意识障碍的护理.ppt

意识障碍意识障碍 定义定义n n意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。n n意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱判断意识障碍程度判断意识障碍程度n n1.1.以觉醒状态改变为主的意识障碍以觉醒状态改变为主的意识障碍 n n （1 1）嗜睡）嗜睡:是意识障碍的早期表现，病人表现为睡眠时间是意识障碍的早期表现，病人表现为睡眠时间过度延长，能被唤醒，醒后可勉强配合，停止刺激后病人过度延长，能被唤醒，醒后可勉强配合，停止刺激后病人又入睡。又入睡。n n（2 2）昏睡：是较嗜睡重的意识障碍，病人处于沉睡状态。）昏睡：是较嗜睡重的意识障碍，病人处于沉睡状态。n n（3 3）浅昏迷：意识完全丧失，可有较少的无意识自发动）浅昏迷：意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作。作。n n（4 4）深昏迷：对外界任何刺激均无反应。）深昏迷：对外界任何刺激均无反应。判断意识障碍程度判断意识障碍程度n n2.2.以意识内容改变为主的意识障碍以意识内容改变为主的意识障碍n n（1 1）意识模糊：表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活）意识模糊：表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性。动减少，语言缺乏连贯性。n n（2 2）谵妄：表现为认知、定向与记忆能力受损，思维能）谵妄：表现为认知、定向与记忆能力受损，思维能力推理迟钝、出现错觉、幻觉等。力推理迟钝、出现错觉、幻觉等。n n3.3.特殊类型意识障碍特殊类型意识障碍n n（1 1）去皮质综合征）去皮质综合征n n（2 2）无动性缄默症：又称睁眼昏迷）无动性缄默症：又称睁眼昏迷n n（3 3）植物状态）植物状态护理评估n n1.1.病史病史 意识障碍可有不同的病因引起，应详细了解病意识障碍可有不同的病因引起，应详细了解病人的发病方式及过程、既往使；评估患者家庭背景情况。人的发病方式及过程、既往使；评估患者家庭背景情况。n n2.2.身体评估身体评估n n（1 1）了解有无意识障及其类型）了解有无意识障及其类型n n（2 2）判断意识程度：根据言语、有无睁眼动作及肢体反）判断意识程度：根据言语、有无睁眼动作及肢体反应情况。为了较准确的评价意识障碍程度，根据国际通用应情况。为了较准确的评价意识障碍程度，根据国际通用GlasgowGlasgow昏迷量表昏迷量表 格拉斯哥昏迷评分法n n概述：概述：n n格拉斯哥昏迷评分法（格拉斯哥昏迷评分法（GCSGCS，GlasgowComa Scale)GlasgowComa Scale)是医学上评是医学上评估病人程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教估病人程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授授Graham TeasdaleGraham Teasdale与与Bryan J.JennettBryan J.Jennett在在19741974年发明的测评昏迷年发明的测评昏迷的方法。的方法。n n概念：概念：n n昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数（的是格拉斯哥昏迷指数（GCSGCS，GlasgowComa Scale)GlasgowComa Scale)。19741974年年由英两教授由英两教授Graham TeasdaleGraham Teasdale与与Bryan J.JennettBryan J.Jennett发表。发表。n n评估方法：评估方法：n n有睁眼反应（有睁眼反应（E,Eye opening)E,Eye opening)、语言反应、语言反应(V,Verbal response)(V,Verbal response)和和肢体运动肢体运动(M,Motor rdsponse)(M,Motor rdsponse)三个方面，三个方面的分数加总三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。即为昏迷指数。Glasgow昏迷量表 检查检查项项目目反反 应应评评 分分检查项目检查项目反反 应应评评 分分检查检查项项目目反反 应应评评 分分睁睁 眼眼反应反应(E)(E)自动睁眼自动睁眼4 4语言语言反应反应(V)(V)D D分：分：平素平素有语有语言障言障碍史碍史D(dyD(dysphasphasic)sic)切题切题5 5动动 作作反应反应(M)(M)遵嘱动作遵嘱动作6 6闻声睁眼闻声睁眼3 3不切题不切题4 4痛刺激有推开动痛刺激有推开动作作 5 5痛刺激睁眼痛刺激睁眼2 2答非所答非所问问3 3痛刺激有躲避反痛刺激有躲避反应应4 4痛刺激无反痛刺激无反应应1 1难辨之难辨之声声2 2痛刺激有肢体屈痛刺激有肢体屈曲曲 3 3C C分：如因眼肿、分：如因眼肿、骨折等不能睁骨折等不能睁眼，应以眼，应以C(closed)C(closed)表示表示毫无反毫无反应应1 1痛刺激有肢体伸痛刺激有肢体伸直直 2 2T T分：因气管插分：因气管插管或切开而管或切开而无法正常发无法正常发声，以声，以T T（tube)tube)表表示示痛刺激毫无反应痛刺激毫无反应1 1Glasgow昏迷评分意义n nGlasgowGlasgow昏迷昏迷评分不同值的意义：评分不同值的意义：n n1515分，表示意识清楚；分，表示意识清楚；n n12-1412-14分为轻度意识障碍；分为轻度意识障碍；n n9-119-11分为中度意识障碍；分为中度意识障碍；n n8 8分以下为昏迷；分以下为昏迷；n n3 3分以下为深昏迷。分以下为深昏迷。n n要求：要求：n n昏迷程度应以三者分数相加来评估；昏迷程度应以三者分数相加来评估；n n选评判时的最好反应计分；选评判时的最好反应计分；n n注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。n n评分越低，意识障碍越重，愈后越差；评分越低，意识障碍越重，愈后越差；n n评分为动态评分，对临床治疗及调整用药方案等起依据作用。评分为动态评分，对临床治疗及调整用药方案等起依据作用。护理评估n n3.全身情况评估:检查瞳孔是否等大等圆，对光反射检查瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏；观察生命体征变化，皮肤有无破损。伴不同症是否灵敏；观察生命体征变化，皮肤有无破损。伴不同症状或体征意识障碍常见病因见表状或体征意识障碍常见病因见表不同症状或体征意识障碍不同症状或体征意识障碍 病因意识障碍伴不同症状或体征意识障碍伴不同症状或体征可能病因可能病因头痛脑炎、脑膜炎蛛网膜下腔出血、脑外伤视乳头水肿颅内占位、高血压脑病瞳孔散大脑疝、脑外伤、以纯偏瘫脑梗死、脑出血、脑外伤脑膜刺激征脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血发热脑炎、脑膜炎、败血症体温过低低血糖、肝性脑病、甲状腺功能减退血压升高脑梗死、脑出血、脑膜炎蛛网膜下腔出血、高血压脑病护理评估n n3.实验室及其他检查 血液生化检查血液生化检查,头部头部CTCT、MRIMRI检查检查n n护理诊断：n n有受伤的危险 与脑组织受损导致的意识障碍有关与脑组织受损导致的意识障碍有关n n护理目标n n1.1.病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等。病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等。n n2.2.不发生吞咽功能障碍引起的营养不良。不发生吞咽功能障碍引起的营养不良。护理措施n n1.1.日常生活护理日常生活护理 :保持床单元整洁、干燥，减少对皮肤机械性刺激，保持床单元整洁、干燥，减少对皮肤机械性刺激，预防压疮，做好大小便护理保持皮肤清洁，预防尿路感染，做好口腔预防压疮，做好大小便护理保持皮肤清洁，预防尿路感染，做好口腔护理，防止口腔感染，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋，防止烫护理，防止口腔感染，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋，防止烫伤。伤。n n2.2.饮食护理饮食护理 :给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分，遵医给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分，遵医嘱维持水电解质平衡，补充营养。嘱维持水电解质平衡，补充营养。n n3.3.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 取合适体位，常取平卧位头偏向一侧；及时清除取合适体位，常取平卧位头偏向一侧；及时清除口鼻分泌物，防止舌后坠、窒息、误息，必要时给予简易呼吸器辅助口鼻分泌物，防止舌后坠、窒息、误息，必要时给予简易呼吸器辅助呼吸或气管插管。呼吸或气管插管。n n4.4.观察病情：测量生命体征，查看瞳孔大小、对光反射、观察面色、观察病情：测量生命体征，查看瞳孔大小、对光反射、观察面色、表情、体位，了解血氧饱和度情况，血糖值的正常与否，有无其他伴表情、体位，了解血氧饱和度情况，血糖值的正常与否，有无其他伴随症状，如呕吐、大小便随症状，如呕吐、大小便失禁等。失禁等。护理评价n n1.病人未发生误吸、压疮及感染等并发症。n n2.生活需要得到满足，营养状态良好。nThanks!后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field