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哮哮 证证温州市中医院 刘 刚【概述】一、概念：一、概念：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。以反复发作的喉中有哮鸣有声、呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要表现。原因是宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺气宣降功能失常。从解剖角度看，由于气道挛急所致。二、沿革二、沿革 1、内经虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似。2、金匮要略对哮病的临床表现及治疗论述颇详。3、元朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。4、明虞摶医学正传对哮喘作了明确的区别。三、讨论范围三、讨论范围1.本篇所论哮病包括西医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（或其它急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘。2.若因肺系或其它多种疾病引起的痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病证范围，但亦可与本篇辨证论治内容联系互参。【病因病机】发病基础(夙根)：痰肺不能布散津液脾不能输化水精肾不能蒸化水液津液凝聚而成伏 藏 于 肺“夙根”诱因：（一）外邪侵袭热外感风壅阻肺气，气不布津津液凝聚成痰吸入烟尘花粉寒津液凝聚，痰浊内生肺失宣降海羶发物（二）饮食不当过食生冷酸咸肥甘（三）体虚病后肺脾肾亏虚脾失健运，痰浊内生，上干于肺素质不强，过敏体质，病后体虚（四）情志失畅愤怒忧思，气机郁滞，肝失调达，气逆上冲于肺引动伏痰 二、病机二、病机 哮病的发生，为宿痰（夙根）内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺失肃降，气道挛急，而致痰鸣如吼，气息喘促。1.病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调，对津液的运化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根。2.发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，肺气宣降失常。3.病位主要在于肺系，关系到脾肾4.病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转化。发作期以邪实为主。长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：一、诊断依据一、诊断依据1发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口拾肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。2呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。3有过敏史或家族史。4两肺可闻及哮鸣音，可以确诊。5血嗜酸性粒细胞可增高，痰液涂片可见嗜酸细胞。6胸部x线检查：一般无特殊改变，久病可见肺气肿体征。二、鉴别诊断二、鉴别诊断1哮病与喘证：相同点：都有呼吸急促（呼吸频率加快）的表现。不同点：哮病：哮指声响言，喉中有哮鸣声，伴呼吸气促困难，是一种反复发作的独立性疾病。喘证：喘指呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。呼吸气促困难时，不伴有喉中哮鸣声。联系：即哮必兼喘，而喘未必兼哮。可以说，哮是一种特殊的喘。2哮病与支饮支饮是另一种特殊的喘。虽然也有痰鸣气喘的症状，但多指左心衰，两者发病的解剖部位有显著的不同（哮病从解剖角度看，由于气道挛急所致），但临床上有时不好区别，而且用药截然不同。3哮病与肺胀：肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺脾。肾三脏受累，痰浊、水饮与血瘀互结，以致肺气胀满，不能敛降，症见胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗等。哮病：为诱因引动宿痰，痰阻气道，气道挛急，肺失肃降而成，是一种发作性的痰鸣气喘疾病。联系：哮病反复发作，可向肺胀转化。三、相关检查三、相关检查1.血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著，痰检有大量嗜酸粒细胞。2.肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。3.胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。一、辨证要点、辨虚实 实证：新病，喘哮声高气粗，体质状实。虚 证：久 病，喘 哮 声 气 怯 声 低，体 质 虚 弱。肺虚：自汗畏风，少气乏力。脾虚：食少便溏，痰多。肾虚：腰酸耳鸣，短气，动则喘甚。【辨证论治辨证论治】一、辨证要点、辨寒热冷 哮：哮 证 特 征 咳 痰 清 稀，痰 白，口 不渴，苔白。热哮：哮证特征咳痰黄稠，胶粘难咯，口干欲饮，苔黄。3、辨发作期与缓解期发作期：起病较急，哮喘气促，喉中痰鸣有声。缓解期：病延日久，痰鸣已改善或消失，以气短息促，体质亏虚为主要症状。二、治疗原则：发作时攻邪治标，缓解时扶正固本。发时攻邪治标，祛痰利气寒痰温化宣肺热痰清化肃肺风痰为患祛风涤痰寒热错杂温清并施 阳虚温补平时应扶正治本辨其阴阳阴虚滋养区别脏腑补肺健脾益肾三、证治分类三、证治分类（一）发作期1、冷哮证症状：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。治法：宣肺散寒，化痰平喘。主方：射干麻黄汤、小青龙汤加减。常用药：麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫苑、款冬、大枣、甘草。2、热哮证症状：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。治法：清热宣肺，化痰定喘。主方：定喘汤、越婢加半夏汤加减。常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草。3、风痰哮证症状：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。治法：祛风涤痰，降气平喘。主方：三子养亲汤加味常用药：白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓。（二）缓解期1、肺气虚证症状：平素自汗，怕风，常易感冒，每因天气变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕。舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：补肺固卫。主方：玉屏风散加减。常用药：黄芪、白术、防风。2、脾气虚证症状：平素痰多质稀色白，倦怠无力，食少便溏，每因饮食不当诱发，面色萎黄。舌质淡，苔薄腻或白滑，脉细缓。治法：健脾化痰。主方：六君子汤。常用药：党参、白术、山药、苡仁、茯苓、法半夏、桔皮、五味子、甘草。3、肾气虚证症状：短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，或畏寒肢冷，面色苍白，舌质红少苔，脉细数或舌苔淡白、质胖，脉沉细。治法：补肾摄纳。主方：金匮肾气丸或七味都气丸。常用药：炮附子、肉桂、熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮。【转诊原则转诊原则】如果症状发作严重，出现呼吸困难、大汗淋漓、口唇紫绀、持续不解时，应及时转院。【预防调护预防调护】一、注意保暧，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。二、根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。三、饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海羶发物，烟尘异味。四、保持心情舒畅，避免不良情绪的影响，劳逸适当，防止过度疲劳。五、平时可常服玉屏风散，肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。【结语结语】一、哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为特征。二、病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发。发病机理为痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。三、发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标；反复发作，则由实转虚，且虚实之间常常互为因果，邪实与正虚错杂为患，治当补正祛邪兼施。1.哮病的主症是什么，其病因病机如何,常见病机转化有哪些？2.试述哮病常见证型的症状、治法及方药。3.哮病有预防与调护应注意什么？复习思考题复习思考题: