陈雪梅椎管内麻醉专家共识ppt课件.ppt

椎管内阻滞并发症防治专家共识麻醉科陈雪梅 赤峰学院附属医院 硬 膜 外 麻 醉硬膜外麻醉：硬脊膜外神经阻滞麻醉 ，将局麻药注射到硬膜将局麻药注射到硬膜外腔，使部分脊神经暂时麻痹外腔，使部分脊神经暂时麻痹,受其支配区域出现麻醉效应。受其支配区域出现麻醉效应。使手术操作部位和相临近的组织、器官无疼痛之感，但病人神志则处于清醒状态。椎管内麻醉并发症概述定义：指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低麻醉风险并最大程度地改善患者的预后本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。1 1椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症2 2药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症3 3穿刺置管相关并发症穿刺置管相关并发症心血管系统并发症心血管系统并发症 呼吸系统并发症呼吸系统并发症全脊髓麻醉全脊髓麻醉 恶心呕吐恶心呕吐 尿潴留尿潴留 3216异常广泛的脊神经阻滞异常广泛的脊神经阻滞45椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症全脊髓麻醉表现注药后迅速出现（5分钟内）意识不清，双瞳孔扩大固定，呼吸停止肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停预防正确操作，注药前回抽（缓慢注射及反复回抽）强调试验剂量（2%利多卡因3-5ml）并观察足够时间（不短于5分钟）硬膜穿破建议改用其他麻醉方法治疗人工气道建立维持循环心肺复苏异常广泛地阻滞脊神经原因局麻药误入硬膜下间隙并存病理生理因素（妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄）预防试验剂量对并存病理生理因素患者局麻药用量应酌情减少治疗处理原则同全脊髓麻醉严密监测，维持呼吸循环稳定，直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退硬膜外麻醉心跳骤停的特点主要有三点:第一，心跳骤停的主要原因是神经反射亢进和血压剧降，在心跳骤停之前患者会出现心率、血压进行性下降;第二，胆道手术当中使用硬膜外麻醉最容易发生心跳骤停;第三，未纠正的休克患者(应禁用)在使用硬外膜麻醉的时候一旦骤停，患者的复苏几率很小，即便复苏效果也很差。而腰麻虽然国内研究较少，但是从国外的研究文献中也能总结出其特点，主要是:发生率高、突然性强、患者自身情况较好、多为小手术、患者的年龄以中青年居多。椎管内麻醉心跳骤停的机制 已有研究表明麻醉心跳骤停有2/3的患者与通气不足有关，而椎管内麻醉同时需要对患者使用镇定剂，二者同时使用的情况下会导致患者通气不足，可见通气不足是导致椎管内麻醉心跳骤停的主要原因之一。迷走神经反射亢进也是麻醉中常见的情况，患者基础心率60次/min、ASA级、使用-受体阻滞剂、感觉平面T6、年龄50岁、PR间期延长等。主要表现在迷走神经张力过高、“迷走神经过敏症”这两种，尤其是“迷走神经过敏症”发病率高达7%，主要表现为苍白、虚弱、心动过缓、房室传导阻滞、完全性房室分离等症状，麻醉期间出现这些症状应该足以引起医师的注意。1 1椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症2 2药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症3 3穿刺置管相关并发症穿刺置管相关并发症药物相关性并发症局麻药通过血管到达中枢神经系统和心血管系统引起各种生理功能的紊乱全身毒性局麻药与神经组织直接接触引起的毒性反应神经毒性局麻药全身毒性反应局麻药全身毒性反应马尾综合征马尾综合征短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）肾上腺素的不良反应肾上腺素的不良反应局麻药全身毒性反应局麻药全身毒性反应心血管系统比神经系统更能耐受局麻药的作用。也就是说，在较低的血药浓度水平即可以发生CNS毒性反应，但发生心血管毒性所需的浓度较高。局麻药对于心血管系统的毒性原因在于药物对血管平滑肌和心肌均有作用。局麻药全身毒性反应局麻药全身毒性反应 在系统毒性反应早期交在系统毒性反应早期交 感神经兴奋占优势，主要表现为高血压和心动过感神经兴奋占优势，主要表现为高血压和心动过速等速等CNSCNS毒性反应的兴奋状态。毒性反应的兴奋状态。血药浓度较高时表现出心肌抑制、中度高血压、心输出量下降。最终出血药浓度较高时表现出心肌抑制、中度高血压、心输出量下降。最终出现严重的毒性反应，表现为外周血管扩张、严重低血压、心肌传导异现严重的毒性反应，表现为外周血管扩张、严重低血压、心肌传导异常、窦性心动过缓、室性心律失常直至心血管衰竭。常、窦性心动过缓、室性心律失常直至心血管衰竭。马尾综合征局麻药鞘内的直接神经毒性压迫性损伤：硬膜外血肿和脓肿等操作时损伤无有效治疗方法早期激素脱水利尿营养神经后期高压氧理疗针灸等局麻药浓度和剂量局麻药种类血管收缩剂最小局麻药剂量最低有效局麻药浓度局麻药葡萄糖浓度8%病因危险因素治疗预防定义：脊髓圆锥水平以下神经根受损表现：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能障碍危险因素：1）脊椎麻醉使用局麻药浓度、给药剂量、药物在蛛网膜下腔的脊椎麻醉使用局麻药浓度、给药剂量、药物在蛛网膜下腔的分布分布 其给药剂量是决定蛛网膜下腔神经周围局麻药浓度的最重要因其给药剂量是决定蛛网膜下腔神经周围局麻药浓度的最重要因素素导致局麻药分布受限，增加在尾端积聚，加重对神经毒性作用导致局麻药分布受限，增加在尾端积聚，加重对神经毒性作用的因素：的因素：重比重溶液（如高渗葡萄糖）重比重溶液（如高渗葡萄糖）腰麻中选择更接近脊髓圆锥的间隙腰麻中选择更接近脊髓圆锥的间隙注药速度缓慢注药速度缓慢马尾综合征局麻药的种类：利多卡因与布比卡因和丁卡因相比，有更高的局麻药的种类：利多卡因与布比卡因和丁卡因相比，有更高的神经毒性；神经毒性；局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素，局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素，对神经末梢的损伤对神经末梢的损伤作用，是不可低估。作用，是不可低估。因其增加血管收缩，减少血液对神经末梢的血液供应，致神经因其增加血管收缩，减少血液对神经末梢的血液供应，致神经损伤损伤马尾综合征神经损伤（包括腰麻）神经损伤（包括腰麻）局麻药介导性损伤。局麻药介导性损伤。局麻药可引起剂量相关性的神经毒性，局麻药可引起剂量相关性的神经毒性，一般局麻药注入硬膜外腔，引起神经损伤的危险是非常低的一般局麻药注入硬膜外腔，引起神经损伤的危险是非常低的 最危险最危险-大容量局麻药误注入蛛网膜下腔大容量局麻药误注入蛛网膜下腔尤其是含高浓度防腐剂的局麻药更加危险如:含防腐剂2%硫酸氢钠的氯普鲁卡因到蛛网膜下腔-脊髓损伤1%罗哌卡因属高浓度-蛛网膜下腔脊髓损伤国产的罗哌卡因说明书没有标明用于腰麻注意马尾综合征2)机械性损伤:硬膜外穿刺针接触到脊髓和脊神经硬膜外穿刺针接触到脊髓和脊神经-神经损伤神经损伤 目前目前,做联合阻滞麻醉发生率很高做联合阻滞麻醉发生率很高3)非麻醉损伤非麻醉损伤 神经损伤可以发生在许多外科手术和经产道分娩中神经损伤可以发生在许多外科手术和经产道分娩中.如在硬膜外麻醉如在硬膜外麻醉/止痛的情况下发生止痛的情况下发生,则神经损伤通常被认为麻醉者应负有责任则神经损伤通常被认为麻醉者应负有责任.然而然而,在这些病例中在这些病例中,细致的神经学检查证实细致的神经学检查证实,通常是有一根远离中枢的混合性神经通常是有一根远离中枢的混合性神经损伤所引起损伤所引起-王俊科 主译,使用区域麻醉技术,第四版,科学出版社2011.2马尾综合征典型病例(引自AtleeJL,2007,ComplicationsinAnesthesia,2nded,saunders.)4848岁男患者，右腹股沟斜疝修补术岁男患者，右腹股沟斜疝修补术腰麻，腰麻，L4-5L4-5间隙间隙2424号针穿刺（坐位），过程顺利，号针穿刺（坐位），过程顺利，5%5%利多卡因利多卡因75mg+7.5%75mg+7.5%葡萄糖葡萄糖+肾上腺素肾上腺素 0.1mg+0.1mg+芬太尼芬太尼 0.1mg0.1mg注入，注入，5 5分钟后分钟后阻滞平面在阻滞平面在L3L3。病人置右斜侧位后，又注入利多卡因。病人置右斜侧位后，又注入利多卡因50mg50mg，阻，阻滞平面滞平面T10T10。术后连续术后连续1212小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛门括约小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎X X片及片及MRIMRI检查无异常。检查无异常。6 6个月后复查仍排尿困难，不能自行排便，个月后复查仍排尿困难，不能自行排便，S35S35区域双侧感觉明区域双侧感觉明显减弱。显减弱。马尾综合征19371937年FergusonFerguson和WatkinsWatkins报道 1414例马尾综合症-Durocaine-Durocaine （含15%15%普鲁卡因等）19801980年发现氯普鲁卡因神经毒性 亚硫酸盐19911991年报道（continuous spinal anesthesia，CSA）CSACSA导致神经毒性（4 4例）3 3例为5%5%利多卡因+7.5%+7.5%葡萄糖-28-28号细导管 1 1例为0.5%0.5%地卡因+5%+5%葡萄糖-超过正常剂量 FDAFDA宣布废除细导管CSACSA技术（2727号）19921992年陆续报道了利多卡因的神经毒性 利多卡因局麻药安全性的“金标准”马尾综合征FDA 1983,04 提出对布比卡因“黑合子”警告,产科麻醉 禁用 0.75%布比卡因规定短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）TNSTNS临床表现：症状于腰麻作用能够消失后2424小时内发生。表现：单侧或双侧臀部疼痛，50%-100%50%-100%的病人并存背痛，少数有放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。6 h6 h至4 4天消失。体查和影像学检查无阳性结果；发生率：脊麻利多卡因发生率可高达4-33%，布比卡因极少。结石位时高达30-36%，仰卧位为4-8%。膝关节镜手术为18-22%；病因目前尚不清楚，可能与下列因素有关：局麻药特殊神经毒性，穿刺神经损伤坐骨神经牵拉引起神经缺血病人体位小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓度过高术后早期活动、脊髓背根神经元兴奋、肌肉痉挛。肾上腺素的不良反应肾上腺素的不良反应对神经毒性，无直接作用。对神经毒性，无直接作用。但动物实验显示，局麻药中添加肾上腺素会增强局麻药诱导的神经损伤但动物实验显示，局麻药中添加肾上腺素会增强局麻药诱导的神经损伤动物实验显示，肾上腺素能明显减少外周神经的血流。动物实验显示，肾上腺素能明显减少外周神经的血流。避免的危险因素尽管大多数的神经机械性损伤是无法预测 但仍有一些可以避免的危险因素 1.1.对于肥胖患者，需准确定位椎间隙水平；2.2.长期鞘内阿片药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽肿的风险；3.3.伴后背痛的癌症患者，超过90%90%有脊椎转移；4.4.全身麻醉或深度镇静下穿刺，是否为脊椎及硬膜外麻醉神经机械性损伤的危险因素，目前尚有争议。神经机械性损伤减少风险的方法 对凝血异常的患者避免应用脊椎及硬膜外麻醉；严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、细心地实施操作；在实施操作时保持患者清醒或轻微镇静对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者，尽可能避免应用脊椎及硬膜外麻醉放射线引导有利于穿刺针的精确定位，但不能完全避免神经损伤的发生穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方式。神经机械性损伤治疗大剂量激素（氢化可的松300mg/d,连续3天）严重者甲基强的松龙30mg/kgiv,45min后静注5.4mg/kg.min至24小时。同时给予营养神经药物。有神经占位性损伤立即请神经外科会诊。神经机械性损伤产科相关的产后神经损伤并发症腰骶干损伤：踝部背曲和外翻无力小腿外侧和足背感觉无力。危险因素：产程过长、巨大儿等腓总神经麻痹：截石位脚蹬双腿位置摆放不佳，腓总神经受腓骨头压迫所引起，表现足背感觉减弱。感觉异常性股痛：最常见产科相关神经损伤。表现为大腿前侧上部感觉减弱。危险因素截石位或髋关节屈曲时间过长。股神经麻痹：股神经在骨盆内受胎头压迫或手术牵拉引起。表现为股四头肌无力闭孔神经麻痹：最少见产科神经损伤，大腿内上部感觉减弱和髋关节内收及旋转无力数周到数月后神经功能可恢复，但为控制严重子宫出血而进行的血管结扎可能阻断脊髓圆锥和马尾神经的血供，从而导致永久性的神经损伤感染椎管内阻滞感染并发症包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染危险因素：潜在脓毒症、菌血症、糖尿病；穿刺部位局部感染，长时间留置导管；激素治疗、免疫抑制状态（癌症化疗，慢性消耗、慢性酒精中毒、艾滋病等）预防：严格无菌操作；任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管内感染的风险；除特殊情况，未经治疗的全身性感染不建议椎管内阻滞；对于全身感染已用抗生素，可行脊麻，但是否可以留置硬膜外导管有争议。治疗：早期诊断至关重要。浅表感染很少引起神经功能障碍，外科引流和抗生素；硬膜外脓肿伴有压迫症状需早期外科处理。病例 一女患，6262岁，左膝关节硬化症，择期行左膝人工关节置换术。一年前在连续硬膜外麻醉下行右膝关节置换术，术中及术后经过良好。拟在在联合阻滞麻醉下完成手术。病人入手术常规监测，左侧卧位，选择L2-3L2-3间隙穿刺。常规操作，当硬膜外针进入硬膜外腔时，病人出现异感，并见有脑脊从硬膜穿剌针内流出，立即拔除硬膜外穿剌针，请上级医生会诊。上级医生检查穿剌点后发现穿剌点为L1-2L1-2间隙，重新定位L2-3L2-3间隙，进行穿剌，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入联合阻滞针后见有脑脊回流后,注入0.5%0.5%重比重布比卡因15mg,15mg,退出联阻针后置入硬膜外导管。1010分鈡后麻醉平面为分鈡后麻醉平面为T T6 6-S-S1 1,术中麻醉效果佳，术后经硬膜外导管行术中麻醉效果佳，术后经硬膜外导管行PCEAPCEA。术后术后6 6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉、运动障碍，麻醉医生会诊后立即停小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉、运动障碍，麻醉医生会诊后立即停用用PCEAPCEA。术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无攺善。术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无攺善。行腰部CTCT及核磁共振扫描，发现T T1212-L-L1 1脊髓园椎有高信号区，诊断为脊髓损伤。采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。三个月后，感觉恢复至膝部，运动仍有障碍。一年后，踝以下运动障碍，肌力为三级，CTCT、核磁共振检查表现为T T1212-L-L1 1部位脊髓有软化灶。医学会组织医疗鉴定，认定为医学会组织医疗鉴定，认定为脊髓损伤脊髓损伤与与联合阻滞选定的穿剌部位过高联合阻滞选定的穿剌部位过高，且硬膜外穿剌，且硬膜外穿剌时误入蛛网膜下腔造成脊髓损伤所致，定为三级医疗事故，院方负全部责任时误入蛛网膜下腔造成脊髓损伤所致，定为三级医疗事故，院方负全部责任。病例二女患，2929岁，子宫肌瘤，择期在连续硬膜外麻醉下行子宫肌瘤核除术。选择选择L L2-32-3间隙穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送管顺利；间隙穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送管顺利；注入注入2%2%利多卡因利多卡因5ml5ml，5 5分鈡后无腰麻现象分鈡后无腰麻现象,再次注入再次注入2%2%利多卡因利多卡因5ml5ml，5 5分鈡后再次分鈡后再次注入注入5ml5ml；同时经硬膜导管泵入同时经硬膜导管泵入3%3%氯普鲁卡因氯普鲁卡因溶液，每小时溶液，每小时10ml,3010ml,30分鈡后麻醉平面上界达分鈡后麻醉平面上界达T T2 2，停用氯普鲁卡因溶液泵入。，停用氯普鲁卡因溶液泵入。术中出现血压下降，上肢发麻等感觉，给予麻黄素处理。手术顺利。术后6 6小时，病人双下肢感觉运动恢复正常，术后次日，拔除尿管，不能自行排尿，重新置入尿管。三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。再次置入尿管，一周后排尿功能仍无恢复。CTCT腰椎扫描正常。三个月后可自行排尿，但有尿失禁，不能自行排便。一年后，排尿功能恢复，但排便困难依靠人工排便。肌电图检查表现为S S2-52-5神经传导及诱发电位振幅异常。经医学会鉴定认为，病人出现的马尾综合症为椎管内麻醉并发症；本例病人在应用利多卡因后麻醉平面已满足手术需要时，施麻者仍采用3%3%氯普鲁卡因泵入，缺乏用药依据，是造成马尾综合症的可能原因；因此定为四级医疗事故。反 思1 为什么我们总在L2-3间隙上做文章？（习惯）腰椎水平相当于脊髓末端（圆锥）在椎管内重要的地标建筑.In3%ofthepopulationthecordendsatL1orabove.94%ofthepopulationthecordendsatL1orL2.3%ofthepoulationthecordendsatL3.提 示1 理论上将有3%的病人将要出神经损伤操作：体 位选择腰椎间隙的误区脊髓圆锥损伤脊髓圆锥损伤脊髓圆锥含有植物神经和副交感神经 主要负责膀胱和直肠的反射及生殖器的功能，即支配膀胱及肛门括约肌和邻近皮肤、阴唇、阴囊、阴茎海绵体、阴茎的勃起和射精。单纯脊髓圆锥损伤的临床特点为膀胱过度膨胀与麻痹性失禁，大便失禁，性功能障碍，鞍区骑跨形感觉障碍，运动障碍因位于S3S3以下，故双下肢感觉，肌力和反射都正常。成人在L2 L2 以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经，所以行脊麻时常选择L3-4 L3-4 腰椎间隙穿刺，以免损伤脊髓。腰-硬膜外联合麻醉选择L2-3L2-3间隙穿刺，会不会损伤到脊髓圆椎？首选L3/4，次选L2/3 关于保证椎管内麻醉安全关于保证椎管内麻醉安全 （1）废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。阻力消失阻力消失试验（2）废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬 膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉 （腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不 佳或其它并发症。（3）废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓 麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬 膜外麻醉时效果不佳。推荐推荐1 1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸 林格林格 液液 303050ml50ml施行硬膜外腔填充。施行硬膜外腔填充。推荐推荐2 2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身 麻醉。麻醉。（4）废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入 蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的 操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能。推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。（5 5）对穿刺过程中出现穿刺针触及脊对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和神经造成的损害和/或马尾综合征。或马尾综合征。推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和营养药物和糖皮质激素糖皮质激素治疗，必要时应及治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。时进行高压氧治疗。（6）对既往有电击伤史的患者电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉 47为了减少病人的损伤和痛苦为了麻醉医生的安全行医麻醉医生在选择前三思而后行