第14章第3节-急性肾小球肾炎ppt课件.ppt

广义：即广义：即急性肾炎综合征急性肾炎综合征 （Acute nephritis syndrome)一组一组病因不同病因不同疾病疾病病理特征：主要病理特征：主要两侧两侧肾脏肾脏弥漫性弥漫性肾小球非肾小球非化脓性炎症化脓性炎症临床表现：急性起病，表现血尿、高血压、临床表现：急性起病，表现血尿、高血压、浮肿等浮肿等狭义：指狭义：指急性链感后肾炎急性链感后肾炎具具有急性肾炎综合征表现得主要有急性肾炎综合征表现得主要疾病疾病感染性疾病感染性疾病链感后链感后：占绝大多数：占绝大多数非链感后：细菌、病毒、支原体。原虫等非链感后：细菌、病毒、支原体。原虫等非感染性：非感染性：原发性肾小球疾病：原发性肾小球疾病：IgA肾病、新月体肾炎肾病、新月体肾炎系统性疾病：系统性疾病：SLE、HSPAGNAGN和和NSNS的患病率的患病率急性链感后肾小球肾炎急性链感后肾小球肾炎流行病学流行病学发病率：占泌尿系统疾病发病率：占泌尿系统疾病首位首位，近年发病，近年发病率有下降趋势率有下降趋势国外：国外：1971年年0.6/1000小儿小儿 1984年年0.2/1000小儿小儿国内：国内：1982年年55%1992年年37%年龄：年龄：5-14岁多见，岁多见，2岁以下少见岁以下少见性别：男多于女，性别：男多于女，2:1发病季节发病季节 北方：冬春季（呼吸道感染）北方：冬春季（呼吸道感染）南方：夏秋季（皮肤感染）南方：夏秋季（皮肤感染）A组组B型溶血性链球菌型溶血性链球菌 致肾炎菌株致病，但致肾炎的共同抗原不致肾炎菌株致病，但致肾炎的共同抗原不同，同，M蛋白、内链素、肾炎菌株协同蛋白、蛋白、内链素、肾炎菌株协同蛋白、神经氨酸酶神经氨酸酶溶血链球菌感染后，急性肾炎的发病率溶血链球菌感染后，急性肾炎的发病率020%呼吸道感染：占呼吸道感染：占51%，以，以12型为主型为主皮肤感染：占皮肤感染：占25.8%，以，以49型为主型为主免疫复合物型肾炎（免疫复合物型肾炎（III型变态反应）型变态反应）肾炎起病前链球菌前驱感染肾炎起病前链球菌前驱感染无链球菌直接侵犯肾脏的证据无链球菌直接侵犯肾脏的证据感染后至肾炎发病有一间歇期感染后至肾炎发病有一间歇期病理学检查、血清免疫学检查证实病理学检查、血清免疫学检查证实循环免疫复合物、原位免疫复合物循环免疫复合物、原位免疫复合物旁路途径补体激活旁路途径补体激活在肾炎发病中起着重要在肾炎发病中起着重要作用作用自身免疫自身免疫外观：大，表面光滑外观：大，表面光滑光镜：肾小球光镜：肾小球毛细血管内增生性肾炎毛细血管内增生性肾炎，严，严重可有新月体，肾小管病变轻重可有新月体，肾小管病变轻免疫荧光：免疫荧光：IgG3、C3沿基膜呈沿基膜呈颗粒样颗粒样沉积沉积电镜：基膜电镜：基膜上皮侧上皮侧有有驼峰样驼峰样致密物沉积致密物沉积病理病理毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎（左）正常，（右）内皮（左）正常，（右）内皮（E）和系膜（）和系膜（M）细胞增生，）细胞增生，上皮下驼峰状电子致密物（上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积）沉积病理病理PASM-HEPASM-HEPASM-HEPASM-HE染色染色染色染色 400 400 400 400 正常正常正常正常PASMPASMPASMPASM染色染色染色染色 100 ECPGN100 ECPGN100 ECPGN100 ECPGN病理生理病理生理形成形成形成形成CICCIC或或或或ICIC肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应毛细血管内增生毛细血管内增生毛细血管内增生毛细血管内增生GBMGBM完整性受损完整性受损完整性受损完整性受损GRFGRF水、钠潴留水、钠潴留尿少尿少尿少尿少水肿水肿水肿水肿循环充血循环充血血尿血尿血尿血尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌A A族致肾炎菌株（族致肾炎菌株（族致肾炎菌株（族致肾炎菌株（AgAg）氮质血症氮质血症高血压高血压高血压高血压肾脏受累程度轻重不一，从无症状性血尿肾脏受累程度轻重不一，从无症状性血尿到急性肾衰，分以下内容介绍：到急性肾衰，分以下内容介绍：典型病例典型病例严重病例严重病例非典型病例非典型病例典型病例典型病例-1归纳成归纳成12个字：个字：前驱感染、急性起病、三大症状前驱感染、急性起病、三大症状前驱感染：前驱感染：90%有前驱感染有前驱感染n 呼吸道：呼吸道：6-12天，平均天，平均10天天n皮肤：皮肤：14-28天，平均天，平均20天天典型病例典型病例-2血尿（血尿（hematuria）几乎所有病人均有，几乎所有病人均有，50-70%肉眼血尿肉眼血尿血尿颜色不同和尿的酸碱度有关血尿颜色不同和尿的酸碱度有关肉眼血尿后肉眼血尿后1-2周转为镜下血尿周转为镜下血尿镜下血尿持续数月镜下血尿持续数月感染或劳累后加重感染或劳累后加重 肉眼血尿肉眼血尿肉眼血尿肉眼血尿（gross hematuriagross hematuriagross hematuriagross hematuria）镜下血尿镜下血尿镜下血尿镜下血尿（microscopic hematuriamicroscopic hematuriamicroscopic hematuriamicroscopic hematuria）临床表现临床表现一般病例一般病例血尿血尿典型病例典型病例-3少尿浮肿（少尿浮肿（edema）：）：70%以上以上先累及眼睑颜面，渐波及四肢躯干甚至出先累及眼睑颜面，渐波及四肢躯干甚至出现浆膜腔积液现浆膜腔积液浮肿呈非凹陷性（紧张性）浮肿呈非凹陷性（紧张性）少尿：尿量少尿：尿量250ml/m2无尿：尿量无尿：尿量50-100ml/m2发病发病2周周左右尿量增加、水肿消退（早在左右尿量增加、水肿消退（早在1周）周）典型病例典型病例-4高血压（高血压（hypertension）：）：30-80%学龄前期学龄前期120/80mmHg学龄期学龄期130/90mmHg一般为轻中度增高一般为轻中度增高1-2周随利尿消肿降至正常周随利尿消肿降至正常严重病例严重病例-1u严重循环充血（严重循环充血（1-2周内）周内）类似心衰样表现，但无心肌泵功能衰竭类似心衰样表现，但无心肌泵功能衰竭水钠潴留、血容量扩张、肺水肿水钠潴留、血容量扩张、肺水肿临床表现：气急，不能平卧、胸闷、咳嗽、临床表现：气急，不能平卧、胸闷、咳嗽、肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律、左右心肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律、左右心衰症状衰症状严重病例严重病例-2高血压脑病高血压脑病发生于发生于血压急剧上升血压急剧上升时，常在时，常在150-160/100-110mmHg以上以上剧烈头痛、剧烈头痛、视力障碍视力障碍（视物模糊、一过性（视物模糊、一过性失明）、失明）、惊厥惊厥、昏迷昏迷等等机理：脑血管痉挛、脑血管扩张机理：脑血管痉挛、脑血管扩张严重病例严重病例-3急性肾衰急性肾衰缺乏有效预防措施缺乏有效预防措施，已成为急性肾炎死亡，已成为急性肾炎死亡主要原因主要原因临床表现：少尿或无尿、高血钾、代酸、临床表现：少尿或无尿、高血钾、代酸、氮质血症氮质血症一般持续一般持续3-5天，不超过天，不超过10天天严重病例严重病例-4严重病例发生于病初严重病例发生于病初，严重循环充血和高，严重循环充血和高血压脑病发生于明显少尿和浮肿的基础上，血压脑病发生于明显少尿和浮肿的基础上，应及时发现、处理，若处理不当可致死亡。应及时发现、处理，若处理不当可致死亡。无症状性：表现尿异常无症状性：表现尿异常肾外症状性：尿液无明显改变，但水肿高血肾外症状性：尿液无明显改变，但水肿高血压明显压明显肾病性：有三高一低表现肾病性：有三高一低表现易误诊，诊断有赖于对前驱感染的询问，病易误诊，诊断有赖于对前驱感染的询问，病情转归、实验室检查情转归、实验室检查辅助检查辅助检查-1尿：红细胞（严重变形）、白细胞、管型、尿：红细胞（严重变形）、白细胞、管型、蛋白尿（蛋白尿（+），浓缩功能好），浓缩功能好血常规：血红蛋白、红细胞下降（稀释性）血常规：血红蛋白、红细胞下降（稀释性），白细胞可升高，白细胞可升高血生化：血浆蛋白可下降（一般轻度下降，血生化：血浆蛋白可下降（一般轻度下降，稀释关系），稀释关系），Cr、BUN正常或增高正常或增高血沉：增快（血沉：增快（2-3月内恢复正常）月内恢复正常）辅助检查辅助检查-2免疫血清免疫血清链球菌感染依据链球菌感染依据：ASO（2-3周出现，半年周出现，半年内恢复，皮肤感染阳性率低）等内恢复，皮肤感染阳性率低）等补体补体：CH50、C3下降（与轻重无关），下降（与轻重无关），8周恢复正常（特点，否则可能不是链感后周恢复正常（特点，否则可能不是链感后肾炎）肾炎）X线：心脏扩大、肺水肿（利尿后很快正常）线：心脏扩大、肺水肿（利尿后很快正常）B超：心超心室腔扩大，瓣膜关闭不全，肾超：心超心室腔扩大，瓣膜关闭不全，肾B超：体积变大超：体积变大典型病例：诊断不难，根据典型病例：诊断不难，根据12个字，结合个字，结合C3下降、下降、ASO升高，即可诊断。升高，即可诊断。非典型病例：非典型病例：C3下降、下降、ASO升高。升高。肾活检一般不需要（除非不典型、转归不好、肾活检一般不需要（除非不典型、转归不好、病后病后3个月仍有高血压、持续低补体或肾功个月仍有高血压、持续低补体或肾功能损害）能损害）临床表现临床表现急性肾炎的诊断要点急性肾炎的诊断要点起病起病1 13w3w有链球菌的前驱期感染有链球菌的前驱期感染临床出现水肿、少尿、血尿、高血压临床出现水肿、少尿、血尿、高血压 尿检有蛋白、尿检有蛋白、RBCRBC、管型、管型血清血清C3C3，伴或不伴，伴或不伴ASOASO要抓住链感后肾炎的要抓住链感后肾炎的“三个典型三个典型”典型症状典型症状典型转归典型转归典型免疫血清学检查（典型免疫血清学检查（2个月即恢复）个月即恢复）需鉴别疾病需鉴别疾病具有急性肾炎综合征表现得原发或继发肾具有急性肾炎综合征表现得原发或继发肾小球肾炎（膜增生性肾炎、急进性肾炎、小球肾炎（膜增生性肾炎、急进性肾炎、IgA肾病及其他病原体感染）肾病及其他病原体感染）非典型病例：与神经系统、心血管系统疾非典型病例：与神经系统、心血管系统疾病的鉴别病的鉴别诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断自限性自限性转归典型：急性症状转归典型：急性症状2周内消失，蛋白尿周内消失，蛋白尿3-4周消失，镜下血尿持续数周或数月周消失，镜下血尿持续数周或数月预后良好：包括近期远期预后，预后良好：包括近期远期预后，95%痊愈痊愈治疗治疗-1原则原则无直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治无直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗疗通过对症治疗纠正其病理生理过程通过对症治疗纠正其病理生理过程加强护理，防治急性并发症，保护肾功能以加强护理，防治急性并发症，保护肾功能以利其自然恢复。利其自然恢复。治疗治疗-2一般治疗：一般治疗：休息、饮食控制、消除感染病灶休息、饮食控制、消除感染病灶对症治疗：对症治疗：利尿：噻嗪类（双克），袢利尿剂（速尿、利尿：噻嗪类（双克），袢利尿剂（速尿、利尿酸）（选排钾利尿剂，一般保钾和渗利尿酸）（选排钾利尿剂，一般保钾和渗透性利尿剂不用）透性利尿剂不用）降血压：硝苯吡啶、利血平降血压：硝苯吡啶、利血平(一般血压降至一般血压降至正常正常24-48小时后即可停药）小时后即可停药）治疗治疗-3严重病例处理严重病例处理高血压脑病：降压（首选硝普钠）、止痉高血压脑病：降压（首选硝普钠）、止痉（水合氯醛、安定、鲁米那）、降颅压（水合氯醛、安定、鲁米那）、降颅压（速尿，甘露醇慎用）（速尿，甘露醇慎用）严重循环充血：利尿、扩血管，必要是透析，严重循环充血：利尿、扩血管，必要是透析，适当使用强心药适当使用强心药急性肾衰：维持水电平衡，等待肾功能恢复急性肾衰：维持水电平衡，等待肾功能恢复根本预防根本预防-预防链球菌感染预防链球菌感染加强锻炼，注意卫生加强锻炼，注意卫生减少呼吸道感染皮肤感染减少呼吸道感染皮肤感染一旦感染要及时彻底治疗一旦感染要及时彻底治疗感染后感染后2-3周查尿常规及时发现异常周查尿常规及时发现异常急性肾小球肾炎定义？急性肾小球肾炎定义？急性链感后肾炎的病生？急性链感后肾炎的病生？急性链感后肾炎的三大危重症发病机理临急性链感后肾炎的三大危重症发病机理临床表现及治疗？床表现及治疗？