脑卒中筛查与防治指导规范(试行).doc

脑卒中筛查与防治指导规范（试行）

第一部分 概述
一、现状与指导意义
二、脑卒中预防的基本策略
第二部分 健康指导
一、健康的生活方式
二、定期体检
三、重视卒中预警症状
第三部分 脑卒中筛查
一、筛查标准
二、筛查与干预流程
三、筛查方法与步骤
第四部分 内科干预
一、血压管理
二、血糖管理
三、血脂调控
四、急性期溶栓治疗
五、抗血小板治疗
六、抗凝治疗
七、防治高同型半胱氨酸血症
八、中西医结合治疗
九、其他
第五部分 外科干预
一、颈动脉内膜剥脱术
二、血管搭桥术
三、动脉瘤夹闭术
四、血肿清除术
五、脑室穿刺引流术
六、其他
第六部分 血管内介入治疗
一、颈动脉支架术
二、锁骨下动脉和椎动脉介入治疗
三、颅内动脉介入治疗
四、血管内介入治疗应遵循的原则
第七部分 医学康复与专科护理
一、脑卒中康复
二、脑卒中护理
第八部分 组织管理与质控
附件：
1、参考文献
2、起草专家名单

第一部分 概述
一、现状与指导意义
脑卒中，俗称中风，是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性卒中和出血性卒中两大类。缺血性卒中即脑梗死；出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高等特点。2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。世界卫生组织的MONICA研究表明，我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速率上升，发病者约30%死亡，70%的存活者有偏瘫失语等残障。脑卒中严重危害着人民群众的生命健康和生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担，已经成为我国重大的公共卫生问题。
脑卒中危险因素非常复杂，分为可干预和不可干预两类。可干预的危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、心房颤动、其他心脏疾病、无症状性颈动脉狭窄、不合理饮食和营养过剩、饮酒过量、缺乏体力活动、高同型半胱氨酸血症、绝经后激素疗法、口服避孕药、肥胖等；不可干预的危险因素包括年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素(家族史)等。在可干预危险因素中，吸烟、饮酒过量、缺乏体力活动等不健康生活方式，以及高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、高同型半胱氨酸血症等疾病与卒中的关系尤为密切。短暂性脑缺血发作（TIA）是缺血性卒中发生的前兆，也是脑卒中筛查与防治工作的重点之一。
世界各国脑卒中防控的经验表明，针对脑卒中危险因素，采取有效的一、二、三级预防措施，可以避免脑卒中的发生，控制已患病者的病情，降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率。因此，实践脑卒中防治“关口前移、重心下沉”战略，建立并完善脑卒中筛查与防治体系，普及脑卒中筛查与防治适宜技术，切实有效地开展脑卒中筛查与防治工作，做到早期发现、及时干预，是维护国民健康权益一项刻不容缓的重大任务。
二、脑卒中预防的基本策略
一级预防：指发病前的预防，即针对未患脑卒中的人群，通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑卒中不发生或推迟发病年龄的目的。
二级预防：针对发生过一次或多次脑卒中的患者，通过寻找病因和控制可干预的危险因素，达到预防或降低脑卒中再发危险、减轻残疾程度的目的。
三级预防：对脑卒中患者积极开展临床治疗，防止病情加重，预防器官或系统的残疾和功能障碍；积极开展功能康复，恢复或改善器官或系统功能。
图1 脑卒中三级预防策略
脑卒中筛查与防治是在政府相关部门的领导和支持下，通过有效整合我国现有医疗服务体系、公共卫生保障体系和社会团体资源，形成的一套完整的、连续的并且由多个学科、多个领域的专业人员和社会志愿者广泛参与的，针对脑卒中一、二、三级预防策略所确定的目标人群，以筛查和防治相结合为特色的组织化健康服务网络。
第二部分 健康指导
一、健康的生活方式
1、戒烟：（1）吸烟者应戒烟，不吸烟者也应避免被动吸烟；（2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括戒烟咨询和药物戒烟。戒烟咨询包括自我教育（阅读、视听有关宣传资料）及个别和集体心理咨询，但最为有效的方法是保健人员与吸烟者之间一对一的，或由多个保健人员组成的集体咨询。一般而言，咨询次数越多，时间越长，成功率越高，一般4－7次最为有效。药物戒烟目前主要采用尼古丁替代治疗。给药途径包括经口（口香糖式）、经皮（粘贴）及经鼻（气雾）三种。推荐药物治疗与行为咨询相结合。（3）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害性的认识。
2、控制体重：（1）劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险；（2）体重指数（BMI）目标为18.5-24.0kg/m2，腰围男性<90cm、女性<80cm。
3、合理饮食：提倡多吃蔬菜、水果，适量进食谷类、牛奶、豆类和肉类等，使能量的摄入和消耗达到平衡；限制红肉的摄入量，减少饱和脂肪（<10%总热量）和胆固醇（<300mg/d）的摄入量；限制食盐摄入量（<6g/d）。
4、体育锻炼：应采用适合自己的体力活动来降低卒中的危险性。（1）中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案；（2）成年人每周至少进行3次适度的体育锻炼活动，平均每天活动的时间不少于30分钟（如快走、慢跑或其他有氧代谢运动等）。
5、限制饮酒：（1）不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病；（2）饮酒者应适度，不要酗酒。限每天白酒<50ml或葡萄酒<100ml或啤酒<300ml。
二、定期体检
40岁以上的人群定期体检是非常必要的，一般每年检查一次为宜。可了解自己的心脏功能有无异常，特别是有无房颤或缺血性改变。同时也应监测血压、血糖和血脂水平，发现异常后即应积极治疗。对于某些易患卒中的家族遗传病，如Fabry病（半乳糖苷酶缺乏性疾病）、常染色体显性遗传多囊肾病等的人群，应及时接受遗传咨询，评估卒中风险。
三、重视脑卒中预警症状
脑卒中预警症状：1、突发一侧面部或肢体麻木或无力；2、突发视力模糊或失明，尤其是单侧；3、语言表达或理解困难；4、突发严重的不明原因的头痛；5、不明原因的头晕、走路不稳或突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状时。上述症状持续时间可能短到几秒钟，但不论时间长短，只要发生以上预警症状就应及时就医，以缩短院前延误时间。
第三部分 脑卒中筛查
一、筛查标准
脑卒中筛查的人群为既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）病史者或者40岁以上脑卒中风险评估≥3分的高危人群。
脑卒中风险评估包括以下8项：
（1）高血压病史（≥140/90 mmHg），或正在服用降压药；
（2）房颤和心瓣膜病；
（3）吸烟；
（4）血脂异常或未知；
（5）糖尿病；
（6）很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年。从事农业体力劳动可视为有体育活动）；
（7）明显超重或肥胖（BMI≥26 kg/m2）；
（8）有卒中家族史。
注：每一项得1分。
二、筛查与干预流程
脑卒中筛查与干预的流程是根据卒中的危险因素，按照规范的标准将卒中高危人群筛查出来，并针对可干预危险因素给予适宜性技术的治疗和严格的健康教育，预防卒中的发生或复发；对于非卒中高危人群，通过进行合理的健康指导和危险因素干预，防止卒中危险因素的发生和发展，降低卒中发生率。
脑卒中危险因素初筛，评估风险

既往卒中史
评估为
非高危人群者
评估为脑卒中高危人群者
（危险因素≥3或TIA）

填写再发风险表，入数据库
填表入数据库
无慢病者
有单一慢病者

脑颈血管超声、CT、MR、DSA等检查
实验室
检查
体格
检查
有脑血管病变患者

对需要药物干预者，由相关专业医师根据指南进行综合的治疗
强化健康教育，根据个体特点制定相应的生活指导及查体计划

定期追访

根据评估进行内科或外科治疗
建议其健康生活方式、定期体检
按全国统一方案实施干预

疑似脑卒中病人

图2 脑卒中筛查与干预流程

三、筛查方法与步骤
1、医师接诊，病史采集，体格检查
重点询问有无脑卒中或TIA的症状，既往高血压、高脂血症、糖尿病及心脑血管病史、吸烟饮酒史、饮食生活习惯、家族性心脑血管病史等，测身高、体重、腹围、双上肢血压、听血管杂音及神经系统体格检查等。
2、实验室检查
根据病史体征或既往有异常指标需进一步检查者，应有针对性地进行实验室检查，包括血常规、尿常规、血液生化、凝血相、血液免疫检查等。
3、脑、颈血管超声
脑、颈血管超声是卒中筛查、术中监测、术后随访的最基本、最便捷的无创性检查，包括颈动脉超声和经颅多普勒超声。
颈部血管超声检查通常无禁忌症，具有无创伤、费用低、诊断准确率高等优势，不仅能够准确地判断颈部动脉狭窄的程度和范围，而且可判断斑块的形态和性质，为临床采取药物干预、颈动脉剥脱术、颈动脉支架置入术等治疗方法提供重要信息。适应于：（1）正常人群或脑血管病高危人群的筛查；（2）对脑卒中病人进行评价；（3）对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后的评价及随诊；（4）对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗的患者进行评价及随访；（5）对不能接受脑血管造影的患者，脑、颈动脉超声检查是首选方法；（6）对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音或拟行心血管手术患者进行评价；（7）对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病，如颈动脉狭窄患者进行评价及随访。
经颅多普勒超声（TCD）技术适用于：动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、脑死亡、脑血流微栓子监测、颈动脉内膜剥脱术中监测、冠状动脉搭桥术中监测等。
4、其他设备检查：心电图、超声心动图等，执业人员应具有相关的执业医师资格、大型超声仪器上岗证。
5、CT脑血管造影（CTA）或MR脑血管造影（MRA）
高度怀疑为脑血管病或血管超声检查提示有脑、颈血管病变时，为辅助诊断及进一步评估病变程度，可行CTA或MRA检查。无创性检查技术检测结果的综合评估有利于提高脑、颈血管病变的诊断准确性。
6、DSA全脑血管造影术
目前仍为脑血管疾病诊断的金标准，但是由于此项检查对设备和操作者的要求较高，且为有创性检查，故不宜用于脑血管病变的初步筛查与重复性检测，适应于脑血管病变，如动脉狭窄、动脉瘤、血管畸形等病变的确定诊断，明确脑出血及蛛网膜下腔出血的病因。
第四部分 内科干预
脑卒中的内科干预包括一、二级预防和急性期的治疗。应树立防治结合思想，注重预防卒中发生。针对高危人群，采取群体预防加个体干预的措施，及时合理地对卒中危险因素进行干预，降低卒中的发生及复发率。
一、血压管理
任何既往有高血压的患者都应该接受脑血管评估，根据是否有脑血管狭窄或动脉瘤等脑血管病变合理控制血压。一般将血压控制在140/90mmHg以下，伴有糖尿病或肾病患者降至130/80mmHg以下。
急性缺血性脑卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，一般不予降压。降压的合理目标是24小时内血压降低约15%。急性缺血性脑卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg以下。
急性脑出血患者，如果收缩压>200mmHg或平均动脉压>150mmHg，考虑持续静脉给药，积极降低血压。收缩压> 180mmHg或平均动脉压>130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，考虑监测颅内压，间断或持续静脉给药降低血压；无疑似颅内压升高的证据，考虑间断或持续静脉给药轻度降低血压（目标血压为160/ 90mmHg或平均动脉压110mmHg）。
二、血糖管理
有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验。糖尿病患者应改变生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2～3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病血糖控制的靶目标为糖化血红蛋白<7%，在避免低血糖的前提下尽可能使血糖接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重并发症患者的血糖控制目标不宜太严格。
急性缺血性卒中血糖超过11.1mmol/L或低于2.8mmol/L时应积极干预。
三、血脂调控
40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查，脑卒中高危人群应每半年进行血脂检查。血脂异常者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应改变生活方式，无效者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。
血脂异常的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。根据危险分层，使用他汀类药物使低密度脂蛋白水平达到目标值。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶和肌酶的变化。对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。
四、急性期溶栓治疗
1、静脉溶栓
患者接受静脉溶栓应符合以下条件：（1）在一定血管分布区内、与缺血性卒中一致的、局灶性神经系统症状的急性发作；（2）前循环急性缺血性卒中患者发病4.5小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗。发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用 rt-PA 可考虑静脉给予尿激酶；（3）后循环急性缺血性卒中患者,治疗时间窗可适当延长，一般不超过24小时，且应谨慎静脉溶栓治疗；（4）脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；（5）无静脉溶栓禁忌。
2、动脉溶栓
患者接受动脉溶栓应符合以下条件：（1）临床症状符合缺血性卒中的诊断、血管造影显示闭塞特点符合动脉粥样硬化性动脉病变；（2）前循环卒中治疗时间窗在6小时以内；后循环缺血治疗时间窗为24小时内。（3）靶血管为大血管闭塞（基底动脉、椎动脉、颈内动脉、或大脑中动脉M1及M2段），TICI分级为0～1级（大血管闭塞或严重狭窄）预期造成严重残疾；（4）无动脉溶栓禁忌。
对于超过溶栓时间窗、溶栓用药剂量已经达到建议最大剂量但血管仍然未通或溶栓药物禁忌的患者，可根据患者病情考虑进行机械取栓或支架置入技术。
3、溶栓治疗应遵循的原则
（1）严格遵循溶栓时间窗及适应证治疗；（2）在治疗时间窗内，首先考虑静脉溶栓，如不适合，经严格评估后可进行动脉溶栓。（3）溶栓治疗必须在具备溶栓条件的医院进行，医院对溶栓进行组织化管理，建立绿色通道，加强多学科合作，缩短溶栓治疗的院内延误。（4）溶栓应由接受专业培训且经资质认证后的医师严格按照指南规范操作完成。
五、抗血小板治疗
1、推荐卒中风险足够高的个体使用阿司匹林预防首发卒中。
2、急性期不适合溶栓的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林。溶栓治疗者阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用。不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷。
3、非心源性栓塞性缺血性脑卒中/TIA患者的二级预防，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷、阿司匹林均可以作为首选药物。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林，不推荐常规应用双重抗血小板药物。对于有急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林。
六、抗凝治疗
1、对于房颤不合并缺血性卒中/TIA的患者，根据危险分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行抗凝监测，决定是否进行抗凝治疗。
2、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24小时后使用抗凝剂。
3、对于既往有阵发性或持续性房颤的缺血性脑卒中或TIA病史的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件；对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等。
4、对于脑静脉系统血栓患者，如无禁忌证，应尽早进行抗凝治疗。
七、防治高同型半胱氨酸血症
1、普通人群(非妊娠、非哺乳期)应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类，满足每日叶酸、维生素B6和维生素B12推荐摄人量，有助于降低卒中的发病风险。
2、已诊断为高同型半胱氨酸血症的患者，可以给予叶酸和B族维生素治疗，预防缺血性卒中。
八、中西医结合治疗
1、在脑卒中的防治及康复过程中，采用中西医结合能促进神经功能的恢复，提高患者生活质量。
2、中医药治疗强调以辨证论治为原则，根据脑卒中病程各阶段的证候动态变化随时遣方用药。急性期以醒神开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法，恢复期和后遗症期以益气活血、育阴通络为法。
3、在辨证论治的指导下，具体的治疗手段包括口服或鼻饲用中药汤剂（包括煎剂、颗粒剂或膏剂）、中药静脉注射剂、中成药、针灸、推拿、按摩、药浴、熏蒸、足浴、外敷、导引等。根据患者不同病期的临床特点合理选择上述方法，一般以综合治疗方案为佳。
九、其他
1、降纤治疗：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。
2、扩容治疗：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。对低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗。
3、扩张血管：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗。
第五部分 外科干预
一、颈动脉内膜剥脱术（CEA）
1、患者行CEA应符合以下条件
（1）6个月内症状性颈动脉狭窄患者，无创性影像学检测手段提示患侧狭窄程度70%～99%或血管造影提示狭窄程度50%～99%时，估计围手术期卒中或死亡率＜6%。
（2）无症状患者，颈动脉狭窄程度70%～99%，且围手术期卒中和死亡率较低时，须结合患者的合并症情况、预期寿命及其他个人因素来讨论分析手术的利弊，谨慎实施手术。
（3）在老年患者中，尤其是血管条件不适合介入治疗的，首选CEA。
2、颈动脉内膜剥脱术的注意事项
（1）对无症状颈动脉狭窄患者要全面评估其他可以治疗的卒中原因，综合处理。
（2）推荐术前应用阿司匹林，术后持续应用阿司匹林、氯吡格雷。
（3）推荐围手术期良好地控制血压。
（4） 推荐在术前和术后24小时内记录神经系统检查结果。
（5）根据CEA术中血管径较细患者，建议应用颈动脉补片。
（6）建议在颈动脉内膜剥脱术后应用他汀类药物。
（7）建议颈动脉内膜剥脱术后1个月、6个月、每年进行无创性影像学随诊，包括对侧血管功能情况。
二、血管搭桥术
1、患者行血管搭桥术应符合以下条件
（1）锁骨下动脉窃血所引起的后循环缺血者。
（2）症状性、头臂血管病变，或锁骨下动脉病变导致下肢间歇性跛行者。
（3）锁骨下动脉闭塞，同侧内乳动脉将用于冠状动脉架桥者。
（4）短暂性脑缺血发作或可逆性神经功能障碍频繁发作，严格内科治疗无效，血管造影证实有相关血管狭窄≥70%者。
（5）脑底动脉闭塞症（烟雾病）或外伤性颈动脉闭塞者。
（6）动脉瘤或动静脉瘘等动脉孤立术需阻断血管者。
（7）其他：肿瘤压迫血管、动脉炎等造成的血管狭窄或闭塞者。
2、血管搭桥术应遵循的原则
（1）对于有症状的患者，拟行血管重建前，建议行血管造影检查。
（2）供血动脉内径及受血动脉外径要足够大，如无合适供受血管，可考虑架桥术。
（3）严重高血压合并广泛脑小血管病变，或身体其他部位有严重动脉狭窄者，不推荐行搭桥术。
（4）卒中急性期或有严重的脑水肿或出血或CT检查示广泛的脑损害或大空腔、脑内广泛脉管炎或小动脉闭塞者，不推荐行搭桥术。
（5）有严重的心、肝、肾、肺功能不全，严重糖尿病及癌症等全身其他疾病经严格评估后不宜手术。
（6）对于已行动脉血管搭桥的患者，建议定期随诊。
三、动脉瘤夹闭术
1、患者行动脉瘤手术夹闭应符合以下条件
（1）低风险病例如年轻患者，位于前循环的小动脉瘤首选微创夹闭。
（2）非常大和巨大的动脉瘤，以及瘤颈瘤体比较大的动脉瘤应采用外科途径治疗。
（3）对于那些能够接受夹闭术造成的侵入损害和6周术后恢复时间的患者来说，外科夹闭术是更好的选择。
（4）既往有蛛网膜下腔出血病史的患者，应及时处理。
（5）存在其他危险因素(包括动脉瘤的结构、生长情况以及基因易感性和家族易感性等)。
2、动脉瘤手术夹闭应遵循的原则
（1）症状性动脉瘤直径大于7mm，或年龄<70岁的健康患者偶然发现的直径>10 mm的动脉瘤，无明显的禁忌证，为降低卒中风险应该给予处理，年龄更大的患者不—定要处理。
（2）偶然发现的直径<5 mm的小动脉瘤可以保守治疗。
（3）颅内动脉瘤发生了蛛网膜下腔出血应早期手术。
四、血肿清除术
患者行血肿清除术应符合以下条件
1、小脑出血伴神经功能恶化，脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。
2、脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。
3、年轻患者（中到大的脑叶出血和神经功能恶化）或可疑血管畸形者。
五、脑室穿刺引流术
脑出血破入脑室、脑积水、伴神经功能继续恶化/脑干受压时可考虑行脑室穿刺引流术。在出现脑室内出血时可以同时使用溶栓药物作为脑室导管的辅助手段。
六、其他
1、微创治疗：包括立体定向穿刺或内镜血肿清除术。（1）适用于各部位出血，特别是脑深部出血；（2）脑室引流对出血铸型者效果不佳，可首选微创治疗；（3） 对于出血量较多的血肿应慎用微创治疗。
2、ICP监测和治疗：（1）ICH患者GCS评分小于或等于8，出现小脑幕疝的临床表现、严重IVH、脑积水，建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50～70mmHg；（2）意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。
第六部分 血管内介入治疗
一、颈动脉支架术（CAS）
1、无创影像学手段提示狭窄程度﹥70%或血管造影提示狭窄程度﹥50%，血管内治疗风险一般或较低时，CAS可作为CEA的替代措施。
2、对于颈部条件不适合CEA，或CEA难以到达部位的症状性严重狭窄的患者，建议首选CAS。
3、对于血管造影提示颈动脉狭窄60%以上、超声提示狭窄70%以上的无症状患者，排除其他手术风险，可考虑行预防性CAS。
4、2周之内发生TIA或卒中，原因明确为颈动脉狭窄的患者，在没有禁忌症的情况下，建议早期行CAS。
5、小于50%的颈动脉狭窄，不推荐行CEA或CAS。
6、慢性全闭塞病变，不推荐行针对闭塞病变血管的CEA或CAS。
7、对于严重脑功能障碍的患者，不推荐行CEA或CAS。
二、锁骨下动脉和椎动脉介入治疗
1、锁骨下动脉盗血所引起的后循环缺血，手术风险高者，推荐行血管内介入治疗。
2、症状性头臂血管病变，或锁骨下动脉病变导致下肢间歇性跛行者，推荐行血管内介入治疗。
3、锁骨下动脉闭塞，同侧内乳动脉将用于冠状动脉架桥者，推荐行血管内介入治疗。
4、椎动脉重度狭窄导致的后循环缺血症状，经严格抗血小板治疗无效者，推荐行血管内介入治疗。
5、无症状的锁骨下动脉狭窄患者，无论是上肢血压不等、颈部杂音、椎动脉逆流等，不推荐介入治疗。
三、颅内动脉介入治疗
1、有与狭窄血管相关的临床症状，或TIA反复发作，严格的内科治疗无效，如无手术禁忌，为降低卒中或卒中复发风险应及时行血管内介入治疗。
2、血管造影证实责任血管狭窄程度≥70%，且血管狭窄部位支架或球囊可以顺利到达，可考虑行介入治疗。
3、颅内动脉瘤的介入治疗：（1）当外科干预风险很大时，如高龄或者伴发严重内科疾病的患者、解剖位置不利于手术的患者(如后循环的基底动脉尖动脉瘤)，可进行血管内栓塞术；（2）对于最为复杂的动脉瘤，应该联合治疗，如动脉搭桥技术加邻近的责任血管栓塞。
4、出血性卒中如有介入治疗必要，时间可提前至出血后72小时以内。
四、血管内介入治疗应遵循的原则
1、手术应由接受神经介入培训且资质认证后的医师严格按照指南操作规范完成。
2、推荐动脉支架术前术后至少30天内，行双重抗血小板治疗。
3、推荐动脉支架围手术期抗高血压治疗。
4、推荐在术前和术后24小时内记录神经系统检查结果。
5、建议在支架置入过程中应用脑保护装置（Embolic protection device），防止栓塞远端血管。
6、双侧狭窄，先解决有症状或症状严重的一侧，如有必要3周后再解决对侧病变。
7、建议动脉介入术后1个月、6个月、每年进行无创影像学随诊，包括对侧血管情况，直至患者不需要再行血管干预。
第七部分 脑卒中康复与护理
一、脑卒中康复
卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是卒中组织化管理中不可或缺的关键环节，现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。
1、卒中的功能障碍和康复治疗
（1）运动功能障碍的康复
卒中患者病情稳定后应尽早介入康复治疗。卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下适当增加训练强度。
肌力训练： 对于卒中肌力差的患者，在康复过程中针对相应的肌肉给予适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化训练。肌电生物反馈疗法结合常规康复治疗功能电刺激治疗。
痉挛的防治：痉挛的治疗应该是阶梯式的。治疗痉挛首选无创的治疗方法，运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物。对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛。
运动功能障碍的康复训练方法：建议根据卒中患者具体的功能障碍特点，制定个体化的治疗方案来提高康复治疗效果。
（2）感觉障碍的康复
感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力。
（3）认知障碍和情绪障碍的康复
进行认知功能评定，应用乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善卒中后认知功能。出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁治疗或心理治疗。
（4）语言交流障碍的康复
由言语治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，给予针对性的语音和语义障碍进行治疗。建议卒中后失语症患者早期进行康复训练，并适当增加训练强度；集中强制性语言训练有助于以运动性失语为主的语言功能恢复。
（5）吞咽障碍
吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够达到安全、充分、独立地摄取足够的营养及水分。
（6）尿便障碍的康复
急性卒中患者常规进行膀胱功能评价，为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划。目标是保证合适的液体、容量和纤维的摄入，有助于患者建立一个规律的如厕时间。
2、卒中后继发障碍的康复
卒中患者由于疾病造成的活动受限及在治疗中的废用、误用，长期卧床、制动、护理不当会引起骨质疏松、压疮、关节挛缩，肩痛、肩手综合征、肩关节半脱位等继发障碍。需针对不同继发障碍进行预防和康复治疗。
3、日常生活能力和生活质量的康复
使用Barthel指数及改良Barthel指数评定卒中患者的日常生活活动能力。ADL能力欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对ADL能力的干预方法。建议卒中患者进行持续的功能锻炼，以提高生活质量。建议家属给予卒中患者更多的关心和支持，加强康复护理，以提高患者的生活质量。
4、其他康复措施
（1）康复工程和手术矫形
（2）中医在卒中后康复中的应用
中医结合现代康复方法治疗卒中是普遍接受的观点，中药、针灸在治疗偏瘫、吞咽障碍、失语症等方面有一定治疗效果。
二、脑卒中护理
脑卒中的护理在脑卒中治疗过程中起着非常重要的作用。规范的脑卒中护理有利于预防并发症的发生，促进疾病恢复。脑卒中护理包括以下几个方面。
1、肢体瘫痪的护理
防止坠床、跌倒、烫伤；注意良肢体位摆放；预防压疮、下肢深静脉血栓、肺部感染等卧床并发症的发生。
2、意识障碍的护理
定时监测生命体征、意识状态；建立并保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，定时清除气道内分泌物，必要时使用口咽通气道辅助通气，呼吸机通气者做好机械通气护理；维持水分与电解质的平衡，给予营养支持，记录出入量，必要时给予鼻饲；维持正常排泄，定时检查患者膀胱有无潴留、尿失禁、便秘，并及时处理；注意眼、口、鼻部护理。
3、吞咽障碍的护理
根据吞咽障碍的程度决定经口进食或鼻饲喂养。鼻饲喂养的原则是营养液浓度从低到高、喂养容量从少到多、进食速度从慢到快，鼻饲过程中需要注意观察病情变化及有无并发症。
4、心理和情感障碍的护理
通过心理卫生宣教，运用心理疏导，帮助患者认识上重新调整，消除诱因。鼓励患者倾诉内心的痛苦体验，给予支持、理解、鼓励、安慰、激励与积极暗示。力求得到患者家属、亲友、领导的充分配合，运用支持心理治疗措施，解除患者心理压力，调节患者情绪至良性状态。
5、语言交流障碍的护理
采用提示板进行书写，护士将具体的词句写在提示板上进行询问，满足患者需要。利用表情-手势-语言相结合方法进行交流；或使用具体实物交流。对感觉性失语的患者要注意观察其表情、动作，摸索规律，满足其需要。
6、预防肺部感染的护理
预防吸入性肺炎的主要措施为防止食物或胃内容物吸入气道。措施包括：（1）维持肺部功能如定时翻身、扣背，并鼓励清醒患者充分深呼吸、咳嗽锻炼；（2）保持呼吸道通畅，促进痰液排出，如有效的叩背，使用扣背机扣背排痰 ；有效吸痰；超声雾化吸入；（3）维持肺内残气量，保证充分氧合，在病情允许情况下应协助患者取半卧位或床头抬高30゜以上，并按需使用通气道；（4）正确喂养，预防误吸及吸入性肺炎的发生；（5）做好有关器具的消毒；护理人员注意手的消毒；（6）做好口腔护理。
7、压疮的护理
（1）预防措施：依据患者瘫痪程度、皮肤情况、体重等定时协助患者变换体位，危重症患者给予防压疮气垫床使用、水囊、楔形垫保护；保持床单位、衣服的清洁干燥平整。（2）已出现压疮的护理：配合专业护士进行评级并换药。
8、下肢深静脉血栓的护理
（1）预防：鼓励患者早期下床活动；督促患者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动、内外翻运动、足踝的环转运动；下肢应用弹力袜。将患侧肢体抬高。注意观察有无一侧肢体突然肿胀，与健侧肢体对照，疑有异常可用卷尺精确测量。（2）已出现下肢深静脉血栓，应抬高患肢、制动。
9、大便管理
保持大便正常，每日给予充足的水分，大便干结者，可增加粗纤维食物。养成每日或隔日排便习惯。
10、泌尿系统的护理
（1）保持尿道口及会阴部的清洁，做好日常消毒及护理。（2）根据患者尿量定时放尿。（3）维护好导尿管的外固定，防止滑动和牵拉。（4）注意尿液颜色、性质、量，如有异常及时处理。（5）保持引流袋低于膀胱水平，防止尿液返流。（6）患者外出或检查前应将引流袋内的尿液排空。（7）定时夹闭尿管，锻炼膀胱括约肌功能，判断留置导尿管的必要性，非必要时及时拔管，缩短留置导尿时间。（8）留置导尿管与引流袋定期更换。
11、 皮肤的护理
定期观察皮肤及末梢循环情况，防止烫伤，防拖拉；定时翻身，并认真检查皮肤情况，尤其是骨突处及受压的部位；转移时避免滑行或拖动；保持床单位干燥、平整、柔软；贴身衣裤勤更换、勤晒洗，加强个人卫生，保持会阴部清洁、干爽。注意皮肤的清洁卫生，尤其是尿、便失禁者，每次便后用清水冲洗会阴，保持会阴部清洁、干爽；做好宣教，避免烫伤。
第八部分 组织管理与质控
一、构建脑卒中筛查与防治体系
脑卒中筛查与防治工作在卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会领导下，建立包括省、地市、县区医疗机构、社区卫生服务中心和乡镇卫生院以及各级疾病预防与控制中心在内的脑卒中筛查与防治网络体系，在全国范围内广泛开展脑卒中高危人群筛查和早期规范干预。
1、普及脑卒中防治知识，倡导健康生活方式。大力开展健康教育，树立防治结合新理念，提高全民防控意识。
2、积极推广筛查与干预技术，提高卒中高危人群筛查与干预、急性期卒中的治疗、卒中后康复和卒中预后及生活质量评价的服务水平，加强卒中高危人群的慢病管理。
3、组织、协调和动员社会各专业和非专业团体或个人，针对卒中一、二、三级预防所确定的目标人群，提高卒中预防和治疗的依从性，减少卒中发病和复发的风险并减少卒中发病至急性治疗之间的时间延迟。
4、协调多学科合作，形成一体化医疗服务模式，制定筛查流程和疾病临床路径，进行多学科人员的培训，建立相关考评管理制度，组织定期进行考核。
5、建立卒中筛查与防治数据库，开展全国或区域性脑卒中流行病学调查和统计，进行卒中流行病学监测。组织脑卒中防治相关学科领域的学者和专家，有针对性地开展科学研究。
二、医疗机构职责与任务
1、成立由院长负责的脑卒中筛查与防治工作组织机构，能够积极为相关专业多学科联合发展提供持续的、必要的条件和政策支持。
2、建立市、区、县二级以上医院脑卒中筛查与防治工作协作网络体系，建立社区卫生中心、乡镇卫生院的脑卒中筛查与防治协作服务网。制定脑卒中筛查与防治工作发展规划和年度工作计划，建立相关考评管理制度。
3、针对脑卒中高危人群和患者探索“院前预防筛查、院中合理干预、院后疾病管理”一体化连续性服务模式和综合性防治体系。形成跨学科卒中防治、康复评估协作机制，进行卒中专病管理，设立卒中筛查和防治专病门诊，结合实际可设立卒中中心或病区。
4、组织和开展卒中高危人群风险评估及干预，以卒中防治带动心血管、内分泌及其他卒中高危因素疾病相关科室卒中一级预防水平的提高，将影响卒中发病的危险因素控制在最低程度。
5、指导社区卫生服务中心开展卒中患者的转归服务，建立双向转诊协作机制。结合高血压、糖尿病等慢病人群的管理，开展脑卒中高危人群风险评估及满足社区卫生服务条件的干预。
6、组织全国性的由卒中患者及其家庭组成的社会公益团体，为患者及其家庭提供信息咨询及服务，加强对弱势群体的卒中治疗专项扶贫救助。
图3 脑卒中筛查与防治体系构建图
三、质量控制
脑卒中医疗质量控制在我国起步较晚，全面动态反映我国脑卒中防控质量的数据十分缺乏。为此，亟待开展和改进脑卒中医疗质量的监测工作，建立我国脑卒中防控质量数据库,动态地掌握我国脑卒中防控质量的基线水平，建立并完善适合我国国情的脑卒中医疗质量管理与控制体系，促进脑卒中医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，进一步规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，促进医疗质量均等化，保障医疗安全。
1、建立脑卒中筛查与防治质量评价指标体系(图)。建立并完善适合二、三级医疗机构使用的脑卒中筛查与防治质量评价指标，以利于工作的评估和衡量。

图4：缺血性脑卒中医疗质量管理评价相关指标
2、应用信息化临床医疗质量数据管理工具。提供临床决策支持、实时在线医疗质量分析报告、改进措施和反馈报告。交互式评估、监测和报告系统追踪脑卒中筛查与防治的医疗服务质量。
3、建立脑卒中筛查与防治质量监测和工作改进的示范医院。以持续改进医疗质量为理论基础，以数据管理工具为核心手段，采集、分析、反馈数据，监测和指导医疗质量的改进。
4、建立脑卒中筛查与防治的医疗质量改进体系。采用持续性质量改进模式，对医院医疗服务规范指标进行评价、改进与推广，最终建立脑血管病医疗质量改进体系。
脑卒中筛查与防治工作是我国一项重大的国民健康促进工程，旨在通过有效整合我国现有医疗服务体系和公共卫生保障体系，探索我国慢病防治新途径，降低脑卒中发病率、死亡率，维护人民群众的健康权益。

附件1
参考文献
1. 卫生部办公厅医政司. 《缺血性脑卒中筛查与防控指导规范（试行）》
2. 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂