中国结直肠癌诊疗规范(2015).pptx

中国结直肠癌诊疗规范（2015年版）顾晋顾晋北京大学首钢医院北京大学首钢医院 北京大学肿瘤医院北京大学肿瘤医院一、概述一、概述n n我国结直肠癌（我国结直肠癌（我国结直肠癌（我国结直肠癌（colorectal cancercolorectal cancercolorectal cancercolorectal cancer,CRC,CRC,CRC,CRC）的发）的发）的发）的发病率和死亡率均保持上升趋势。病率和死亡率均保持上升趋势。病率和死亡率均保持上升趋势。病率和死亡率均保持上升趋势。n n2011 2011 2011 2011 年结直肠癌的年结直肠癌的年结直肠癌的年结直肠癌的发病率发病率发病率发病率和死亡率分别为和死亡率分别为和死亡率分别为和死亡率分别为23.03/10 23.03/10 23.03/10 23.03/10 万万万万和和和和11.11/10 11.11/10 11.11/10 11.11/10 万万万万。n n结直肠癌的治疗效果不满意，五年生存率小于结直肠癌的治疗效果不满意，五年生存率小于结直肠癌的治疗效果不满意，五年生存率小于结直肠癌的治疗效果不满意，五年生存率小于50%50%50%50%二、诊断技术与应用（一）临床表现早期早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状下列症状：1 1排便习惯改变排便习惯改变。2 2大便性状改变（变细、血便、黏液便等）大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。3 3腹痛或腹部不适腹痛或腹部不适。4 4腹部肿块腹部肿块。5 5肠梗阻相关症状肠梗阻相关症状。6 6贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。（二）疾病史和家族史（20152015版新增）版新增）1大肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn 病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。（三）体格检查1一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。2腹部视诊和触诊：有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。3直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规行直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范。围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植（2015版新增）等。（四）实验室检查1.2.3.4血、尿、便常规、粪便潜血试验。5生化及肝功能。6结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；（2015版删除）有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125。（五）内窥镜检查n n所有所有所有所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情况除外况除外况除外况除外：1 1 1 1一般状况不佳，难以耐受一般状况不佳，难以耐受一般状况不佳，难以耐受一般状况不佳，难以耐受；2 2 2 2急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻完全性肠梗阻完全性肠梗阻完全性肠梗阻（2015201520152015版删除）版删除）版删除）版删除）；3 3 3 3肛周或严重肠道感染，肛周或严重肠道感染，肛周或严重肠道感染，肛周或严重肠道感染，放射性肠炎放射性肠炎放射性肠炎放射性肠炎（2015201520152015版删除）版删除）版删除）版删除）；4 4 4 4妇女妊娠期和月经期妇女妊娠期和月经期妇女妊娠期和月经期妇女妊娠期和月经期。*建议结合建议结合CTCT、MRI MRI（20152015版新增）版新增）或或钡剂钡剂灌肠明确病灶部位。灌肠明确病灶部位。（六）影像学检查1 1结肠钡剂灌肠结肠钡剂灌肠检查：检查：特别是特别是气钡双重造影气钡双重造影检查。检查。但疑有肠梗阻但疑有肠梗阻的患者的患者应当谨慎应当谨慎选择选择。2 2B B 超：了解超：了解患者有患者有无复发转移，具有方无复发转移，具有方便快捷的优越性。便快捷的优越性。（六）影像学检查3 3CT CT 检查推荐检查推荐用于以下几个方面用于以下几个方面：（1 1）提供分期；提供分期；（2 2）发现）发现复发；复发；（3 3）评价治疗反应；评价治疗反应；（4 4）明确性质；明确性质；（5 5）明确来源及与）明确来源及与周围周围脏器关系。脏器关系。（6 6）可判断肿瘤位置。）可判断肿瘤位置。（20152015版新增）版新增）（六）影像学检查4 4 4 4 MRI MRI MRI MRI 检查检查检查检查：推荐：推荐：推荐：推荐直肠癌直肠癌直肠癌直肠癌常常常常规规规规检查检查检查检查5 5 5 5 经直肠腔内超声检查经直肠腔内超声检查经直肠腔内超声检查经直肠腔内超声检查：中中中中低位直肠癌低位直肠癌低位直肠癌低位直肠癌诊断及分期的常规诊断及分期的常规诊断及分期的常规诊断及分期的常规检查检查检查检查。6 6 6 6 PET-CT:PET-CT:PET-CT:PET-CT:不推荐常规不推荐常规不推荐常规不推荐常规使用使用使用使用术前检查提示为术前检查提示为术前检查提示为术前检查提示为期以上肿瘤，期以上肿瘤，期以上肿瘤，期以上肿瘤，为了解为了解为了解为了解有无远处转移，推荐使有无远处转移，推荐使有无远处转移，推荐使有无远处转移，推荐使用。用。用。用。（2015201520152015版新增）版新增）版新增）版新增）（七）病理组织学检查确定确定为为复发或转移复发或转移性结直肠性结直肠癌时癌时，推荐，推荐检测检测肿瘤组织肿瘤组织RasRas基因基因及及其它相关其它相关基因（基因（BRAFBRAF）（20152015版新增）版新增）状态状态以指导进一步治疗。以指导进一步治疗。（八）开腹或腹腔镜探查术1 1各种各种诊断手段尚不能明确诊断且高诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤度怀疑结直肠肿瘤。2 2出现肠梗阻，进行保守治疗无效出现肠梗阻，进行保守治疗无效。3 3可疑出现肠穿孔可疑出现肠穿孔。4 4保守治疗无效的下消化道大出血。保守治疗无效的下消化道大出血。结直肠癌的诊断流程（十）结直肠癌的鉴别诊断淋巴淋巴瘤的鉴别瘤的鉴别（20152015版新增版新增）：淋巴：淋巴瘤与结肠癌的病史及瘤与结肠癌的病史及临床表现临床表现方面相方面相似，但由于粘膜相对比较完整，出血似，但由于粘膜相对比较完整，出血较少见较少见。主要主要依靠结肠镜下的依靠结肠镜下的活检以活检以明确诊断明确诊断。三、病理评估（一）早期结直肠癌n n*癌细胞癌细胞穿透结直肠粘膜肌层浸润至穿透结直肠粘膜肌层浸润至粘膜下层，但未累及固有肌层，粘膜下层，但未累及固有肌层，无论有无无论有无淋巴结转移，称为早期结直肠癌淋巴结转移，称为早期结直肠癌（pT1pT1）（20152015版新增）版新增）n n粘膜下层粘膜下层浸润深度进行测量并分级，即浸润深度进行测量并分级，即SM1SM1（粘膜下层浸润深度（粘膜下层浸润深度 1mm1mm）和）和SM2SM2（粘膜下层浸润深度（粘膜下层浸润深度 1mm1mm）。）。（20152015版版新增）新增）（二）结直肠癌的组织学类型n n(1)腺癌；(2)粘液腺癌；(3)印戒细胞癌n n(4)鳞癌；(5)腺鳞癌；(6)髓样癌；n n(7)未分化癌；(8)其它；n n(9)癌,不能确定类型。（2015版新增）（三）新辅助治疗疗效评估n n（2015版新增）新辅助放（或，和）化疗疗效评估：0 0完全反应完全反应无肿瘤残留无肿瘤残留1中度反应少量肿瘤残留2低度反应大部分肿瘤残留3无反应（四）错配修复(MMR)蛋白n n建议建议检测错配修复检测错配修复(MMR)(MMR)蛋白蛋白(MLH1(MLH1，MSH2MSH2，MSH6,PMS2)MSH6,PMS2)及及Ki-67 Ki-67 的表达的表达情况。情况。（20152015版版新增）新增）四、外科治疗结直肠癌的手术治疗原则（1 1）全面探查，由）全面探查，由远及远及近近（2 2）建议切除足够）建议切除足够的肠管，清扫区域的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，淋巴结，整块切除，建议常规清扫两站建议常规清扫两站以上淋巴结以上淋巴结。（20152015版新增版新增）红色的部分是红色的部分是N1站即肠周淋巴结站即肠周淋巴结，蓝色的部分是中间组淋巴结，蓝色的部分是中间组淋巴结N2结直肠癌的手术治疗原则（3 3）锐锐性性分离分离（4 4）由由远及远及近，近，先先处理肿瘤滋养血管处理肿瘤滋养血管。（5 5）“不接触不接触”原则原则（6 6）切除）切除肿瘤后肿瘤后更换手套更换手套并并冲洗冲洗腹腔腹腔。（7 7）对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患）对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，则者无出血、梗阻、穿孔症状，则无首先姑无首先姑息性切除原发灶息性切除原发灶必要必要。（一）结肠癌的外科治疗n n1.1.1.1.早期结肠癌的手术早期结肠癌的手术早期结肠癌的手术早期结肠癌的手术治疗治疗治疗治疗 T1N0M0 T1N0M0 结肠癌：建议结肠癌：建议局部切除局部切除。但但如如具有具有以下情况：以下情况：n n具有具有预后不良的组织学预后不良的组织学特征特征(分化程度差分化程度差或脉管或脉管浸润浸润)非非完整完整切除切除标本标本破碎切缘无法破碎切缘无法评价评价则推荐则推荐行行结肠切除术加结肠切除术加区域区域淋巴结清扫淋巴结清扫。直径直径超过超过2.5cm2.5cm的的绒毛状腺瘤癌变率高绒毛状腺瘤癌变率高，亦，亦推荐推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫行结肠切除加区域淋巴结清扫。（一）结肠癌的外科治疗n n2.T2-4,N0-2,M0 2.T2-4,N0-2,M0 结肠癌结肠癌首选术式首选术式结肠结肠切除加区域淋巴结清扫切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括区域淋巴结清扫必须包括肠旁肠旁，中间中间和和系系膜膜根部淋巴结根部淋巴结。对对具有遗传性非息肉病性结具有遗传性非息肉病性结直肠癌（直肠癌（HNPCCHNPCC）家族史）家族史，或，或有明显的结肠癌家族史，有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛广泛的结肠切除术的结肠切除术。侵犯周围脏器建议侵犯周围脏器建议联合脏器联合脏器整块切除整块切除。（一）结肠癌的外科治疗n n腹腔镜结肠切除术腹腔镜结肠切除术推荐满足如下推荐满足如下条件条件由由有经验的外科医师实施手术；有经验的外科医师实施手术；原原发灶不在横结肠发灶不在横结肠(除非进行临床试验除非进行临床试验)；无无严重影响手术的腹腔粘连；严重影响手术的腹腔粘连；无无局部进展期或晚期病变的表现局部进展期或晚期病变的表现；无无急性肠梗阻或穿孔的表现；急性肠梗阻或穿孔的表现；保证保证能进行全腹腔的探查能进行全腹腔的探查（20152015版版删减）删减）（一）结肠癌的外科治疗n n已经梗阻已经梗阻的的可切除可切除结肠癌：结肠癌：推荐推荐行行期切除期切除吻合吻合期切除期切除近端造口远端近端造口远端闭合闭合造造瘘术后瘘术后期期切除切除支架支架植入术后植入术后期期切除切除n n如局部如局部晚期不能切除或者临床上不能耐受晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。手术，建议给予姑息性治疗。（二）直肠癌的外科治疗n n1 1 1 1早期直肠癌早期直肠癌早期直肠癌早期直肠癌局部切除局部切除局部切除局部切除（T1N0M0T1N0M0T1N0M0T1N0M0）经经经经肛门切除必须满足肛门切除必须满足肛门切除必须满足肛门切除必须满足如下要求：如下要求：如下要求：如下要求：侵犯侵犯侵犯侵犯肠周径肠周径肠周径肠周径30303030 （2015201520152015版删版删版删版删减减减减）（1 1 1 1）肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 3cm3cm3cm3cm；（；（；（；（2 2 2 2）切缘切缘切缘切缘 3mm3mm3mm3mm；（3 3 3 3）活动，不固定）活动，不固定）活动，不固定）活动，不固定；（；（；（；（4 4 4 4）距肛缘）距肛缘）距肛缘）距肛缘8cm8cm8cm8cm以内；以内；以内；以内；（5 5 5 5）仅适用于）仅适用于）仅适用于）仅适用于T1T1T1T1肿瘤；（肿瘤；（肿瘤；（肿瘤；（6 6 6 6）高高高高-中分化；中分化；中分化；中分化；（7 7 7 7）内镜下切除的内镜下切除的内镜下切除的内镜下切除的息肉伴息肉伴息肉伴息肉伴癌浸润，或病理学癌浸润，或病理学癌浸润，或病理学癌浸润，或病理学不确定不确定不确定不确定；（8 8 8 8）无无无无血管、淋巴管或血管、淋巴管或血管、淋巴管或血管、淋巴管或神经神经神经神经浸润浸润浸润浸润（9 9 9 9）治疗前影像学检查无淋巴结）治疗前影像学检查无淋巴结）治疗前影像学检查无淋巴结）治疗前影像学检查无淋巴结肿大证据肿大证据肿大证据肿大证据早期直肠癌局部切除局部切除后标本的固定与切缘标示局部切除后标本的固定与切缘标示（二）直肠癌的外科治疗n n(T2-4,N0-2,M0)直肠癌根治性手术中上段直肠癌低位前切除术；低位直肠癌腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循 全系膜切除术（TME）原则全系膜切除术（TME）切除引流区域淋巴脂肪组织肠旁淋巴结：必须切除肠旁淋巴结：必须切除侧方淋巴结：不常规清扫侧方淋巴结：不常规清扫第三站淋巴结：尚无定论第三站淋巴结：尚无定论直肠定义及分段ESMOESMO指南指南NCCNNCCN指南指南直肠定义1215cm15 cm，分上、中、下3段12 cm上段直肠：1015 cm未明确分段中段直肠：510 cm下段直肠：5 cm（二）直肠癌的外科治疗环环环环周切缘（周切缘（周切缘（周切缘（CRMCRMCRMCRM）阳性者，应）阳性者，应）阳性者，应）阳性者，应加后续治疗加后续治疗加后续治疗加后续治疗。肠壁肠壁肠壁肠壁远切缘远切缘远切缘远切缘距肿瘤距肿瘤距肿瘤距肿瘤2cm2cm2cm2cm 直肠系膜直肠系膜直肠系膜直肠系膜远切缘远切缘远切缘远切缘距肿瘤距肿瘤距肿瘤距肿瘤5cm5cm5cm5cm在根治在根治在根治在根治肿瘤的前提下，尽可肿瘤的前提下，尽可肿瘤的前提下，尽可肿瘤的前提下，尽可能能能能保留保留保留保留肛门括约肌功能、肛门括约肌功能、肛门括约肌功能、肛门括约肌功能、排排排排尿尿尿尿和性和性和性和性功能功能功能功能。CRM CRM阴性阴性 CRMCRM阳性阳性 盆腔自主神经保留（PANP）下腹神经下腹神经骨盆内脏神经骨盆内脏神经 （二）直肠癌的外科治疗n n新新辅助（术前）放化疗后推荐辅助（术前）放化疗后推荐间隔间隔（4 4 8 8周）周）6 6 12 12 周周进行进行手术。手术。（20152015版更新）版更新）4-8周周6-12周周（二）直肠癌的外科治疗n n已经肠梗阻已经肠梗阻的的可切除可切除直肠癌，直肠癌，推荐推荐期切除吻合期切除吻合，如如估计吻合口瘘风险较高估计吻合口瘘风险较高，建议行预防性建议行预防性肠造肠造口口Hartmann Hartmann 手术手术造造瘘术后瘘术后期切除期切除或或支架支架植入后植入后II II 期期切除切除五、内科治疗（一）结直肠癌的新辅助治疗n n对于直肠癌：新新辅助放化疗仅适用于辅助放化疗仅适用于距肛距肛门门12cm 12cm 的直肠癌的直肠癌。n n对于结肠癌：除除结肠癌结肠癌肝转肝转移外移外，不推荐结肠癌患，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗者术前行新辅助治疗。1.直肠癌的新辅助放化疗T3 T3 和和/或或N+N+的可切除直肠癌患者，的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗推荐术前新辅助放化疗。T4 或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。n n化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3 个月。2.结直肠癌肝和/或肺转移新辅助化疗n n可可可可切除或者潜在可切除或者潜在可切除或者潜在可切除或者潜在可切除切除切除切除的肝、肺的肝、肺的肝、肺的肝、肺转转转转移，移，移，移，推荐术前推荐术前推荐术前推荐术前化疗化疗化疗化疗靶靶靶靶向药物向药物向药物向药物治疗：治疗：治疗：治疗：化疗方案推荐化疗方案推荐化疗方案推荐化疗方案推荐FOLFOXFOLFOXFOLFOXFOLFOX，或，或，或，或FOLFIRIFOLFIRIFOLFIRIFOLFIRI，或，或，或，或CapeOxCapeOxCapeOxCapeOx，或或或或FOLFOXIRIFOLFOXIRIFOLFOXIRIFOLFOXIRI。西西西西妥昔单抗（推荐用于妥昔单抗（推荐用于妥昔单抗（推荐用于妥昔单抗（推荐用于Ras Ras Ras Ras 基因状态野生型患者），或联基因状态野生型患者），或联基因状态野生型患者），或联基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗。合贝伐珠单抗。合贝伐珠单抗。合贝伐珠单抗。n n建议治疗建议治疗2-32-3个个月月，治疗后须治疗后须重新重新评价评价，并考虑是否可行手术。，并考虑是否可行手术。，并考虑是否可行手术。，并考虑是否可行手术。（二）结直肠癌的辅助治疗n n应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。n推荐术后推荐术后8 8周周内内开始，化疗开始，化疗时限应当不超过时限应当不超过6 6个个月月。（二）结直肠癌的辅助治疗n n1 I I 期（期（T1-T1-2N0M02N0M0）或者或者有放化疗禁忌有放化疗禁忌的患者的患者不推荐不推荐辅助治疗辅助治疗。（二）结直肠癌的辅助治疗n n2 2期结直肠癌期结直肠癌患患者，应当确认有无者，应当确认有无以下高危因素：以下高危因素：n n组织学分化差组织学分化差组织学分化差组织学分化差(或或或或级级级级)、n nT4T4T4T4、n n血管淋巴管浸润血管淋巴管浸润血管淋巴管浸润血管淋巴管浸润、n n术前肠梗阻术前肠梗阻术前肠梗阻术前肠梗阻/肠穿孔肠穿孔肠穿孔肠穿孔、n n标本检出标本检出标本检出标本检出淋巴结不足淋巴结不足淋巴结不足淋巴结不足(少于少于少于少于12 12 12 12 枚枚枚枚)。（二）结直肠癌的辅助治疗期无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。建议有条件者检测组织标本建议有条件者检测组织标本MMRMMR或或MSIMSI(微卫星不稳定性微卫星不稳定性)，如为dMMR（错配修复缺陷）或MSI-H（微卫星不稳定），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。（二）结直肠癌的辅助治疗n n3期结直肠癌，推荐辅助化疗。（二）结直肠癌的辅助治疗n n4目前不推荐在一线辅助化目前不推荐在一线辅助化疗中使用疗中使用伊立替康伊立替康或者靶向或者靶向药物药物。n n5直肠癌辅助放化疗。T3-4或N1-2 距肛缘12cm 直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，可考虑辅助放化疗（三）期/复发性结直肠癌化疗n n期期/复发性结复发性结直肠癌直肠癌：5-FU/LV5-FU/LV伊立伊立替替康康奥沙利铂奥沙利铂卡卡培他培他滨滨靶靶向向药物药物：西西妥昔单抗妥昔单抗（Ras Ras 基因基因野生型）野生型）贝贝伐珠单伐珠单抗抗（三）期/复发性结直肠癌化疗n n1在治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态，EGFR不推荐作为常规检查项目。n n2联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐方案：FOLFOX/FOLFIRIFOLFOX/FOLFIRI西西妥昔单抗妥昔单抗(Ras(Ras基因野生型基因野生型)FOLFOXFOLFOX/FOLFIRI/CapeOxFOLFIRI/CapeOx贝贝伐珠单伐珠单抗抗（三）期/复发性结直肠癌化疗n n3三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加开展的临床试验或参加开展的临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。n n4不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV 靶向药物，或5-FU 持续灌注，或卡培他滨单药。n n不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。（三）期/复发性结直肠癌化疗n n晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗不建议化疗。n n结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除或者放疗。六、直肠癌放射治疗（一）放射治疗适应证n n1 1I I I I 期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议，建议，建议，建议术后术后术后术后放放放放疗。疗。（1 1）术后病理分期为）术后病理分期为T2T2；（2 2）肿瘤最大径大于）肿瘤最大径大于4cm4cm；（3 3）肿瘤占肠周大于）肿瘤占肠周大于1/3 1/3 者者；（4 4）低分化腺癌）低分化腺癌；（5 5）神经侵犯或脉管瘤栓）神经侵犯或脉管瘤栓；（6 6）切缘阳性或肿瘤距切缘）切缘阳性或肿瘤距切缘3mm3mm。（一）放射治疗适应证n n2.临床诊断为/期直肠癌，推荐行术推荐行术前放疗或术前同步放化疗。前放疗或术前同步放化疗。n n3.术后病理为/期直肠癌，如果未行如果未行术前放化疗者术前放化疗者，可可行行术后同步放化疗术后同步放化疗。n n4.局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4）必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术除。（一）放射治疗适应证n n5.期直肠癌期直肠癌：对于可切除或潜在可切除的期直肠癌，建议化疗 原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。n n6.局部区域复发直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。（二）（二）同步放同步放化疗的化疗化疗的化疗方案和方案和顺序顺序n n1.同步化放疗的化疗方案。推荐5-FU 或卡培他滨为基础方案。n n2.未行术前放化疗的期直肠癌根治术后，推荐：同步同步放化疗放化疗辅助化疗辅助化疗或或夹心夹心治疗治疗：辅助化疗（：辅助化疗（1-2 1-2 周期）周期）同步同步放放化化疗疗再再辅助辅助化疗化疗七、结直肠癌肝转移治疗（一）结直肠癌肝转移的定义n n同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移n n异时性肝转移：结直肠癌根治术6个月以后发生的肝转移（二）结直肠癌肝转移的诊断n n同时性肝转移的诊断对已确诊结直肠癌的患者，行肝脏超声和/或增强CT影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查PET-CT检查不作为常规推荐肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用结直肠癌手术中必须常规探查肝脏，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检（二）结直肠癌肝转移的诊断n n异时性肝转移的诊断结直肠癌根治术后患者，定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查PET-CT扫描不作常规推荐（二）结直肠癌肝转移的诊断图图2.直肠癌低位前切除术后直肠癌低位前切除术后肝脏可见多发低密度结节，边缘可见强化（肝脏可见多发低密度结节，边缘可见强化（）直直肠癌术后多发肝转移的肠癌术后多发肝转移的CT表现表现（三）结直肠癌肝转移的治疗n n推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗（MDT）n n手术完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯一方法可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗n n确诊时合并肝转移者的手术治疗n n下列情况原发灶和转移灶同步切除：肝转移灶小、且多位于周边或局限于肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝半肝肝切除量低于肝切除量低于5050肝门肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除除可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗n n确诊时合并肝转移者的手术治疗n n下列情况原发灶和转移灶分阶段切除：急诊手术急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步步切除切除可可根治的根治的复发性结直肠癌复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶向于进行分阶段切除肝转移灶可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗n n异时性肝转移者的外科治疗根治性切除适用于既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发者肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70（无肝硬化者），可可先行新辅助治疗先行新辅助治疗。（20152015版删减）版删减）肝转移灶切除术后复发n n在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可多次手术切除八、局部复发直肠癌的治疗（一）复发直肠癌分型n n中心型（包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部）n n前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺）n n后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）n n侧方型（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆）（一）复发直肠癌分型（二）复发直肠癌的治疗原则n n根据患者和病变的具体情况评估n n可切除或潜在可切除患者争取手术治疗，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用；n n不可切除患者建议放、化疗结合的综合治疗。（三）复发直肠癌的手术治疗n n1.可切除性的评估可切除性的评估。必须在术前评估根治切除的可能性。根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理检查。（三）复发直肠癌的手术治疗n n不可切除的局部复发病灶包括：广泛的盆腔侧壁侵犯；骨性盆腔受侵（2015版删减）髂外血管受累；肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵；侵犯第2 骶骨水平及以上。（三）复发直肠癌的手术治疗n n可切除的病灶手术方式包括：低位前切除术（LAR）腹会阴联合切除术（APR）Hartmann 术盆腔清扫术等盆腔脏器切除术（男性）盆腔脏器切除术（女性）九、肠造口康复治疗常见肠造口位置十、随访结直肠癌治疗后一律推荐规律结直肠癌治疗后一律推荐规律随访随访n n（一）病史和体检，每每 3-6 3-6 个月个月 1 1 次次，共 2 年，然后每 6 个月 1 次，总共 5 年，5 年后每年1 次。n n（二）监测监测CEACEA、CA19-9CA19-9，每3-6 个月 1 次，共 2 年，然后每 6 个月1 次，总共 5 年，5 年后每年1 次。n n（三）腹/盆超声每3-6 个月 1 次，共 2 年，然后每 6 个月1 次，总共 5 年，5 年后每年1 次。胸片每6个月 1 次，共 2 年,2 年后每年1 次。结直肠癌治疗后一律推荐规律结直肠癌治疗后一律推荐规律随访随访n n（四）胸腹/盆CT 或MRI 每年1 次。n n（五）术后1 年内行肠镜检查，如有异常，1 年内复查；如未见息肉，3 年内复查；然后5 年1 次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查，建如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后议术后3-6 3-6 月行肠镜检查月行肠镜检查。（2015版新增）n n（六）PET-CT 不是常规推荐的检查项目。总结n n我国结直肠癌诊疗存在许多问题我国结直肠癌诊疗存在许多问题n n结肠癌的治疗过度和直肠癌结肠癌的治疗过度和直肠癌 的治疗不的治疗不足足n n认真学习规范对今后的临床工作大有认真学习规范对今后的临床工作大有益处益处