老年人代谢与内分泌系统疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年人代谢与内分泌系统疾病,第,十一,章,老年人代谢与内分泌系统疾病,包头市第四医院 王凌,第一节 老年内分泌系统的生理性改变,一、性腺功能改变,女性：,男性,:,二、肾上腺功能改变,三、骨骼和矿物质代谢改变,四、甲状腺功能,五、生长激素,六、,2,型糖尿病,第二节 老年人糖尿病,一、概 述,糖尿病：,是由于胰岛素分泌或,/,和作用缺陷所引起的一组以慢,性血糖增高为特征的代谢性疾病。,老年人糖尿病：,是指,60,岁以前发病而延续到,60,岁以后或,60,岁,以后发病的糖尿病。,随着年龄增加，糖尿病患病率逐渐增加。,96,年全国调查：,60,岁以上人群糖尿病患病率,11.3,。,且有同,等数量的糖耐量降低患者存在。,第二节 老年人糖尿病,二、病 因 及 发 病 机 制,一般认为发生是多因素相互作用的结果，这些因素最终导,致了胰岛素分泌减少或,/,和胰岛素作用缺陷而发病。出现糖、,脂肪、蛋白质三大代谢失常以及水和电解质代谢失常。,1.,遗传因素：,遗传易感性。,2.,肥胖（中心性肥胖）：,引起胰岛素抵抗。胰岛素敏感性降,低。,3.,胰岛素抵抗：,表现为外周组织（肌肉、脂肪、肝脏）对胰岛,素不敏感和反应性降低，糖的利用减少。,第二节 老年人糖尿病,-,受体前水平（胰岛素原比例增加，胰高血糖素升高）,-,受体水平（受体减少）,-,受体后水平,4.,胰岛素分泌减少：,随着年龄增加，胰岛素的,A,细胞增多、,B,细胞减少，,B,细胞老化及功能降低。,老年糖尿病多属,2,型糖尿病，该型糖尿病胰岛素分泌,减少与胰淀素合成与分泌增多有关。,第二节 老年人糖尿病,三、病 理 及 病 理 生 理,1.,老年人机体组织结构发生变化，参与代谢的组织含量减,少。肌肉减少，脂肪增多。,2.,基础代谢率逐渐下降，糖利用下降。,3.,对脂肪的代谢能力降低，常出现高血脂、游离脂肪酸水平,升高，损害外周组织对糖的利用，增加肝糖产生。,4.,老年人肝脏对胰岛素的反应性降低，导致肝糖输出增加。,5.A,细胞增加，,B,细胞减少，,B,细胞功能降低，,B,细胞分泌功能,失代偿。,6.,胰岛纤维化较多见。,7.,老年人交感预警系统功能减弱，对低血糖反应减弱。,8.,老年人对外源胰岛素和药物的药动学改变。,第二节 老年人糖尿病,四、临 床 表 现,（一）老年糖尿病具有不典型的临床表现,*患病率高，多属,2,型糖尿病。,*起病隐匿而症状不典型：,-,多数病人无“三多一少,”,症状。,-,半数以上发病初期只有餐后血糖高，空腹血糖多为,正常，常被延误病情。,第二节 老年人糖尿病,（二）老年糖尿病并发症多，常因并发症就诊,老年糖尿病患者常因症状轻微或缺乏，因此被,忽略，出现并发症才就诊，因此，不少老年糖尿病人,的首发症状为并发症。,第二节 老年人糖尿病,（三）老年糖尿病常见并发症,*,感染,*,糖尿病脑血管病变,*,糖尿病性心脏病,*,糖尿病下肢动脉硬化闭塞症,*,高血压,*,糖尿病性肾病,*,高渗性非酮症糖尿病昏迷,*,糖尿病性视网膜病变,*,糖尿病性乳酸酸中毒,*,糖尿病足,*,糖尿病性神经病变,第二节 老年人糖尿病,1.,感染,（,1,）呼吸系统感染：,-,肺炎常见，且易发展成中毒性休克；,-,肺结核发病率较高；,-,患者易发生大片干酪样坏死并迅速形成空洞，,并可诱发酮症酸中毒；,-,常因糖尿病控制不良而发生活动性肺结核。,第二节 老年人糖尿病,（,2,）泌尿系统感染：老年女性多见,。,-,膀胱炎和肾盂肾炎最常见。,革兰阴性菌最常见。,-,严重者可发生急性肾乳头坏死（以发热、血尿及,尿中有坏死的肾乳头碎片、肾绞痛及迅速发展的氮,质血症为特点）。,-,当并发,神经性膀胱麻痹，出现尿潴留,时，更易发生,尿路感染。,第二节 老年人糖尿病,（,3,）皮肤及软组织感染：,-,以疖、痈、毛囊炎、汗腺炎、头部人投资皮炎等细,菌感染多见。（金葡菌为主）。,-,蜂窝组织炎和下肢溃疡常见，下肢感染性溃疡常为,革兰阳性菌和革兰阴性菌混合感染。,-,患者易发生化脓性感染，可出现干性或湿性坏疽，,细菌极易播散，导致败血症，病死率很高。,-,皮肤真菌感染。,第二节 老年人糖尿病,（,4,）败血症：,-,病原体由局部感染灶侵入血循环导致严重的全身化,脓性感染。病原菌多为革兰阴性菌。,-,以突然高热、寒战、全身情况不良开始，机体迅速,出现严重功能紊乱。,-,常伴有休克，易诱发酮症酸中毒、高渗性昏迷等严,重并发症，死亡率较高。,-,疑诊时应于抗生素治疗前送血培养,3-4,次，每次间,隔,1,小时。必要时加厌氧菌和真菌培养。,第二节 老年人糖尿病,（,5,）其他感染：,-,急性牙周炎,-,恶性外耳道炎,-,坏死性蜂窝织炎,第二节 老年人糖尿病,（,6,）糖尿病合并感染的治疗,-,应用强有力的抗生素，足量、足疗程、联合及静脉,用药；,-,并发结核病者，积极抗结核治疗；,-,局部感染灶可清创引流或局部扩创；,-,合并二重感染时，要同时进行抗真菌治疗。,第二节 老年人糖尿病,2.,糖尿病性心脏病,由糖尿病本身引起的心脏病。,表现形式：,-,冠心病（心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭和猝,死）,-,糖尿病性心肌病：,-,糖尿病心脏微血管病变：,-,糖尿病自主神经病变：,第二节 老年人糖尿病,（,1,）、糖尿病并发冠心病,并发率高：,为非糖尿病患者的,24,倍。,原因：,多种原因作用的结果。,-,主要与高血糖、胰岛素抵抗有关。,-,糖耐量减低、老年、肥胖、高血压、高脂血症、,吸烟为其独立危险因素。,表现：,心绞痛、心肌梗死、心衰、猝死。,第二节 老年人糖尿病,冠脉病变特点：,-,常为多支病变，病变较弥漫，同一血管常多,处受累。,-,左主干较常受累。,-,约,3/4,病例为高度狭窄，完全闭塞较常见，且,与糖尿病病程呈正相关。,-,侧枝循环的建立较差。,第二节 老年人糖尿病,临床特点：,-,无症状性心肌缺血较常见,。（糖尿病患者应常规检查,心电图，必要时行心电图负荷试验）,-,无痛性心肌梗死较多见。（应警惕,）,-,患心肌梗死后，糖尿病患者易发生并发症，尤其是心,力衰竭,第二节 老年人糖尿病,治疗：须从多种危险因素进行积极干预。,-,严格控制血糖,-,强化控制血压：,-,降脂治疗应达标,-,抗血小板治疗：,-,冠状动脉血运重建术：,PCI,或,CABG,。,第二节 老年人糖尿病,（,2,）糖尿病心肌病,与心肌壁内微血管病变、血液流变学异常、凝血功能障,碍、糖酵解障碍等有关。,分三个临床阶段：,-,第一阶段：潜在性心肌病，心脏应激时出现心功能不全表现。,-,第二阶段：早期心肌病，主要是舒张功能减退。,-,第三阶段：晚期心肌病，典型扩张型心肌病表现。,治疗,：,ACEI,、,ARB,、利尿剂、和,受体阻滞剂，辅以辅酶,Q,10,和多种维生素，心衰时，慎重加用洋地黄治疗。,严重者可心脏移植。,第二节 老年人糖尿病,（,3,）糖尿病心脏自主神经病变,老年人糖尿病常见并发症之一。,表现：,-,早期：静息状态下的持续性,窦性心动过速,，不易被,受体阻滞剂纠正。（迷走神经受损）,-,后期：心率波动很小，出现,高度心率,；,丧失正常人心,率的昼夜节律变化。,当累及交感神经时可发生直立性,低血压。,治疗,：可给予醛糖还原酶抑制剂，补充,B,族维生素、维生,素,C,、,E,和烟酸等，食物中补充肌醇。,第二节 老年人糖尿病,3.,高血压,糖尿病中高血压的患病率为,10-80,，约为非糖尿病患者的,2,倍,糖尿病合并高血压的原因：除具有与高血压相同的,发病因素（如年龄、肥胖、缺少活动）有关外，与,高血糖症和胰岛素抵抗,密切相关。,第二节 老年人糖尿病,特点：,-,常表现为孤立的收缩期高血压,-,常无夜间血压下降的规律,-,易发生体位性低血压,-,可表现为顽固性高血压,第二节 老年人糖尿病,临床表现：,-,早期多无症状；,-,有时可有头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠等；,-,逐渐出现心、脑、肾等靶器官受损表现。,-,两个,特点：,肾素活性正常或低肾素活性型高血压；,卧位高血压伴直立位低血压。,治疗：,-,降压目标：,130/80mmHg,DN,应降至,125/75mmHg,。,-,首选,ACEI/ARB,-,联合用药,第二节 老年人糖尿病,4.,高渗性非酮症糖尿病昏迷,特征：,-,多见于老年人。,-,严重的高血糖：,33.3-66.6mmol/L.,-,高钠血症：,145mmol/L,以上。,-,血浆渗透压升高：,350mosm/L.,-,严重失水：可超过体重的,12,。,-,无酮症酸中毒：,-,伴有,进行性意识障碍：病死率极高,，可达,40-70,。,第二节 老年人糖尿病,诱因：,-,应激：急性感染、手术、烧伤、急性心梗、脑血管意,外等。,-,使用引起血糖升高药物：如糖皮质激素、甲状腺激,素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等。,-,糖摄入过多：如大量输入葡萄糖、静脉高营养和高糖,饮食。,-,水摄入量不足或失水：如饥饿、限制饮食、呕吐或腹,泻。,-,老年人渴感中枢不敏感，主动饮水少。,第二节 老年人糖尿病,临床表现,-,起病缓慢，数天至数周。,-,常有烦渴、多饮、多尿、无力、厌食、恶性呕吐及腹,痛。,-,失水程度逐渐加重，血压下降以致休克。,-,出现神经系统症状,;,嗜睡、烦躁、躁动不安、神志模糊、,定向力障碍，最后进入昏迷。,-,易并发脑血管意外、心肌梗死、心律失常、肾功能衰竭,-,有时体温高达,40,。,第二节 老年人糖尿病,治疗：,-,关键是迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态；,-,小剂量胰岛素静脉治疗：,5-6U/h,；或,0.1U/kg.h;,-,补钾：根据肾功能、尿量、血钾和心电图等适时补钾；,-,酸中毒严重时可给予补碱；,-,去除诱因：如感染、药物等；,-,防治并发症：如脑水肿，维持心、脑、肝、肾等重要脏,器功能；,第二节 老年人糖尿病,5.,糖尿病性乳酸酸中毒,老年糖尿病易并发乳酸酸中毒。,诱发因素：,-,并发严重的心、肝、肺、肾病变及动脉硬化；,-,胰岛素分泌不足；,-,服用双胍类药物；,-,并发,DKA,、高渗性非酮症昏迷等；,第二节 老年人糖尿病,临床表现：,-,疲乏无力、恶心、呕吐、脱水、呼吸深快（,kussmal,呼,吸），呼气无酮味，,伴嗜睡、木僵、意识模糊甚至昏,迷。,-,病情发展，出现血压下降，休克及多器官功能衰竭。,-,乳酸酸中毒可与,DKA,或高渗性昏迷并存。,-,血,PH,7.30,，血乳酸,5mmol/L,，阴离子间隙扩大，,常大于,18mmol/L,。,第二节 老年人糖尿病,治疗：,-,尽快消除诱因，加强抗感染治疗，积极补液，扩充血,容量，抗休克，患者均需,吸氧,。,-,给予小剂量胰岛素治疗。,-,如动脉血,PH7.1,，可试验性补碱，使,PH,升至,7.2,以,上，如效果不明显，应停止补碱。,-,可采用腹膜透析或血液透析，清除体内乳酸和药物，,尤其适用于肾功能衰竭或双胍类所致者。,第二节 老年人糖尿病,6.,糖尿病性神经病变,-DM,病程,10,年者，,90,可有神经病变，老年患者往往比,较严重。,-,周围神经病变多见，,多为对称性，下肢较重。先肢端感,觉异常，随后有肢痛，后期可有运动神经受累。,-,单一外周神经损害不常发生，主要累及脑神经，以动眼神,经麻痹较常见，其次为外展神经麻痹，有自发缓解倾向。,-,自主神经病变,较常见，可较早出现，影响胃肠、心血管、,泌尿系统和性器官功能。可出现体温调节和泌汗异常。,第二节 老年人糖尿病,治疗：,-,首要是病因治疗：,及时有效的,控制血糖,、血压以及纠,正脂代谢异常。,-,其次是对症治疗,：营养神经、补充肌醇、血管活性药,物、治疗疼痛、植物神经病变的治疗。,第二节 老年人糖尿病,7.,糖尿病脑血管病变,老年糖尿病并发脑血管病者占,20.4%-24.6%,；临床类型,以脑血栓为多见，约占,78.2%,；,临床表现包括：,脑动脉硬化和急性脑血管病两大类；,-,脑动脉硬化,：表现为广泛的脑损坏症状。,-,急性脑血管病,：,-,颈内动脉系统动脉硬化性脑梗死；,-,椎,-,基底动脉系统动脉硬化性脑梗死；,-,腔隙性脑梗死；,-,老年糖尿病患者脑梗死多、,脑出血少,、中小梗死,多、,多发病灶多、,椎,-,基底动脉梗死多。,第二节 老年人糖尿病,8.,糖尿病下肢动脉硬化闭塞症,本症是糖尿病常见的大血管并发症，老年糖尿,病较易发生；,病理改变：动脉粥样硬化。,-,管壁增厚、官腔狭窄和血栓形成。,-,最终导致动脉闭塞，局部症状缺血。,第二节 老年人糖尿病,临床表现,早期感小腿足部发凉乏力麻木，行走不能持,久，休息数分钟后消失间歇性跛行患肢静,息痛不安腿综合征白、夜均疼痛和感觉异,常下肢溃疡和坏疽。,诊断：,下肢血管彩超检查，动脉造影。,第二节 老年人糖尿病,9.,糖尿病性肾病（,DN),DN,：一般指糖尿病性肾小球硬化症；它具有不同,于其他肾脏病变的特殊病理改变，是一种以,糖尿病慢性微血管病变损害为主的肾小球病,变。,约,40,糖尿病患者最终进展为,DN,。,微量白蛋白尿是,DN,的早期诊断指标。,第二节 老年人糖尿病,DN,临床表现有,：蛋白尿、水肿、高血压、肾功能,进行性减退和,GFR,改变；,临床分五期,：,-,期（肾小球高滤过期,):,DN,前期；肾脏体积增大，,GFR,升高，肾小球内压增加。,-,期（无临床表现的肾损害期）：,DN,隐性期；肾小,球毛细血管基底膜增厚，,UAER,正常或间歇性增高。,-,期（早期糖尿病肾病期）：,DN,初期；出现持续性微,量白蛋白尿；,GFR,大致正常，血压开始逐渐升高。,第二节 老年人糖尿病,-,期（临床糖尿病肾病期）：,DN,临床期；,临床特征：尿蛋白定性阳性，尿蛋白进行性升,高；,UAER,200g/min.,尿蛋白,3.5g/24h.,GFR,进行性降低；高血压；水肿，病理,改变；,-,期,(,肾衰竭期）：,DN,终末期；开始为,氮质血症,，并,发展为,尿毒症,，血,BUN,、,Cr,进行性增高，,GFR,进一步,降低，症状逐渐加重。,第二节 老年人糖尿病,治疗：,-,严格控制高血糖；,-,控制高血压：,120/80mmHg.ACEI,、,ARB,的应用。,-,低蛋白饮食：,-,血液透析或腹膜透析。,-,肾移植。,第二节 老年人糖尿病,10.,糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变在糖尿病血管并发症中占首位；其发病率与糖尿病的病程长短和病情控制好坏关系密切；,糖尿病病程越长、病情控制越差，视网膜病变发生率越高，病情越严重。,第二节 老年人糖尿病,11.,糖尿病足,糖尿病足的病变基础是神经和血管病变；感,染则加重其病变。,糖尿病足的病变为萎缩性病变，基础病变为,溃疡和坏疽，当感染严重时可出现发热等全,身症状。,足部的浅表感染可表现为趾间真菌感染。,第二节 老年人糖尿病,治疗：,以预防为主，防止外伤、感染，积极治疗末梢神经病变等。,第二节 老年人糖尿病,五、实验室检查及特殊检查,1.,尿糖测定：,2.,血糖测定：空腹及餐后,2,小时血糖测定；,3.,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）：,4.,糖化血红蛋白（,HbA1c,）：,5.,尿酮体：,6.,血乳酸：,7.,血脂：,8.,血浆胰岛素测定及胰岛素释放试验：,9.C,肽测定及,C,肽释放试验：,第二节 老年人糖尿病,六、诊断及鉴别诊断,一、判断有无糖尿病,二、对糖尿病进行分型,三、判断是否存在糖尿病并发症,第二节 老年人糖尿病,1.,诊断标准,1999,年,WHO,糖尿病诊断标准,-,糖尿病症状加任意血糖,11.1mmol/L,或,-,FPG7.0mmol/L,，或,OGTT,中,2hPG11.1mmol/L,。,-,空腹是指,至少,8,小时,没有能量的摄入,第二节 老年人糖尿病,2.,鉴别诊断,-1.,老年糖尿病大多数为,2,型糖尿病，,OGTT,、胰岛素释放,试验和,C,肽释放试验即可确诊。,-2.,特殊类型糖尿病：如醛固酮瘤、胰腺炎等。,-3.,药物对糖耐量的影响：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、,口服避孕药等。,-4.,尿糖阳性的非糖尿病：,-,肾糖域低下：,-,餐后糖尿：,-,应激性糖尿,第二节 老年人糖尿病,七、治 疗,老年糖尿病治疗目的：,-,提高患者的生活质量，使其像正常人一样生活。,-,阻止或延缓并发症的发生与发展，减少或减轻,并发症。,第二节 老年人糖尿病,老年人血糖控制目标,-,空腹血糖：,7.0mmol/L,。,-,餐后,2h,血糖：,10.0mmol/L,。,-HbA1c:,7.0,。,第二节 老年人糖尿病,综合治疗的,5,个要点,-,糖尿病健康教育,-,运动疗法,-,饮食疗法,-,药物治疗（口服降糖药、胰岛素）,-,血糖监测,第二节 老年人糖尿病,（一）糖尿病健康教育,-,摆脱不良情绪，树立信心。,-,正确对待“终身病”的现实。,-,提高对糖尿病有关知识和技能的掌握。,-,促进患者主动参与糖尿病的控制，提高疗效。,第二节 老年人糖尿病,（二）饮食疗法,-,计算每日所需总热量,-,碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配比例,-,热量与食物的换算,-,合理分配,第二节 老年人糖尿病,（三）运动疗法,老年人运动疗法一定要适度、有效安全。,第二节 老年人糖尿病,（,四）口服降糖药,1.,胰岛素促泌剂,：,磺脲类：格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。,非磺脲类：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）,2.,双胍类,：二甲双胍。,3.,葡萄糖苷酶抑制剂：,阿卡波糖。,4.,胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）：,罗格列酮、吡格列酮。,第二节 老年人糖尿病,（五）胰岛素治疗,-,适应症：,1.,病程长，胰岛,B,细胞功能减退。,2.,口服降糖药达足量但仍不能良好控制血糖时。,3.,对于低营养、低体重的老年患者，可小剂量使用胰岛素,4.,当已有多种并发症特别是明确的糖尿病性肾病、糖尿病,性视网膜病变、糖尿病足等。,5.,进行较大手术时。,6.,在感染时。,第二节 老年人糖尿病,胰岛素制剂类型及特点,胰岛素：,-,超短效胰岛素类似物；,-,短效胰岛素；,-,中效胰岛素；,-,长效胰岛素；（甘精胰岛素）,-,预混胰岛素：,30R,、,50R;,第二节 老年人糖尿病,胰岛素使用原则,-,饮食治疗及运动疗法为基础,-,从小剂量开始,-,剂量个体化,-,监测血糖，防止低血糖发生,胰岛素治疗：,补充治疗和替代治疗。,谢 谢 ！,