新生儿发育支持护理-.ppt

NICUNICU新生儿新生儿发育支持护理发育支持护理125 天天40 天天100 天天5 个月个月7 个月个月9 个月个月2-3 岁岁胎儿脑的发育胎儿脑的发育胎儿脑的发育胎儿脑的发育妊娠妊娠15周已存在脑岛周已存在脑岛至至20周中央沟出现，大脑皮质的神经细胞开始分化增殖，周中央沟出现，大脑皮质的神经细胞开始分化增殖，出生时脑的神经细胞与成人相同，大约出生时脑的神经细胞与成人相同，大约140亿亿28周时除枕叶外，所有脑沟均已存在，在脑干、间脑和小周时除枕叶外，所有脑沟均已存在，在脑干、间脑和小脑已有髓鞘形成，脑已有髓鞘形成，34周后髓鞘化速度加快，大脑半球髓鞘周后髓鞘化速度加快，大脑半球髓鞘形成要在此后阶段完成形成要在此后阶段完成22828周后，次级和三级脑沟形成并不断增多周后，次级和三级脑沟形成并不断增多,脑回发育更明脑回发育更明显，脑沟更深，脑沟回更加复杂显，脑沟更深，脑沟回更加复杂30-4030-40周时，胎儿脑的皮层灰质体积增加了四倍周时，胎儿脑的皮层灰质体积增加了四倍妊娠妊娠20-3020-30周后，随着脑的快速发育，脑内周后，随着脑的快速发育，脑内DNADNA的形成可出的形成可出现一个高峰，孕现一个高峰，孕4040周周-生后生后6 6个月，前脑个月，前脑DNADNA约增加约增加2 2倍，倍，6 6个月个月-2-2岁时又增加岁时又增加50%50%胎儿脑的发育胎儿脑的发育25 天天40 天天100 天天5 个月个月7 个月个月9 个月个月2-3 岁岁3值得注意的是值得注意的是在妊娠后期，胎儿脑同样是快速发育期，至在妊娠后期，胎儿脑同样是快速发育期，至40周足月新生儿出生时，周足月新生儿出生时，是一个相对成熟的脑，具备了支撑人一生基本的神经基础条件是一个相对成熟的脑，具备了支撑人一生基本的神经基础条件v 胎龄胎龄3737周出生的新生儿周出生的新生儿 虽然可以存活，虽然可以存活，但胎儿脑的后期发育阶段是在但胎儿脑的后期发育阶段是在“非生理非生理”的的 环境中度过的，脑的成熟过程会受到各种高环境中度过的，脑的成熟过程会受到各种高 危因素，尤其是各类脑损伤的影响，有别于危因素，尤其是各类脑损伤的影响，有别于 正常足月新生儿，成为远期神经发育缺陷的正常足月新生儿，成为远期神经发育缺陷的组织解剖基础组织解剖基础 4NICUNICU新生儿发育支持护理是重症新生儿护理的发展方向新生儿发育支持护理是重症新生儿护理的发展方向!新生儿尤其是新生儿尤其是VLBWVLBW和和ELBWELBW早产儿，由于组织器官结构和功能发育未成熟，容易发生各早产儿，由于组织器官结构和功能发育未成熟，容易发生各种危重症，是种危重症，是NICUNICU医护的主要对象医护的主要对象NICUNICU不适宜的环境和干预措施，可影响疾病的发生、发展及各器官的发育成熟，其中不适宜的环境和干预措施，可影响疾病的发生、发展及各器官的发育成熟，其中神经系统最易受累，可导致各种后遗症发生，影响患儿的生存质量神经系统最易受累，可导致各种后遗症发生，影响患儿的生存质量现代现代NICUNICU医护理念已从单纯救治患儿转向同时关注早期抢救与改善远期预后的新型模医护理念已从单纯救治患儿转向同时关注早期抢救与改善远期预后的新型模式式其可改善患儿近期预后，如促进生长，有助于喂养，减少住院天数及机械通气时间，其可改善患儿近期预后，如促进生长，有助于喂养，减少住院天数及机械通气时间，减少生理应激，促进亲子关系的建立减少生理应激，促进亲子关系的建立 随着研究的进展，目前认为应更理性的认识其在临床上的应用价值随着研究的进展，目前认为应更理性的认识其在临床上的应用价值NICUNICU新生儿发育支持护理新生儿发育支持护理5 新生儿发育支持护理是指为减少新生儿发育支持护理是指为减少NICUNICU新生儿应激新生儿应激、促进疾病康复及生长发育而促进疾病康复及生长发育而实施的干预措施实施的干预措施NICUNICU新生儿发育支持护理新生儿发育支持护理6新生儿发生神经系统后遗症的高危因素新生儿发生神经系统后遗症的高危因素Immense Visual Appeal生物因素生物因素环境因素境因素极极小早小早产儿儿More choices andvisual trends高危因素高危因素新生新生儿儿新生新生儿儿新生新生儿儿缺氧缺血缺氧缺血 颅内出血颅内出血 感感染染 早产早产 高胆红素血症高胆红素血症 严重疾病需长期机械通严重疾病需长期机械通气气 各种原因导致营养缺各种原因导致营养缺乏乏 遗传代谢疾病等遗传代谢疾病等各种不适宜的刺激：各种不适宜的刺激：噪音噪音 强光强光 过多的触觉过多的触觉刺激刺激 疼痛疼痛 长期母子分长期母子分离离对无上述生物学危险因对无上述生物学危险因素的极小早产儿，不利素的极小早产儿，不利的环境刺激同样可以引的环境刺激同样可以引起神经发育后遗症的发起神经发育后遗症的发生生7改变改变NICUNICU环境环境1早产儿体位早产儿体位2镇痛镇痛3非营养性吸吮非营养性吸吮4袋鼠式护理袋鼠式护理5NICU发育支持育支持护理措施理措施 抚触抚触68改改变NICU环境境环境声音强度低于环境声音强度低于50dB,50dB,暂时增强不应超过暂时增强不应超过70dB70dB。NICUNICU设备仪器产生的噪设备仪器产生的噪音应低于音应低于40dB40dB。检查、治疗、护理集中进行，检查、治疗、护理集中进行，减少过多地搬动患儿减少过多地搬动患儿促进安静觉醒和安静睡促进安静觉醒和安静睡眠，对睡眠眠，对睡眠-觉醒状态觉醒状态的转换进行支持的转换进行支持降低环境光照，并用遮阳布覆盖降低环境光照，并用遮阳布覆盖暖箱。除操作外，不应用光线直暖箱。除操作外，不应用光线直接照射患儿。研究发现，强光刺接照射患儿。研究发现，强光刺 激可影响视觉发育，导致激可影响视觉发育，导致弱视斜视弱视斜视NICUNICU新生儿发育支持护理新生儿发育支持护理9早产儿体位早产儿体位搬动危重早产儿时应使头部搬动危重早产儿时应使头部和身体成一直线，并使肢体和身体成一直线，并使肢体收拢收拢将患病的早产儿放置于俯卧位可提将患病的早产儿放置于俯卧位可提高氧合，改善通气，降低呼吸频率，高氧合，改善通气，降低呼吸频率，增加胸部运动的同步性，减少呼吸增加胸部运动的同步性，减少呼吸暂停的发生。促进胃排空，减少胃暂停的发生。促进胃排空，减少胃食管返流，增加睡眠时间，食管返流，增加睡眠时间，减少能量消耗减少能量消耗机械通气的患儿，头处于机械通气的患儿，头处于侧位可阻塞大脑静脉回流，侧位可阻塞大脑静脉回流，因此应将这些患儿头部放因此应将这些患儿头部放置于正中位置于正中位长期水平俯卧位可影响早产儿姿势的长期水平俯卧位可影响早产儿姿势的发育。发育。“鸟巢鸟巢”式体位支持可改善姿式体位支持可改善姿势发育。可加用婴儿毯固定将患儿放势发育。可加用婴儿毯固定将患儿放置于适当体位置于适当体位（仰卧、俯卧、侧卧）：（仰卧、俯卧、侧卧）：肢体屈曲，髋部置于中线位不外旋，肢体屈曲，髋部置于中线位不外旋，肩部向前，头部于中线位，双手可自肩部向前，头部于中线位，双手可自由活动由活动NICUNICU新生儿发育支持护理新生儿发育支持护理10吗啡啡和和芬太尼芬太尼可引起呼可引起呼吸抑制吸抑制NICUNICU常用的常用的非药物镇痛剂非药物镇痛剂疼痛性操作前疼痛性操作前2 2分钟分钟24%24%蔗糖蔗糖溶液溶液0.5-1ml0.5-1ml口服口服疼痛药物镇痛药物镇痛药物镇痛药物镇痛口服葡萄糖口服葡萄糖口服葡萄糖口服葡萄糖11袋鼠式护理袋鼠式护理非营养性吸吮非营养性吸吮抚触抚触可明显减少住院天数，有助于从管饲到瓶饲的过渡可明显减少住院天数，有助于从管饲到瓶饲的过渡而进入全肠内喂养，可促进患儿行为反应，减少操而进入全肠内喂养，可促进患儿行为反应，减少操作时患儿应激作时患儿应激将新生儿放于母亲或父亲胸前，因类似于袋鼠行为取名将新生儿放于母亲或父亲胸前，因类似于袋鼠行为取名为袋鼠护理。使母子肌肤直接接触，通过触觉刺激，可为袋鼠护理。使母子肌肤直接接触，通过触觉刺激，可促进新生儿体温调节，减少呼吸暂停促进新生儿体温调节，减少呼吸暂停根据患儿的行为反应进行调整，并与患儿的根据患儿的行为反应进行调整，并与患儿的睡眠睡眠-觉醒周期一致；干预时监测患儿反应，觉醒周期一致；干预时监测患儿反应，制定个体化方案；避免对所有早产儿进行制定个体化方案；避免对所有早产儿进行NICUNICU新生儿发育支持护理新生儿发育支持护理12值得注意的是值得注意的是非营养性吸吮虽有助于营养性吸吮行为的发育，促进对胃肠喂养的耐非营养性吸吮虽有助于营养性吸吮行为的发育，促进对胃肠喂养的耐受性及体重增长，但对于某些吸吮吞咽不协调或无吸吮反射的新生儿受性及体重增长，但对于某些吸吮吞咽不协调或无吸吮反射的新生儿,非营养性吸吮未能较好地促进早产儿的吞咽功能非营养性吸吮未能较好地促进早产儿的吞咽功能口运动训练能更好地促进早产儿或无吸吮动作以及吸吮吞咽不协调的口运动训练能更好地促进早产儿或无吸吮动作以及吸吮吞咽不协调的患儿尽早的经口喂养患儿尽早的经口喂养口运动训练使口运动功能，特别是非营养性吸吮正常化口运动训练使口运动功能，特别是非营养性吸吮正常化13早产儿经口喂养进程早产儿经口喂养进程:早产儿从肠外营养转换到完全经口喂养早产儿从肠外营养转换到完全经口喂养 通常需要经历通常需要经历5 5 7 7个阶段个阶段全肠外营养全肠外营养部分肠外营养部分肠外营养+管饲管饲管饲管饲管饲管饲+奶瓶喂养奶瓶喂养奶瓶喂养奶瓶喂养奶瓶喂养奶瓶喂养+母乳喂养母乳喂养母乳喂养母乳喂养其中最重要也是其中最重要也是最困难的阶段就是从管饲转换到完全经口喂养最困难的阶段就是从管饲转换到完全经口喂养在此阶段中，在此阶段中，开始经口喂养和完全经口喂养开始经口喂养和完全经口喂养是早产儿面临的是早产儿面临的两个关键环节两个关键环节14经口喂养是一个高度复杂的活动，涉及神经、运动、自主等多系统的经口喂养是一个高度复杂的活动，涉及神经、运动、自主等多系统的整合、成熟和协调整合、成熟和协调早产儿容易出现吸吮吞咽功能障碍、吸吮吞咽呼吸失调、行为状早产儿容易出现吸吮吞咽功能障碍、吸吮吞咽呼吸失调、行为状态组织能力低下等，导致经口喂养困难态组织能力低下等，导致经口喂养困难吸吮吞咽呼吸的协调于相应胎龄吸吮吞咽呼吸的协调于相应胎龄33333434周形成，直到足月才发育周形成，直到足月才发育成熟。传统观念认为早产儿大约在成熟。传统观念认为早产儿大约在3434周胎龄才开始具备经口喂养能力，周胎龄才开始具备经口喂养能力，但近年的研究指出，但近年的研究指出，3434周之前开始经口喂养是可行的，且已证明其安周之前开始经口喂养是可行的，且已证明其安全有效全有效15口腔运动功能是实现经口喂养的关键环节口腔运动功能是实现经口喂养的关键环节对喂养结局有重要影响。吸吮吞咽呼吸之间的协调功对喂养结局有重要影响。吸吮吞咽呼吸之间的协调功能对于安全的经口喂养至关重要，是实现安全经口喂养的能对于安全的经口喂养至关重要，是实现安全经口喂养的前提条件前提条件16口运动训练的理论依据口运动训练的理论依据口腔运动功能的发育口腔运动功能的发育 口腔运动功能指吸吮吞咽功能，有效的经口喂养有赖于良好的吸吮及吞咽口腔运动功能指吸吮吞咽功能，有效的经口喂养有赖于良好的吸吮及吞咽功能。孕功能。孕1313周的胎儿已有吸吮动作，周的胎儿已有吸吮动作，27272828周周PMAPMA时出现有节律的非营养性吸时出现有节律的非营养性吸吮，至吮，至33333434周时形成吸吮模式，周时形成吸吮模式，3434周以后建立吸吮吞咽模式，此后吸吮周以后建立吸吮吞咽模式，此后吸吮吞咽比例达吞咽比例达1:11:1，吸吮吞咽速率、吸吮脉冲及每次吸吮奶量逐渐增多，吸吮吞咽速率、吸吮脉冲及每次吸吮奶量逐渐增多，4040周左右吸吮功能达到成熟平台期。吞咽反射出现于孕周左右吸吮功能达到成熟平台期。吞咽反射出现于孕10101414周，周，3232周周PMAPMA时形时形成较成熟的吞咽模式，此后变化不明显成较成熟的吞咽模式，此后变化不明显吞咽活动的发生与吸吮节律相对应，节律性的吸吮运动是吸吮吞咽模式形吞咽活动的发生与吸吮节律相对应，节律性的吸吮运动是吸吮吞咽模式形成的基础成的基础17口腔运动功能的发育口腔运动功能的发育吸吮运动分为非营养性吸吮吸吮运动分为非营养性吸吮(NNS)(NNS)和营养性吸吮两种模式和营养性吸吮两种模式NNSNNS表现为短阵快速吸吮，速率大约为表现为短阵快速吸吮，速率大约为2 2次次/秒，较少引起吞咽动作秒，较少引起吞咽动作营养性吸吮的生理机制较营养性吸吮的生理机制较NNSNNS复杂，其发育晚于复杂，其发育晚于NNSNNS，大约形成于，大约形成于3232周周PMAPMA，它是新生儿获取营养的主要途径。营养性吸吮速度慢，约，它是新生儿获取营养的主要途径。营养性吸吮速度慢，约1 1次次/秒，足月儿的吸吮脉冲可达秒，足月儿的吸吮脉冲可达10103030次次/组，这种吸吮速率有利于增强组，这种吸吮速率有利于增强吸吮压力和吸吮吞咽呼吸协调。与足月儿相比，早产儿的吸吮压吸吮压力和吸吮吞咽呼吸协调。与足月儿相比，早产儿的吸吮压力较低，吸吮脉冲较少，吸吮持续时间较短，吸吮速率较慢力较低，吸吮脉冲较少，吸吮持续时间较短，吸吮速率较慢18营养性吸吮时舌的运动营养性吸吮时舌的运动营养性吸吮的要素是舌的双向运动。舌的中部反复向咽运动，随着形营养性吸吮的要素是舌的双向运动。舌的中部反复向咽运动，随着形成其前方和后方的正压及负压，颏舌骨肌的收缩使舌中部的连接部分成其前方和后方的正压及负压，颏舌骨肌的收缩使舌中部的连接部分下降至下颌骨的前突起，继而舌内的横纹肌升高使移位的舌中部与其下降至下颌骨的前突起，继而舌内的横纹肌升高使移位的舌中部与其侧缘平行，舌的全部、舌骨、下颌和下唇等部分在吸吮活动中均交替侧缘平行，舌的全部、舌骨、下颌和下唇等部分在吸吮活动中均交替地向下、向前，继之以向上、向后挤压并吸入液体或乳汁地向下、向前，继之以向上、向后挤压并吸入液体或乳汁早产儿的舌运动呈现多种不成熟模式，如不连续蠕动、随意的非蠕动早产儿的舌运动呈现多种不成熟模式，如不连续蠕动、随意的非蠕动性运动扭曲或震颤，易致吸吮吞咽功能障碍性运动扭曲或震颤，易致吸吮吞咽功能障碍192021吸吮吸吮-吞咽吞咽-呼吸协调功能呼吸协调功能短阵快速吞咽与短阵快速呼吸交替进行，短阵吞咽时经常发生呼吸暂短阵快速吞咽与短阵快速呼吸交替进行，短阵吞咽时经常发生呼吸暂停、心动过缓、呼吸速率、每分通气量和氧饱和度下降停、心动过缓、呼吸速率、每分通气量和氧饱和度下降研究发现早产儿能够通过反馈调节机制改变吸吮型态，保持恰当的奶研究发现早产儿能够通过反馈调节机制改变吸吮型态，保持恰当的奶流速率以促进吸吮吞咽呼吸协调，从而建立安全的经口喂养流速率以促进吸吮吞咽呼吸协调，从而建立安全的经口喂养喂养时给予恰当的口腔支持，可以减少连续吞咽，有助于减少喂养期间心动喂养时给予恰当的口腔支持，可以减少连续吞咽，有助于减少喂养期间心动过缓及血氧饱和度下降的发生，并促进吸吮吞咽呼吸的节律性和协调性过缓及血氧饱和度下降的发生，并促进吸吮吞咽呼吸的节律性和协调性对于促进安全的经口喂养具有重要意义对于促进安全的经口喂养具有重要意义22口腔支持口腔支持 口腔支持技巧是喂奶时对下巴和脸颊的支撑性动作，口腔支持技巧是喂奶时对下巴和脸颊的支撑性动作，协助早产儿更好地吞咽，为提高下颌骨的稳定性和下颌下协助早产儿更好地吞咽，为提高下颌骨的稳定性和下颌下压力以达到最佳吸吮行为提供了支持，脸颊、颏部、颌部压力以达到最佳吸吮行为提供了支持，脸颊、颏部、颌部的支持便利了奶瓶喂养过程中吸吮的有效性。的支持便利了奶瓶喂养过程中吸吮的有效性。23口运动训练口运动训练口腔感觉刺激口腔感觉刺激 食指戴上清洁消毒的指套（可以用一次性塑料薄膜手套代替）根据患食指戴上清洁消毒的指套（可以用一次性塑料薄膜手套代替）根据患儿的体质采取适宜力度对患儿口周、双唇、舌、牙龈、颊黏膜及咽岬部做点状按摩，儿的体质采取适宜力度对患儿口周、双唇、舌、牙龈、颊黏膜及咽岬部做点状按摩，每日每日2 2次，每次次，每次2 min2 min口面肌群运动训练口面肌群运动训练 为增强患儿口轮匝肌、颊肌和咬肌的功能及运动协调性，用双手为增强患儿口轮匝肌、颊肌和咬肌的功能及运动协调性，用双手拇指和食指按摩双侧面颊肌，指尖反复按压唇周、面颊肌；用手掌和手指自患儿口周拇指和食指按摩双侧面颊肌，指尖反复按压唇周、面颊肌；用手掌和手指自患儿口周围向口作有节律性的坚定、温和的触摸；拇指和食指提拉唇周皮肤，每日围向口作有节律性的坚定、温和的触摸；拇指和食指提拉唇周皮肤，每日2 2次，每次次，每次2 2 minmin舌肌运动训练舌肌运动训练 戴清洁的指套或薄膜手套，用拇指和食指轻轻捏住患儿的舌体，进行戴清洁的指套或薄膜手套，用拇指和食指轻轻捏住患儿的舌体，进行左右、上下运动，然后松开舌体，使其恢复原位，反复进行，每次左右、上下运动，然后松开舌体，使其恢复原位，反复进行，每次2 min2 min，每日，每日2 2次；次；用压舌板或食指对舌中央部位施行反复按压，每日用压舌板或食指对舌中央部位施行反复按压，每日2020次次吞咽能力训练吞咽能力训练 洗净双手，戴薄膜手套，用食指指腹碰触舌的中部，对舌骨施行触压，洗净双手，戴薄膜手套，用食指指腹碰触舌的中部，对舌骨施行触压，向下压舌向下压舌4 46 6次，次，1 12 2次次/s/s，停顿数秒后再重复做，每次，停顿数秒后再重复做，每次2 min2 min，每日，每日2 2次次24促进各组织器官的成熟促进各组织器官的成熟预防防营养缺乏和养缺乏和过剩剩保保证神神经系系统的的发育育有利于远期健康有利于远期健康满足生长发育的需要满足生长发育的需要早早产儿儿营养养治治疗的的目目的的25喂养耐受性的判断和处理喂养耐受性的判断和处理观察残余奶量观察残余奶量 管饲喂养的早产儿如残余量管饲喂养的早产儿如残余量喂养量喂养量50%50%，可将残余量打回，可将残余量打回，连同母乳或配方奶达到预期喂养量；如连同母乳或配方奶达到预期喂养量；如50%50%，则减量或停喂一次；如胃液中，则减量或停喂一次；如胃液中含血液胆汁等则禁食，查找病因含血液胆汁等则禁食，查找病因观察腹胀观察腹胀 测量腹围，腹围增加测量腹围，腹围增加1.5cm1.5cm或腹胀且有张力时应减量或停喂一次，或腹胀且有张力时应减量或停喂一次，并查找原因并查找原因观察呼吸观察呼吸 有无呼吸暂停，呼吸暂停与喂养体位的关系。如有胃食管返流，有无呼吸暂停，呼吸暂停与喂养体位的关系。如有胃食管返流，应取头高足低位俯卧位或右侧卧位，减少每次喂养量，缩短喂养间隔应取头高足低位俯卧位或右侧卧位，减少每次喂养量，缩短喂养间隔呕吐呕吐、胃残余奶量增加胃残余奶量增加、腹胀腹胀、腹部皮肤变色腹部皮肤变色、肠鸣音消失肠鸣音消失、血便或血便或大便潜血阳性，提示感染或坏死性小肠结肠炎，应立即禁食大便潜血阳性，提示感染或坏死性小肠结肠炎，应立即禁食26经口喂养是完成稳定经口喂养是完成稳定-生生长期营养需求必备的条长期营养需求必备的条件件良好的口腔运动有利于患儿远期发育三三个个年年龄阶段段又称转变期，此时又称转变期，此时的目的是维持营养的目的是维持营养和代谢的平衡和代谢的平衡生后七天内生后七天内称稳定称稳定-生长期，此生长期，此时的目标是达到宫内时的目标是达到宫内增长率，平均增长率，平均14.5/14.5/（Kg.dKg.d）临床状态稳定临床状态稳定至出院至出院称出院后时期，此时称出院后时期，此时的目标是完成追赶性的目标是完成追赶性生长生长出院至一出院至一岁第二第二阶段段第一第一阶段段第三第三阶段段早早产儿儿对营养物养物质的需求的需求27减少早产儿脑损伤的保护措施减少早产儿脑损伤的保护措施注意各项复苏操作轻柔注意各项复苏操作轻柔避免将早产儿摆成垂头仰卧位，复苏抢救台必须是水平的避免将早产儿摆成垂头仰卧位，复苏抢救台必须是水平的避免过高的吸气正压和呼气终末压。这会限制头部静脉的回流或造成气胸，避免过高的吸气正压和呼气终末压。这会限制头部静脉的回流或造成气胸，增加脑室内出血的发生率增加脑室内出血的发生率应用应用SaoSao2 2测定仪或血气分析调整通气和氧浓度，避免高氧和过度通气，测定仪或血气分析调整通气和氧浓度，避免高氧和过度通气，COCO2 2浓浓度的迅速变化会导致脑血流量的相应变化，后者会增加出血的机会度的迅速变化会导致脑血流量的相应变化，后者会增加出血的机会输液速度不能太快，不要给高渗液体，如低血容量需要扩容时，输液速度不能太快，不要给高渗液体，如低血容量需要扩容时，5-105-10分钟的分钟的注射速度是适宜的。如需要静脉补充葡萄糖来纠正低血糖，要避免应用高于注射速度是适宜的。如需要静脉补充葡萄糖来纠正低血糖，要避免应用高于10%10%的糖溶液的糖溶液2829