新生儿及儿童用药-.ppt

临床床药理学理学l l1 1l l.临床药理学 第第5 5版版主主 编 李李 俊俊l.第八章 新生儿及儿童用药3 3.第1节 概述第2节 新生儿及儿童发育不同阶段的用药特点第3节 新生儿及儿童用药注意事项目 录4 4.第1节 概 述5 5.小儿发育分期 发育分期 所处年龄段 英文名称1.新生儿期出生后28天内neonatal period2.婴儿期（乳儿期）出生后1个月1周岁infancy3.幼儿期13周岁toddlers age4.学龄前期36/7周岁preschool age5.学龄期（青春期前）女6、男7女12、男13周岁 school age6.青春期（少年期）女1112周岁至1718周岁男1314周岁至1820周岁adolescence6 6.儿童年龄分期新生儿期(neonatal period)：出生后28天内是机体对新环境适应的时期；脐带结扎，新生儿即建立起自己的血液循环；肺呼吸的建立，消化及排泄功能的启动。7 7.儿童年龄分期新生儿期(neonatal period)：出生后28天内环境中的强烈光线，嘈杂的声响对新生儿都是刺激和干扰；体温调节机制不成熟，对不稳定的环境温度很难适应；抵抗微生物感染依赖母体抗体。8 8.儿童年龄分期婴儿期(infancy,乳儿期)：1个月1周岁。是体格发育快速时期，也是智力和个性形成的关键时期。婴儿在1年内长高25cm，体重增长6kg。9 9.儿童年龄分期婴儿期(infancy,乳儿期)：1个月1周岁。婴儿从会抬头，到翻身，从坐到站，从爬到迈出人生第一步；婴儿从只会开始抓握动作，到拇指与食指拾物；从只会哭泣或身体语言表示需要，到咿呀学语、说出单词。1010.儿童年龄分期幼儿期(toddlars age)：13周岁体格生长仍较快速，2年身长增长18cm左右，体重增长4kg左右。幼儿学会说话，使用多词句，为语言发育的关键期。1111.儿童年龄分期幼儿期(toddlars age)：13周岁幼儿开始断奶，食用固体食物；幼儿开始学会自我控制，可训练控制大小便。1212.儿童年龄分期学龄前期(preschool age)：36/7周岁体格发育速度稳定且缓慢，身高每年增长约5cm，体重每年增长约2kg；淋巴组织开始加快发育，脂肪减少，体形相对幼儿较瘦，脊柱前凸消失，腹部不再突出。1313.儿童年龄分期学龄前期(preschool age)：36/7周岁脑重6岁时达成人的90%，词汇量激增，基本掌握人类的语法规则。大多时间花在游戏上，游戏发展了儿童的运动技能，丰富了思维的内容，展开自由想象和创造的空间。1414.儿童年龄分期学龄期(school age,青春前期)：612周岁(女)/713周岁(男)体格发育速度稳定，身高每年约增长5cm，体重增长2kg，12岁脑重基本达成人水平；运动能力进一步增强；能运用具体思维，逐渐发展逻辑思维。1515.儿童年龄分期青春期或少年期(adolescence)：11-1217-18周岁(女)/13-1418-20周岁(男)身体迅速长高，每年增高68厘米；体重明显增加，每年平均增加56公斤；第二性征的出现，标志着青春期的来临。1616.儿童年龄分期青春期或少年期(adolescence)：11-1217-18周岁(女)/13-1418-20周岁(男)生理机能增强，脑的内部结构和机能不断分化，迅速发展；思考能力进一步加强，理解、分析、判断能力加强，记忆更加深刻牢固等。1717.儿童年龄分期青春期或少年期(adolescence)：11-1217-18周岁(女)/13-1418-20周岁(男)生殖器官的成熟。月经和遗精是生殖机能开始的信号，不是真正的身体各部分的完全成熟。生殖器官发育成熟，骨骼完全钙化，心脑等重要器官的发育完善，要到25岁左右。1818.儿童期特征不断生长和发育过程中；生理功能逐步成熟；对药物的吸收、分布、代谢和排泄功能日趋完善。用药具有年龄依赖性1919.第2节 新生儿及儿童发育不同阶段的用药特点2020.（一）新生儿药动学的特点（二）新生儿药效学的特点（三）新生儿常见疾病的合理用药 一、新生儿用药特点2121.1.药物的吸收经胃肠道给药胃液pH值 由高到低，23岁达成人水平 不耐酸的口服青霉素类（阿莫西林等）吸收完全，生物利用度高，血药浓度较成人高；（一）新生儿药动学特点2222.1.药物的吸收经胃肠道给药胃酸缺乏，胃排空时间长由胃吸收的-内酰胺类抗生素吸收良好肠管长，壁薄、血管丰富、通透率高药物吸收增加可直肠给药（一）新生儿药动学特点2323.胃肠道外给药 皮下或肌内注射 肌肉组织和皮下脂肪少，局部血流不足，注射容量有限，形成硬结影响吸收。一般不主张。1.药物的吸收2424.胃肠道外给药 静脉给药 迅速分布到作用部位，是危重病儿可靠给药途径。注意高渗血症、血栓性静脉炎。经皮给药 角质层薄、粘膜娇嫩，吸收快而强，有中毒危险。1.药物的吸收2525.2.药物的分布影响因素组织大小脂肪含量体液的pH值生物屏障药物的脂溶性和分子量血浆蛋白结合率等2626.2.药物的分布体液及细胞外液容量大新生儿总体液量多（占体重80%），细胞外液占45%，细胞内液占35%；成人总体液量占体重60%，细胞外液占20%，细胞内液占40%2727.2.药物的分布体液及细胞外液容量大水溶性药物（如-内酰胺类、氨基糖苷类）分布容积大，按体重计算需要相对较大的剂量；降低血药峰浓度，减弱药物最大效应药物代谢与排泄减慢，延长作用时间药物在细胞内浓度比成人高2828.脂肪含量低，但脑组织富含脂质新生儿脂肪含量占体重12%15%，脂溶性药物血中游离浓度高，易出现药物中毒；易进入脑，出现神经系统反应2.药物的分布2929.血浆蛋白结合率低血浆蛋白浓度低，蛋白与药物亲合力低，低pH值影响结合，存在竞争物如胆红素对药物敏感，亦可置换胆红素引起核黄疸血脑屏障发育不完善 2.药物的分布3030.3.药物的代谢肝脏主代谢，代谢速度取决于肝大小和酶系统的代谢能力新生儿肝脏相对大，但酶活性低相反应酶（CYP450）活性生后1周达成人水平相反应酶活性需较长时间才能正常适应3131.3.药物的代谢水溶性药物常不代谢，影响小；脂溶性药物需相反应后，与葡萄糖醛酸、硫酸盐等结合排出，影响大。3232.3.药物的代谢新生儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，药物代谢清除率减慢。与葡萄糖醛酸结合后排泄的药物如吲哚美辛、水杨酸盐和氯霉素，必须减量和延长给药时间间隔。3333.3.药物的代谢氯 霉 素 可 产 生“灰 婴 综 合 征”(gray baby syndrome)新生儿的硫酸结合能力好，可对葡萄糖酸结合力不足起补偿作用3434.4.药物的排泄 肾是药物排泄的主要器官新生儿肾小球数量较少，12岁接近成人水平主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢3535.4.药物的排泄 新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调出生一个月内肾功能迅速发育 最好按不同的日龄给药 3636.（二）新生儿药效学特点1.受体存在发育时间规律2.新生儿更可能对药物产生超敏反应 吗啡引起呼吸抑制 洋地黄中毒3.生命体征波动大，易影响药物效果3737.（三）新生儿常见疾病的合理用药 新生儿窒息 新生儿惊厥 新生儿败血症 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿黄疸和溶血3838.新生儿对药物反应的特点1.脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢2.随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大3.病儿之间个体差异很大4.在病理状况下，各功能均减弱3939.新生儿对药物反应的特点新生儿所用药物剂量及给药间隔、途径等：应随小儿成熟程度和病情不同而异；不能简单按成人比例的缩小来用药。新生儿期个体差异较任何年龄组都大。日龄、胎龄、病理等因素使不同药物代谢有较大差异，即使严格按公斤体重计算剂量投药，血药浓度可能相差很大。4040.新生儿对药物反应的特点多数常用药物如抗生素、抗惊厥药等不能只根据治疗反应来决定用药；药物安全及中毒范围较窄，不良反应发生率较儿童及成人高倍。4141.新生儿用药的特有反应 有超敏反应中枢神经系统尚未健全，对中枢神经系统药物敏感，如吗啡引起呼吸抑制对酸、碱和水、电解质平衡的调节能力差，如水杨酸盐致酸中毒4242.新生儿用药的特有反应 药物易致新生儿溶血、黄疸和核黄疸溶血红细胞-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏还原型辅酶红细胞还原型谷胱甘肽膜和蛋白的-SH氧化性损害影响肝细胞处理胆红素的能力膜特异转运受体和葡萄糖醛酸转移酶受药物抑制增加胆红素自肠道再吸收减少肠蠕动或杀灭肠道菌群的药物4343.新生儿窒息是指胎儿娩出后一分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态 常见原因：胎儿窘迫、呼吸系统受抑制或损害（中枢、呼吸道、肺）4444.新生儿窒息ABCDE复苏方案 A.保持呼吸道通畅新生儿窒息的药物治疗 B.建立呼吸，增加通气 C.维持正常循环 D.药物治疗 纠正酸中毒、肾上腺素、尼可刹米或洛贝林、多巴胺、纳诺酮、防感染等 E.评价4545.新生儿惊厥是指脑组织部分神经元突然发生不同程度异常放电导致全身或局部肌肉不随意的收缩运动常见原因围生期并发症（缺血缺氧性脑病、颅内出血）、代谢障碍（低血钙）、感染及遗传性疾病4646.新生儿惊厥 惊厥治疗积极治疗原发病纠正生化代谢异常抗惊厥药物的应用4747.新生儿惊厥的治疗 初次发作1.苯巴比妥 首选2.苯妥英钠3.利多卡因4.水合氯醛5.副醛 反复或持续发作1.地西泮 首选2.氯硝安定3.硫喷妥钠抗惊厥药物的应用 4848.新生儿败血症常见的疑难重症，病死率较高。一旦疑为败血症，应及时取血培养，立即治疗我国以金黄色葡萄球菌为多见，其次为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌 新生儿病情进展快，须迅速控制感染，加强支持治疗用药以静脉用药为宜经验治疗、目标治疗4949.新生儿呼吸窘迫综合征 定义：指出生后为久，出现的进行性呼吸困难，乃至呼吸衰竭病因：缺乏肺泡表面活性物质病理：肺泡壁及细支气管壁上见嗜伊红的透明膜和肺不张，又称新生儿透明膜病5050.新生儿呼吸窘迫综合征 治疗：保暖、给氧、纠正电解质紊乱和酸中毒并给予抗生素预防感染，伴水肿者给予降压氧疗时，最好先雾化，以间断面罩给氧为宜正压给氧时浓度以40为宜5151.新生儿由于各种原因引起的胆红素代谢异常，血液中胆红素浓度升高，造成皮肤、黏膜黄染，生理因素引起的，称新生儿黄疸，病理性造成的称高胆红素血症。新生儿溶血和黄疸5252.新生儿黄疸：胎儿生后23天出现，约2周自然消退。高胆红素血症：生后24小时内出现并迅速加重，或2周未消退甚至加重。新生儿溶血和黄疸5353.引起黄疸或溶血的途径：1.溶血 G6PD缺乏 还原型辅酶缺乏 还原型GSH水平低 红细胞代谢和膜的完整性受损新生儿溶血和黄疸5454.引起黄疸或溶血的途径：2.影响肝细胞处理胆红素的能力 葡萄糖醛酸转移酶3.增加胆红素自肠道再吸收 减少肠蠕动或杀肠道菌群的药新生儿溶血和黄疸5555.核黄疸（胆红素脑病）游离胆红素通过血脑屏障进入CNS，将神经细胞染成黄色。症状：精神不振、嗜睡、吮吸无力、拒奶、呻吟、角弓反张等。新生儿溶血和黄疸5656.高胆红素血症的药物治疗酶诱导剂 苯巴比妥、尼可刹米减少肠道内胆红素的吸收 活性炭、琼脂减少胆红素形成 锡-原卟啉（可抑制微粒体胆素原加氧酶）减少游离胆红素 输注白蛋白（抑制溶血过程 泼尼松或氢化可的松）5757.新生儿静脉给药时应注意1.按规定速度给药2.有些药物渗出可引起组织坏死3.反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位4.避免用高浓度溶液5858.（一）婴幼儿期药动学特点（二）婴幼儿期主要器官系统用药的特点二、婴幼儿期用药特点 5959.1.药物的吸收液体制剂替代固体制剂 弱酸性药物口服吸收减少弱碱性药物吸收增加 十二指肠对药物的吸收速度快于新生儿 有的药物可局部给药（一）婴儿期药动学特点6060.2.药物分布 体液及细胞外液容量大 水溶性药物被细胞外液稀释而浓度下降 脱水可影响药物的分布和血药浓度血浆蛋白含量较成人低 高蛋白结合率药物血中游离型增多，致毒性反应 婴幼儿血脑屏障功能差而通透性较强 某些药物易进入脑脊液，偶可致良性颅内压增高 6161.3.药物的代谢肝脏主代谢，代谢速度取决于肝大小和酶系统的代谢能力肝药物代谢功能高于新生儿，甚至可高于成人主要经肝代谢消除的茶碱、地西泮、苯妥英钠等的消除半衰期较成人为短6262.4.药物的排泄 肾是药物排泄的主要器官出生后612个月可达成人值一些经肾排泄的药物总消除率较成人高6363.（二）婴幼儿期主要器官系统用药的特点 1.中枢神经系统药物 2.呼吸系统药物 3.消化系统药物 6464.1.中枢神经系统药物2.呼吸系统药物以消炎祛痰为主不宜使用可待因等中枢性镇咳药慎用氨茶碱 治疗指数较小、易兴奋中枢 6565.3.消化系统药物腹泻 腹泻时，不宜过早使用止泻药 宜口服补液防止脱水和电解质紊乱便秘 不宜使用导泻药，尤其是剧泻药 以调整饮食为主 6666.三、儿童期用药的特点1.抗细菌感染药物 2.解热镇痛药物3.激素 6767.1.抗细菌感染药物经验治疗之前积极采集感染标本进行病原学检查据后续病原学阳性结果进行目标病原治疗密切关注抗菌药物不良反应谨慎给予联合抗菌治疗 6868.特殊年龄要求 新生儿及婴幼儿 忌用氯霉素1月新生儿 禁用呋喃妥因3岁以下 禁用奥硝唑6岁以下 禁用氨基糖苷类7岁以下 禁用四环素12岁以下 禁用替硝唑 18岁以下 禁用氟喹诺酮类 救命需用，知情同意!6969.2.解热镇痛药物儿科的首选解热用药：对乙酰氨基酚15岁以下儿童禁用阿司匹林，易引起急性脑病并发肝脏脂肪变性综合征(Reye综合征)慎用安乃近滴鼻，可致再生障碍性贫血和暴发性紫癜 7070.3.激素药物糖皮质激素单用：过敏性疾病及哮喘发作 联合：重症感染加抗菌药物长程：白血病、肾病综合征等雄性激素儿童不宜长期使用7171.新生儿及儿童发育不同阶段的用药特点新生儿及儿童用药注意事项内 容 提 纲7272.及早明确诊断以助合理用药 防止抗菌药物及糖皮质激素不合理使用 选择适宜的药物剂型及给药途径 严格掌握用药的剂量 注意给药时间和间隔 重视用药的依从性要 点7373.及早明确诊断以助合理用药查明病因感染性疾病尽早做出病原学诊断药物选用综合考虑疗效、毒副作用和药动学特点尽量选用单一药物；尽量选用价廉易得药物；注意营养支持治疗及心理行为矫治。7474.防止抗菌药物及糖皮质激素的不合理应用抗菌药物不合理使用：引起耐药菌株产生、真菌感染及二重感染糖皮质激素不合理使用：抑制免疫功能、骨骼生长及易患感染性疾病7575.选择适宜的药物剂型及给药途径口服：一般病症及年长儿童尽量采用口服给药；溶液剂优于片剂、粉剂，尤其果味溶液；肌内注射皮下注射静脉注射其他途径7676.严格掌握用药的剂量儿童用药剂量的计算方法：根据体重计算根据成人剂量计算根据体表面积计算7777.注意给药时间和间隔给药间隔一般以药物的一个半衰期为准某些特别药物，如青霉素、庆大霉素结合给药剂量、患儿身体状况及肝肾功能7878.注意给药时间和间隔给药时间根据生物钟，如糖皮质激素餐前30min服用：抗酸药、健胃药、胃黏膜保护药、收敛止泻药、利胆药与肠溶片、胶囊剂等进餐前片刻服用：胃蛋白酶、酵母等助消化药7979.注意给药时间和间隔给药时间餐后1530min服用：水杨酸类、奎尼丁、铁剂等胃肠道刺激的及吸收缓慢的维生素类清晨空腹服用：驱肠虫药睡前服用：催眠药、抗肿瘤药、缓泻药及抗过敏药等8080.重视用药的依从性依从性 又称顺从性、顺应性，是患儿对治疗药物接受的程度提高依从性的措施 减少给药次数和缩短疗程；生产适合儿科使用的药物制剂和规格8181.本章幻灯作者：吕晓菊（四川大学华西医院）8282.