炎症性肠病的诊治.ppt

炎症性肠病的诊治炎症性肠病的诊治北京大学第一医院北京大学第一医院刘新光刘新光 炎症性肠病炎症性肠病 （inflammatory bowel diseaseinflammatory bowel disease，IBDIBD）l非特异性肠道炎性疾病l慢性过程l反复发作l病因未明l包括：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）克罗恩病（Crohn，s disease，CD）溃疡性结肠炎与克罗恩病溃疡性结肠炎与克罗恩病l不同之处 病理学改变 临床表现l相似之处 病因（免疫功能异常、遗传因素）临床过程（慢性、复发性）肠外表现 药物治疗IBDIBD发病状况发病状况l西方国家常见l我国相对少见，但患病有增加趋势 1978年（杭州会议）：UC 337例，CD 212例 1986年（成都会议）：UC 518例，CD 112例 1993年（太原会议）：UC 3065例，CD 103例 2000年（成都会议）：UC 7173例，CD 625例l性别：男女之比为1.9：1l以中青年居多我国克罗恩病近我国克罗恩病近5050年发病情况年发病情况 医院 起止年份 跨越年限 例数北京协和医院 1949-1979 30 60 北京大学第一医院 1978-1998 20 79北京大学人民医院 1950-1981 31 55天津医科大学附院 1956-1985 29 75 上海瑞金医院等 1958-1978 20 27 北京友谊医院 1960-1985 25 87湖北医大二院 1978-1990 22 18武汉同济医院 1986-1996 10 30四川华西一院等 1989-1998 9 55苏州市三院 1996-2001 5 30IBDIBD病因与发病机制病因与发病机制免疫因素免疫因素遗传因素遗传因素 遗传因素遗传因素精神因素精神因素IBDIBD环境因素对环境因素对IBDIBD发病的影响发病的影响近50年IBD发病率持续增高，但非诊断方法改善所致特殊的地理分布北北 美美北北 欧欧南南 欧欧西西 欧欧日日 本本南南 美美其其 他他地地 区区 饮食结构：肉食、奶制品饮食结构：肉食、奶制品 吸烟：吸烟可减少吸烟：吸烟可减少UCUC发病、加重发病、加重CDCD 其他尚不明确的因素其他尚不明确的因素 环境越来越清洁，暴露于致病原的几率越来越少环境越来越清洁，暴露于致病原的几率越来越少 Ekbom AEkbom A，BaselBasel：KargerKarger，19991999Folkerts GFolkerts G，et alet al，ImmunolImmunol，20002000微生物因素对微生物因素对IBDIBD发病发病的影响的影响l以往对病原体（包括副结核分枝杆菌、麻疹病毒）的研究均缺乏具有说服力的结果，但仍不排除发病与感染有关lIBD的发生与自身肠道菌丛异常有关 动物实验证实，在肠道无菌状况下不发生结肠炎症 IBD患者对细菌抗原的细胞及体液免疫反应增强 细菌滞溜有助于IBD的发生 粪便转运有利于防止CD复发 抗生素及微生态制剂对IBD患者的治疗有益IBD发病与机体对肠道菌丛免疫耐受能力缺失有关Vankruningen HJ，Inflammtaory Bowel Dis，1999Ter Mrenulenv，Gut，1998 IBDIBD与炎性组织反应与炎性组织反应 黏膜免疫系统侵袭性炎症侵袭性炎症保护性反应保护性反应IBDIBD炎性组织反应炎性组织反应l受累肠段产生过量特异性自身抗体，如ANCA等l黏膜T细胞功能异常 UC的T细胞反应趋于低下，CD的T细胞效应功能增强 CD为TH1样反应，UC为TH2样反应l上皮细胞、内皮细胞、系膜细胞及神经细胞均参与炎症反应，使IBD成为免疫及非免疫反应综合作用的结果Fiocchi CFiocchi C，Gastroenterology1998Gastroenterology1998Das KM Das KM，Dig Dis SciDig Dis Sci，19991999调节黏膜微环境免疫反应物质调节黏膜微环境免疫反应物质免疫调节性细胞因子：IL-2、IL-4、IFN-免疫抑制性细胞因子：IL-10、TGF-促炎症性细胞因子：IL-1、TNF-、IL-6趋化因子：IL-8、巨噬细胞趋化蛋白-1等 生长因子及花生四烯酸：促进愈合，增强细胞保护作用反应性氧化代谢产物及NO：对胃肠组织具有毒害作用粘附因子：使细胞相互联系，放大炎症作用遗传因素对遗传因素对IBDIBD发病的影响发病的影响lIBD在一级亲属中更为常见 所有家庭成员均暴露于相同IBD环境因素 家庭成员具有对IBD易感的相同遗传背景l阳性家族史为对照的10-30倍l同卵双生患CD同病率为44%,异卵双生同病率为4%l遗传背景强烈影响IBD的易感性及严重性l个体基因组合决定疾病的类型、部位、临床活动性及预后 BA BA，et alet alGastroenterologyGastroenterology，19861986Van Heel DAVan Heel DA，et et al.Can J al.Can J Gastroenterol 2000 Gastroenterol 2000 IBDIBD临床表现临床表现 溃疡性结肠炎 腹泻 腹痛 全身表现 克罗恩病 腹痛 腹泻 全身表现IBDIBD病理学改变病理学改变 溃疡性结肠炎l病变自结肠远端向近端发展l病变呈弥漫性分布l表浅性黏膜溃疡l黏膜病变l杯状细胞减少，隐窝脓肿形成 克罗恩病l病变自回肠末端向结肠远端发展l病变呈跳跃式分布l裂隙状黏膜溃疡l全肠壁病变l非干酪样肉芽肿IBDIBD实验室生物学标志物检查实验室生物学标志物检查lESRlCRPlWBC BPCl血清溶菌酶lIgG IgAlANCA（+）IBDIBD的诊断的诊断lIBD缺乏特异性病理改变及典型的临床表现l不能依据某一症状或某项检查明确诊断l综合分析、追综随访 详细询问病史观察临床表现 肠外表现 影像学及内镜检查 试验性治疗慢性腹泻的鉴别诊断慢性腹泻的鉴别诊断l感染性腹泻l非感染性腹泻 IBD 肿瘤 缺血性肠病 IBS 抗生素相关性腹泻IBDIBD的治疗的治疗 治疗目的 控制症状 诱导缓解 维持缓解 预防复发 防止合并症 治疗方法 一般治疗 药物治疗 营养支持 手术治疗IBDIBD的药物治疗的药物治疗l氨基水扬酸制剂l肾上腺皮质类固醇l免疫抑制剂l抗生素l肠道微生态制剂l生物治疗药物氨基水扬酸制剂治疗氨基水扬酸制剂治疗IBDIBDlSASPl5-ASA pH依赖的释放剂型 载体或惰性分子替代磺胺吡啶 5-ASA微球制剂 剂量：3-4g/日 疗程：6个月-终生肾上腺皮质类固醇治疗肾上腺皮质类固醇治疗IBDIBDl适用于重症IBDl足够的首次剂量l症状控制后缓慢减量l减药期间配合应用-ASA肠道微生态制剂治疗肠道微生态制剂治疗IBDIBDlIBD发病可能与肠道正常菌丛免疫耐受缺失有关l乳酸杆菌株、双歧杆菌株可上调肠道IgA及抗炎因子的分泌l微生态制剂具有保护性免疫作用 IBDIBD生物治疗药物生物治疗药物干预免疫活化细胞，清除炎症反应对UC 疗效不如CD理想提倡与各种细胞因子联合应用药物：TNF-单抗、IL-10、IL-12、IL-18拮抗剂、IFN-单抗、IL-1、ICAM等 IBD的营养支持的营养支持lIBD患者中营养不良者达85%l肠内、外营养支持作为IBD的营养性辅助治疗l营养治疗对CD疗效明显优于UCIBDIBD的手术治疗的手术治疗l适用于伴有严重合并症者lCD患者外科手术后易复发lUC患者全结肠切除可获得治愈THE ENDTHE ENDThank you!