b7胆结石护理查房.ppt

胆石症围手术期的护理胆石症围手术期的护理（Cholelithdiseaseperioperativecare）护理查房目的护理查房目的1病例介绍病例介绍2护理评估与体格检查护理评估与体格检查3讨论护理措施讨论护理措施4ProceduresProcedures 查房流程查房流程 Part1查房的目的查房的目的Thepurposeoftheoperation1.掌握胆石症掌握胆石症病因病因、分类及、分类及临床表现临床表现2.能够熟练应用能够熟练应用护理程序护理程序，对胆石症围手术，对胆石症围手术 期患者实施期患者实施整体护理整体护理3.提高与患者的有效提高与患者的有效沟通沟通能力能力,准确采集病史准确采集病史 4.掌握常用医学词汇，提高学习掌握常用医学词汇，提高学习英语英语的兴趣的兴趣病病例例介介绍绍Part2(historyofpresentillness)患者患者 2年前无诱因出现上腹疼痛，年前无诱因出现上腹疼痛，呈持续性中度胀痛，无放射痛。呈持续性中度胀痛，无放射痛。患者无发热、黄疸、恶心、患者无发热、黄疸、恶心、呕吐等症状，未给予特殊处理，呕吐等症状，未给予特殊处理，疼痛可自行缓解。疼痛可自行缓解。此后疼痛反复发作，此后疼痛反复发作，行行B超检查提示胆囊炎并结石。超检查提示胆囊炎并结石。今为求进一步诊治收入我院。今为求进一步诊治收入我院。现病史：现病史：historyofpresentillness入院体检及专科检查入院体检及专科检查Specialist hospital medical examination and inspection生命体征生命体征 T：36.5 P：78次次分分R：19次分次分 BP：120/70mmHg 阳性体征阳性体征:右上腹压痛，右上腹压痛，Murphy征阳性征阳性相关检查相关检查related checkupB超检查超检查：1.胆囊炎，胆囊内泥沙样结石胆囊炎，胆囊内泥沙样结石2.胆囊结石声像。胆囊结石声像。3.肝外胆管显示段、胰、脾、肝外胆管显示段、胰、脾、双肾、双附件区未见明显异双肾、双附件区未见明显异常声像常声像。MRI：1.胆囊多发结石胆囊多发结石2.肝内外胆管及胰管未见明显异常。肝内外胆管及胰管未见明显异常。目前诊断目前诊断Current diagnostic1、急性疼痛急性疼痛与胆囊结石突然嵌顿、与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关。致胆囊强烈收缩有关。2、体温过高体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。3、营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量与疾病消耗、与疾病消耗、摄入不足有关。摄入不足有关。4、潜在并发症潜在并发症胆瘘、感染。胆瘘、感染。治疗完善术前相关检查根据检查结果拟定手术方式手术治疗手术治疗腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术胆总管探查术胆囊切除术胆总管探查术非手术治疗非手术治疗合并严重心血管疾病不能耐受手术的合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年人，可采用溶石或排石疗法老年人，可采用溶石或排石疗法治疗原则治疗原则NursingassessmentandMedicalexamination护理评估与体格检查Stage Stage 2胆囊的解剖胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。胆囊的解剖胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（Calot三角）胆汁的生成、分泌和作用胆汁的生成、分泌和作用1、生成生成由由肝细胞肝细胞和和毛细胆管毛细胆管分泌，成人分泌，成人每日分泌胆汁每日分泌胆汁8001200ml2、分泌分泌受受神经神经内分泌的内分泌的调节调节3、作用作用 乳化乳化脂肪，脂肪，促进消化促进消化，刺激刺激胰脂肪酶分泌并激活胰脂肪酶分泌并激活、中和中和胃酸胃酸胆汁的代谢胆汁的代谢1、胆固醇胆固醇的溶解的溶解胆汁中胆盐、卵磷脂及胆汁中胆盐、卵磷脂及胆固醇比例失调，胆固醇比例失调，胆固醇易析出形成结石胆固醇易析出形成结石2、胆盐胆盐的肠肝循环的肠肝循环95%的胆盐在的胆盐在回肠回肠被被主动主动吸收吸收，5%经门静脉系统经门静脉系统回输回输入入3、胆汁胆汁中的胆红素中的胆红素可溶性的结合性胆红可溶性的结合性胆红素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈黄黄色色胆管的功能胆管的功能1、输送输送胆汁至胆囊和十二指肠胆汁至胆囊和十二指肠2、胆管、胆管梗阻梗阻使胆道内压超过使胆道内压超过30cmH2O时时，肝将停止分泌胆汁，胆汁可肝将停止分泌胆汁，胆汁可反流入血反流入血，发生发生梗阻性黄疸梗阻性黄疸胆囊的功胆囊的功能能1、浓缩浓缩和和储存储存胆汁胆汁2、排出排出胆汁胆汁3、分泌分泌功能功能胆石的分类胆石的分类一、按结石化学一、按结石化学成分成分分类分类1、胆固醇胆固醇结石结石2、胆色素胆色素结石结石3、混合型混合型结石结石二、按结石所在二、按结石所在部位部位分类分类1、胆囊胆囊结石结石2、肝外肝外胆管结石胆管结石3、肝内肝内胆管结石胆管结石胆囊结石形成的危险因素感染因素：胆道感染（胆囊收缩功能下降）；细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤积代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石1、长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食2、某些肠道疾病3、不能按时进餐4、胆道感染、胆囊壁炎症5、胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等6、其他：妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传与疾病相关的健康史及生活史临床表现临床表现clinicalfeature1、胆绞痛胆绞痛典型症状典型症状2、上腹隐痛上腹隐痛常被误认为是常被误认为是“胃病胃病”3、消化道症状消化道症状饱胀不适、恶心、呕吐饱胀不适、恶心、呕吐等等4、其他其他胆囊增大、黄疸等胆囊增大、黄疸等临床表现临床表现30胆囊结石者终身无临床症状胆囊结石者终身无临床症状静止性结石：仅体检或手术时发现的结石静止性结石：仅体检或手术时发现的结石影响临床症状相关因素影响临床症状相关因素结石大小、部位、是否感染、梗阻结石大小、部位、是否感染、梗阻及及胆囊功能胆囊功能症状症状突发的右上腹阵发性剧烈绞痛突发的右上腹阵发性剧烈绞痛疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等胆囊嵌顿时临床表现胆囊嵌顿时临床表现体征体征右上腹有压痛右上腹有压痛右上腹触及肿大胆囊右上腹触及肿大胆囊Murphy征阳性征阳性胆囊嵌顿时临床表现胆囊嵌顿时临床表现为什么胆囊结石患者常夜间发病夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管胆囊结石病人为什么取右侧卧位因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系。目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么 B超检查 在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法B超检查前，护理上 怎样配合B超检查：检查前空腹检查前空腹8h以上，以上，晚餐清淡素食晚餐清淡素食处理原则处理原则1、手术治疗手术治疗最佳最佳a开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术(OC)b腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)首选首选c小切口胆囊切除术小切口胆囊切除术(OM)2、非手术治疗非手术治疗效果不肯定效果不肯定溶（碎）石治疗溶（碎）石治疗展望展望机器人与机器人与外科微创化时代外科微创化时代手术机器人的临床应用手术机器人的临床应用1998DaVinci是真正全面的外科机器人手术系统1995年FrederickMoll,MD命名为“直觉外科IntuitiveSurgical”，美国斯坦夫研究院设计最先为不开胸冠脉搭桥术，但2000年美国FDA先准入的是腹部腔镜手术的应用达芬奇手术机器人达芬奇手术机器人法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术2007年7月,Gettman等报道了首例经膀胱进行的自然腔道手术2008年2月,Zor2ron等报道了双通道结肠镜经阴道行胆囊切除术世界首例经阴道腹腔镜胆囊切除术老师讨论discussion护理措施discussion护护理理Nursing1、一级一级护理（常规护理）护理（常规护理）2、低盐低脂低盐低脂糖尿病饮食糖尿病饮食3、病危病危24小时小时留陪留陪4、密切监测密切监测生命征尤其氧饱和度生命征尤其氧饱和度5、遵医嘱遵医嘱给药及用药观察给药及用药观察6、按质按量完成各项按质按量完成各项专科治疗专科治疗和和护理护理7、做好做好基础护理基础护理和和生活护理生活护理、心理护理心理护理、饮食护理饮食护理、健康指导健康指导护理计划护理计划Nursing Planning 现存现存的的护理护理诊断诊断1急性疼痛急性疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关阻致胆囊强烈收缩有关护理护理目标目标（1）病人诉疼痛病人诉疼痛减轻减轻或或消失消失（2）提高提高病人病人的的生活质量生活质量护理护理措施措施（1）评估评估疼痛部位、性质、程度发疼痛部位、性质、程度发作时作时间缓解的相关因素。间缓解的相关因素。（2）对诊断明确对诊断明确遵医嘱遵医嘱予消炎利胆予消炎利胆片，片，解痉镇痛药解痉镇痛药以的患者缓解疼痛以的患者缓解疼痛护理计划护理计划NursingPlanning现存现存的的护理护理诊断诊断2 焦虑焦虑和和恐惧恐惧与呼吸困难和周围环境陌生有关与呼吸困难和周围环境陌生有关护理护理目标目标（1）增加少量的增加少量的活动活动（2）改善精改善精神状态态和和恢复自信恢复自信，从而从而减轻减轻焦虑焦虑症状。症状。护理护理措施措施分析焦虑的原因分析焦虑的原因（1）协助患者协助患者熟悉环境和工作人员熟悉环境和工作人员建立良建立良好好的的护患关系护患关系（2）做好沟通做好沟通交流交流（3）注意言谈举止）注意言谈举止创造舒适创造舒适的修养的修养环境环境护理计划护理计划Nursing Planning 现存现存的的护理护理诊断诊断3知识缺乏知识缺乏缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识护理护理目标目标（1）病人及家属对病人及家属对疾病疾病的治疗、护理、的治疗、护理、预预后有一定程度的后有一定程度的了解了解（2）对诊治充满对诊治充满信心信心，安全感安全感增强增强（3）能及时就医，能及时就医，知道一些知道一些自自我防护措施我防护措施护理护理措施措施（1）做好做好沟通沟通，健康教育，耐心，健康教育，耐心指导指导病人病人（2）告知病人胆囊切除后出现的消化不良）告知病人胆囊切除后出现的消化不良良良，脂肪性腹泻等原因，脂肪性腹泻等原因解除解除其其焦虑焦虑（3）出院后出院后如出现黄疸、陶土样大便如出现黄疸、陶土样大便等情况应及时就诊等情况应及时就诊护理计划护理计划Nursing Planning现存现存的的护理护理诊断诊断4 排尿型态异常排尿型态异常与术后留置尿管有关与术后留置尿管有关护理护理目标目标（1）未发生与尿管相关性未发生与尿管相关性尿路感染尿路感染（2）拔出尿管后恢复正常排尿功能拔出尿管后恢复正常排尿功能护理护理措施措施（1）留置尿管期间留置尿管期间,保持通畅，保持通畅，观观察察尿色、量、性质尿色、量、性质（2）保持尿道口清洁鼓励患者）保持尿道口清洁鼓励患者多饮水多饮水（3）维持正常的维持正常的排尿习惯排尿习惯（4）盆底肌功能盆底肌功能锻炼锻炼护理划护理划NursingPlanning潜在潜在性的性的护理护理诊断诊断5胆瘘胆瘘出血出血护理护理目标目标（1）病人病人皮肤皮肤保持保持完整完整（2）通过治疗病情改善）通过治疗病情改善动态评估动态评估消除消除潜在潜在护理护理问题问题护理护理措施措施（1）保持床位保持床位清洁清洁，整齐体位采取，整齐体位采取（2）斜卧位斜卧位，定时为病人，定时为病人翻身翻身（3）进行彻底）进行彻底清洁护理清洁护理（4）术后术后防止剧烈呕吐防止剧烈呕吐亦是预防术后出亦是预防术后出血的重要措施血的重要措施 健康指导健康指导healthguidance一一.告知病人告知病人吸氧吸氧的的注意事项注意事项（1）长期持续低流量吸氧长期持续低流量吸氧2L/min不能随意不能随意、调节氧流量调节氧流量（2）吸氧吸氧四防四防防火、防油、防震、防尘防火、防油、防震、防尘二、合理二、合理饮食饮食：（1）少食少食多餐多餐（2）进食高维生素进食高维生素低脂低脂，富含，富含膳食纤维膳食纤维饮食饮食（3）少吃少吃含脂肪多的食物含脂肪多的食物健康指导健康指导healthguidance三、三、疾病指导疾病指导：（1）告知病人术后会告知病人术后会消化不良消化不良（2）脂肪性脂肪性腹泻腹泻（3）解除解除患者的患者的焦虑焦虑情绪情绪（4）出院后出现黄疸、陶土样大便等情况应出院后出现黄疸、陶土样大便等情况应及时及时到医到医院院就诊就诊四、四、定期复查定期复查：（1）定期复查定期复查以防炎症的以防炎症的（2）未行手术治疗的未行手术治疗的尽早手术尽早手术治疗治疗（3）以以防炎症防炎症的长期刺激诱发胆囊癌的长期刺激诱发胆囊癌讨论补充复习讨论补充复习Discuss complementary review 1.此病人还有其他此病人还有其他存在护理问题存在护理问题吗？吗？2.腹腔镜胆囊切除术后，腹腔镜胆囊切除术后，为什么会腹胀为什么会腹胀？3.术后怎样评估包括那些方面术后怎样评估包括那些方面？4.晨晚间护理晨晚间护理的内容？的内容？5.三短七洁三短七洁指什么？指什么？6.护士怎样指导患者护士怎样指导患者进食时机和下床活动时进食时机和下床活动时间？间？