两者两者运动方向相反运动方向相反时，接收频率低于声源时，接收频率低于声源发出的频率。发出的频率。vv超声多普勒技术用于检测心血管内的血流方超声多普勒技术用于检测心血管内的血流方向、流速等。向、流速等。vv彩色多普勒血流成像彩色多普勒血流成像vcolor Doppler flow imagingv CDFI 是利用Doppler原理，提取Doppler频移，作自相关处理，并用彩色编码。常规把迎着换能器方向（即入射声束方向）而来的血流显示为红色，远离换能器（入射声束）而去的血流为蓝色。血流速度快，彩色显示亮而色淡；血流速度慢，彩色显示暗而色深。vvDopplerDoppler频谱曲线可检测有关血流动力学频谱曲线可检测有关血流动力学vv参数以及反映器官组织的血流灌注。参数以及反映器官组织的血流灌注。超声技术的基础知识超声技术的基础知识 两个重要的概念穿透性 与波长相关分辨力 与频率相关分辨力（频率）提高时，穿透性（波长）便降低。医学诊断超声常用频率医学诊断超声常用频率v（不同电振荡频率形成不同频率超声波）vv7 710 MHz 10 MHz 用于浅表器官成像，如甲状腺、神经、颈部及四肢血用于浅表器官成像，如甲状腺、神经、颈部及四肢血管，穿透管，穿透 4 48 cm8 cm。vv2.52.55 MHz 5 MHz 用于心脏、腹部成像。特点穿透力强，穿透深度用于心脏、腹部成像。特点穿透力强，穿透深度 151520 cm20 cm。为什么浅表器官检查为什么浅表器官检查 要用高频超声？要用高频超声？vv频率越低则波长越长，穿透力高，远场图像好，分辨穿透力高，远场图像好，分辨力有所下降，用于腹部。力有所下降，用于腹部。vv声速声速 频率频率 波长波长 vv人体组织内声速基本确定人体组织内声速基本确定 1500 1500 米米/秒秒vv频率越高波长越短，穿透力低，分辨力高，近场图象好，穿透力低，分辨力高，近场图象好，用于浅表器官。用于浅表器官。vv频率越高，超声穿透力越差而分辨率越高!临床应用的超声频率在2.5-20MHz高频超声（8MHz）可清楚地显示神经结构。适用于位置表浅的神经结构斜角肌间隙臂丛神经锁骨上区臂丛神经腋窝臂丛神经肋间神经股神经610MHz的低频超声穿透性更好适用于位置较深的神经结构锁骨下喙突区神经坐骨神经腰丛神经超声多普勒技术可以清楚地观察到血管，提高对于局部解剖的观察。人体组织超声回声强度分级，分为以下五个等级：人体组织超声回声强度分级，分为以下五个等级：强回声强回声 强回声后方常伴声影，见于结石、含气肺（胸膜强回声后方常伴声影，见于结石、含气肺（胸膜-肺界肺界面）、骨骼面）、骨骼 表面等；表面等；高回声高回声 高回声与强回声不同，不伴有声影，见于肝脾等脏器的高回声与强回声不同，不伴有声影，见于肝脾等脏器的包膜等；包膜等；等回声等回声 中等水平回声见于肝、脾实质等；中等水平回声见于肝、脾实质等；低回声低回声 典型的低回声见于皮下脂肪组织；典型的低回声见于皮下脂肪组织；无回声无回声 典型的无回声见于胆汁、尿液、胸腹水（漏出液）等纯典型的无回声见于胆汁、尿液、胸腹水（漏出液）等纯液性物质。液性物质。神经及周围结构的超声回声表现神经及周围结构的超声回声表现 v组织v超声成像v静脉v压缩性无回声（黑色）v动脉v搏动性无回声（黑色）v脂肪v低回声（黑色）v筋膜v高回声（白色）v肌肉v低回声及高回声条带（黑色及白色）v肌腱v高回声（白色）v神经v低回声（黑色）v神经内、外膜v高回声（白色）v局麻药v无回声（黑色）。一一、平平 面面 内内 技技 术术二二、平平 面面 外外 技技 术术v超 声 引 导 穿 刺 技 术v平 面 内 技 术(in-plane)v平 面 外 技 术(out-of-plane)vv理想的穿刺针为：理想的穿刺针为：很好的可视性，尤其是其针尖；很好的可视性，尤其是其针尖；在多种角度下均具有很好的可视性；在多种角度下均具有很好的可视性；适合于不同组织；适合于不同组织；不产生伪影；不产生伪影；与周围组织可以很好鉴别。与周围组织可以很好鉴别。v穿刺针的选择v 由于超声技术的应用，我们不再需要像传统方法那样严格选择穿刺位点，因此在每一次的穿刺过程中，实际穿刺点总是不同。v进针位置v 的选择1.阻滞针必须与探头在同一个平面，实时指导针头的移动。2.进针前要排出针管中的气体，以免进针后注射气体干扰超声显像。3.进针后，有时针头难以发现，先注射少量局麻药，确定针头的位置。4.注射局麻药时，由于神经纤维隔渗透较慢，故要多点注射。v引导穿刺的操作要点适当的靶神经结构的成像和探测熟练的实时示踪穿刺针前进判断局麻药在靶神经周围扩散v安全有效的超声引导的神经阻滞臂丛相关解剖基础臂丛相关解剖基础由第由第5-85-8颈神经前支和第颈神经前支和第1 1胸神经前胸神经前支大部分构成，经椎动脉后方、斜支大部分构成，经椎动脉后方、斜角肌间隙向外侧穿出，组成角肌间隙向外侧穿出，组成三条干三条干：C5C5、C6C6前支组成上干前支组成上干C7C7前支单独成为中干前支单独成为中干C8C8前支和前支和T1T1前支大部分合成下干前支大部分合成下干在锁骨后第在锁骨后第1 1肋骨中外缘分为前后肋骨中外缘分为前后两两股股腋窝水平分成腋窝水平分成三束三束：上干和中干的前股合成外侧束上干和中干的前股合成外侧束-肌肌皮和正中神经皮和正中神经下干的前股成为内侧束下干的前股成为内侧束-尺神经尺神经三条干的后股组成后束三条干的后股组成后束-桡神经桡神经肌肌 间间 沟沟 臂臂 丛丛 神神 经经 阻阻 滞滞v 串 珠状C5C6C7VAv锁骨上臂丛神经阻滞超声引导锁骨上臂丛神经阻滞扫描点仰卧位，头偏向健侧，锁骨中点上1.5cm超声频率1014MHz超声图像v锁骨上臂丛神经，臂丛神经横断面呈低回声，黑色，周围是三角形的高回声的神经鞘（白色），内侧是锁骨下动脉（圆形，搏动），神经鞘内的神经分支被高回声的筋膜分隔成独立的室（这就是为什么锁骨上臂丛神经阻滞单点注药起效慢和阻滞不全的原因），下方是高回声的胸膜顶，呈白色。v 在超声图像上找到锁骨下动脉，在动脉外上方可见臂丛神经图像，此处神经呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如蜂窝状或筛底状。超声引导锁骨上臂丛神经阻滞穿刺过程监视下，在探头的外方进针，于浅表神经束之间，注入局麻药58ml，神经束可因药液的注入而分散开继续进针并注射药液，最后进针至锁骨下动脉旁的臂丛神经下干前、后两股间注入局麻药。v超声引导下进针到浅表的神经束之间，注入局麻药58ml，神经束(上干的前、后两股)可因药液的注入而分散开 v超声引导下进针到浅表的神经束之间，注入局麻药58ml，神经束(上干的前、后两股)可因药液的注入而分散开。v稍倾斜穿刺针，即可进针到下干的前、后两股之间，注入局麻药58ml，使臂丛神经被局麻药完全浸润。v神经束被药液浸润超声引导神经阻滞的优点超声引导神经阻滞的优点超声扫描可精确定位神经可提高操作成功率和麻醉质量可缩短药物起效时间和降低局麻药用量操作时病人更舒适、适应范围更广克服解剖变异带来的穿刺困难适用于小儿，意识不清，已经部分神经阻滞或全身麻醉病人超声引导的神经阻滞并发症更少目前无严重并发症报道可以成像神经和血管、胸膜和其他组织，避免神经损伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸等严重并发症。注意操作时可出现异感，应注意避开神经。!但是超声引导下神经阻滞的注意事项进针时必须观察到穿刺针探头轻微的移动或成角可使成像显著改变选择适合的超声频率，获得最清晰的图像对彩色血流指示、图像放大、聚焦及图像保存技术非常熟悉。超声技术在麻醉中的应用超声技术在麻醉中的应用食道超声超声引导中心静脉穿刺动脉穿刺置管血流测定其他v谢 谢！