病历书写规范幻灯片.ppt

住院病历书写规范及评价标准医务部侵权责任法的颁布实施对病历书写提出了更高的要求医疗事故鉴定司法鉴定病历具备的法律效应亦进一步加强住院病住院病历质历质量量评评价价标标准准检查内容检查内容质量要求质量要求评价及扣分标准评价及扣分标准基本要求1、文字工整、字迹清晰、表述准确；2、书写过程中出现错字、错句、划双横线在错字、错句上，再将正确的书写写在上方，修改人签字并注修改人签字并注明修改时间明修改时间,不得采用刮、粘、涂、擦等方法掩盖或去除原来字迹，保持原记录清晰可辨 3、住院志、首次病程记录、日常病程记录按顺序标注页码；4、归档病历资料完整、装订按要求进行。1、表述不准确、字迹潦草、不能辨认或自造字，一处扣1分；2、有一处刮、有一处刮、粘、涂、擦、粘、涂、擦、为丙级病历；为丙级病历；3、未按要求标注页码，一处扣0.5分。存在问题病病历中常中常见出出现书写写错误时，先涂改，后，先涂改，后划二横划二横线，原有的，原有的书写不清晰。写不清晰。修改后，修改人未修改人未签字，未注明修改字，未注明修改时间。字迹不工整，潦草，辨认不容易。未按规定标注页码。归档顺序1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病程记录包括（1）首次病程记录；（2）日常病程记录；（3）上级医师查房记录；（4）疑难病例讨论记录；（5）交接班记录；（6）转科记录；（7）阶段小结；（8）抢救记录；（9）会诊记录；（10）术后首次病程记录；（11）死亡病例讨论记录；6、术前小结单或术前讨论记录单；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录单；13、手术护理记录单；14、病理检查报告单；15、会诊单；16、特殊检查、特殊治疗知情同意书；17特殊检查报告单；18、常规检查报告单；19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单 2、3、4、5（1）、（3）（6）、（8）（10）、（11）、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、20、22等应有项目，缺1项即为丙级病历；住院首页空白为丙级病历；出院病历未按顺序整理一处扣1分。病案首页5分1、项目填写齐全，应填项目不空项，准确填写；2、中、西医诊断准确，病名规范。首页空白扣5分缺项或错填一处扣0.5分；传染病漏报扣5分出院(死亡)记录10分于患者出院（死亡）24小时内完成 按要求每项记录应填写全面、准确。出院或死亡记录由本院经治医师签名。内容缺项、填写不全面或不准确，一项扣1分。缺本院医师签名或冠签名扣2分。未能按时完成扣10分死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。缺死亡病例讨论记录 或未在一周内完成扣10分死亡病例讨论记录不规范 扣1分/处 检查检查内容内容质量要求质量要求评价及扣分标准评价及扣分标准入院记录25分由经治医师在患者入院后24小时内完成，教学医院的实习生书写的应有带教医生及时签名 未及时签名或未冠签名扣2分无入院记录；或未在患者入院后24小时内完成单项否决（丙级病历）一般项目填写齐全、准确缺项、错误或不规范一处扣0.5分。主诉主诉简明扼要，不超过20个字，能导致第一诊断。主要症状、体征、持续时间，原则上不用诊断名代替（肿瘤等特殊疾病除外）1、缺主诉扣3分，超过20个字、不能导致第一诊断扣2分。2、主诉不规范或用诊断名代替而现病史中发现有症状的扣1分检查内容检查内容质量要求质量要求评价及扣分标准评价及扣分标准住院志一般项目包括姓名、性别、年龄等13项。缺一项或填写不完整，一处扣0.5分。主诉1、规范正确、重点突出、简明扼要，不超过20个字；2、反映疾病特征，并、反映疾病特征，并能导致第一诊断。能导致第一诊断。3 体现症状、部位、时体现症状、部位、时间三要素。间三要素。4症状不用诊断名词1、缺主诉扣10分，不规范扣2分，超过20个字扣5分；2、不能导致第一诊断扣5分。常见错误车祸致全身多致全身多处外外伤1小小时腰部外腰部外伤疼痛活疼痛活动受限三小受限三小时右上腹右上腹胀痛痛阵发性性发作十一小作十一小时外外伤致左上腹疼痛致左上腹疼痛27小小时腰痛腰痛发作五小作五小时肛周疼痛、肛周疼痛、红肿半月半月右中指外右中指外伤出血疼痛半小出血疼痛半小时余余常见错误主主诉不能不能导致第一致第一诊断。断。主主诉与与现病史的描述（病史的描述（时间和内容）不相和内容）不相符。符。主诉用诊断名词（特殊情况外）。一般项目填写不完整。现病史5分1、现病史与主诉相关相符2、要求内容准确具体。语言符合医学用语要求，包括:起病情况起病情况(如时间.缓急.发病的原因及诱因.);主要症状主要症状(发生的部位.性质.程度及发展演变情况);伴随症状伴随症状(发生的时间.特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状与体征)诊治经过诊治经过(患病后曾做过何种重要辅助检查.治疗及结果疗效);一般情况一般情况(如精神.饮食.大小便.睡眠.体力.体重)3、诊断和药品名称诊断和药品名称应加引号。入院前检查治疗情况要求扼要，重点突出，条理性强；4、如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。1、现病史与主诉不相关、不相符，2分2、起病时间描述不准确或未写有无诱因，1分3、部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚，1/项4、缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征，1/项5、疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷，1/项6、一般情况未描述或描述不全，1分7、两种以上疾病同时发病，未分段记录，3分。举例主主 诉：腹痛三天：腹痛三天现病史：患者病史：患者三天前高脂三天前高脂饮食后出食后出现腹部腹部钝痛，痛，以左上腹以左上腹为重，重，阵发性加性加剧，伴伴恶心，腹心，腹胀，排，排气少，无明气少，无明显发热与与恶寒，大便尚可。寒，大便尚可。在在XXX卫生院做生院做B超超诊断断为“胆囊炎胆囊炎”，给予抗炎（予抗炎（头孢噻肟钠）及）及对症治症治疗，效果不佳，并出，效果不佳，并出现发热，腹痛加重，今来我院求治，腹痛加重，今来我院求治，门诊以以“腹痛待腹痛待查”收入院。收入院。病程中患者神志清楚，精神病程中患者神志清楚，精神纳食食较差，小便差，小便量可、色淡黄。量可、色淡黄。常见问题现病史未体现“五要素”，尤其是关键的诊疗经过；再者是患者的一般状况未描述。现病史与主诉的描述不相符。主要体现在：病程时间不相符 症状描述不相符 两种或两种以上疾病同时发病，没有分段记录规定现病史必须围绕主诉进行描述，体现“五要素”。现病史描述结束时，将一般状况提头书写既往史3分回顾既往健康状况，“五内容”：疾病史(应系统回顾),传染病史,预防接种史,手术、外伤史,输血史,要求完整无缺.缺既往史扣3分有遗项扣1分/项。过敏史记录过敏药物、过敏药物、食物及其他过敏情况。缺过敏史、描述有缺陷、或与首页不一致扣1分。个人史1分记录重要的个人史资料“四要素”(与与本病有关的经历本病有关的经历.职业职业.习惯习惯.嗜好嗜好.接触史接触史)。缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史扣0.5分婚育史记录患者的婚姻、生育史（女性月经史）。缺婚育史，记录规范扣0.5分家族史1分记录家族病史资料(与本病有关的遗传与本病有关的遗传史史.家庭及主要亲属成员的健康状况家庭及主要亲属成员的健康状况)。缺家族史扣1分，记录不完整扣2分。签字签字2分分以上病史记录要求陈述者签字及注明签以上病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。字时间。平诊病人平诊病人8小时内小时内;急诊病人急诊病人4小时内无病史陈述签字扣小时内无病史陈述签字扣5分分体格检查5分1、记录系统、有条理性；项目齐全，填写完整、正确2、与主诉现病史相关查体有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目 3、必须书写专科检查的科别应按要求书写专科检查。1、缺体格检查扣5分，缺乏条理性扣1分；2、遗漏重要体征及相关阴性体征，一处扣2分。3、缺应有专科检查扣2分。4、缺鉴别诊断有关的阴性体征；2分/项。规定围绕现病史描述体格检查。体格检查要系统、条理化除原有的要求写专科检查的科室外，医院的重点专科：肝病肝病专科、心血管科、心血管专科、科、脑病病专科、骨科、骨伤科科必必须进行行“专科科检查”一一项的的书写写常见问题与现病史和既往史有关的鉴别阴性体格检查遗漏，如：描述神志异常，却无瞳孔的描述神志异常，却无瞳孔的检查情况情况描述有中描述有中风病史，却无四肢肌力的病史，却无四肢肌力的检查情情况况女性患者描述有下腹痛及附件炎的表女性患者描述有下腹痛及附件炎的表现，却无却无妇科科检查。体格检查内容过于简单，对阳性阳性结果果的描述不系统不规范体检描述皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，大，HR87次次/分，心肺未分，心肺未闻及异常，及异常，腹腹软，上腹，上腹部可部可见一包一包块，腹水征阳性，双下肢腹水征阳性，双下肢压陷陷性浮性浮肿，各生理反射存在，病理反射未引，各生理反射存在，病理反射未引出出。正确描述皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，双大，双肺呼吸音清晰，未肺呼吸音清晰，未闻干湿干湿罗音，音，HR87次次/分，分，律律齐，各瓣膜听，各瓣膜听诊区未区未闻杂音，音，腹腹软，剑突下可突下可见一包一包块，拳，拳头大小，大小，质地硬，无地硬，无压痛，表面光滑无痛，表面光滑无溃烂，活，活动度好。度好。腹水腹水征阳性，双下肢征阳性，双下肢压陷性浮陷性浮肿，各生理反射，各生理反射存在，病理反射未引出存在，病理反射未引出。检查内容检查内容质量要求质量要求评价及扣分标准评价及扣分标准辅助检查记录入院时已获得的重要检查结果。重要检查结果项目不全，一项扣0.5分。入院诊断1、包括中、西医双重诊断中、西医双重诊断及中医证候诊断，诊断规范及中医证候诊断，诊断规范完整，主次分明；完整，主次分明；2、更正、补充诊断写在原更正、补充诊断写在原诊断的旁边，并签上姓名及诊断的旁边，并签上姓名及诊断日期。诊断日期。1、诊断不规范或缺、漏项，一项扣0.5分；2、有更正、补充诊断未记录扣3分。签名记录医师和审阅医师必须签全名，字迹清晰、易认，审阅医师为主治医师以上职称者。缺一处签名扣1分，字迹不能辨认扣1分。常见问题入院前对诊断断有支持的特异性的特异性的辅助助检查结果未果未书写，写，导致院前或入院后的致院前或入院后的诊断依断依据不充分。据不充分。中西医中西医诊断不断不规范，尤其是范，尤其是中医中医诊断断及及证侯分型侯分型不不规范范出院出院诊断与入院断与入院诊断不相符断不相符时，未，未进行行补充和更正充和更正诊断断 首首次次病病程程记记录录5分首次病程记录由经治或值班医师在患者入院8小时内完成 无首次病程记录或未在8小时内完成 单项否决（丙级病历）将入院病史、体检及辅检归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强 未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅检，2分中医辨病辩证应紧扣患者症状体征结合舌脉，写出辨病、辩证思路分析病因病机，给出治则治法。中医辨病辩证未紧扣患者症状体征结合舌脉，写出辨病、辩证思路及给出治则治法。而是照搬书本 中医类证鉴别需根据患者症状体征写出鉴别要点 中医类证鉴别未写出鉴别要点，仅描述需鉴别的疾病的病因病机首次病程记录格式首首 次次 病病 程程 记 录记录时间：xx年xx月xx日xx时xx分患者基本信息及主诉病例特征：1、与本次疾病相关的既往病史 2、现症状：3、体检：（阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）4、辅检资料：中医辨病辩证依据：中医鉴别诊断：拟鉴别诊断思路西医诊断依据：西医鉴别诊断：拟鉴别诊断思路（诊断明确的可不用书写）中医诊断：西医诊断：诊疗计划：医师签名：案例首首 次次 病病 程程 记 录2010年2月15日16时20分 患者xxx,男，62岁，因“阵发性心前区闷痛不适5年、加重4小时”于2010年2月15日16时20分门诊以“真心痛”收住院。病例特征：1、既往有高血压病史10年余，长期口服药物（具体不详）治疗。2、现症状：于4小时前晚饭后突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。无发热、腹痛、腹泻。舌下含服消心痛、速效救心丸等药症状无缓解 。3、体检：P 96次/min R 34次/min BP 70/50mmHg。神清，端坐体位，面部大汗，口唇发绀，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸运动增强，叩呈清音，并可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大，心率100次/分，律不齐，心尖第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛。舌暗红，苔薄白，脉代。4、辅检资料：心电图：急性广泛前壁心肌梗死。中医辨病辩证依据：患者以“心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射”为主症，伴有大汗淋漓，口唇发绀，结合舌脉诸症诊断为“真心痛”；患者因年老体虚，心气亏虚，行血无力，致心血瘀阻而发本病。心血瘀阻，心阳暴脱，故有大汗淋漓。舌质暗，脉代亦为血瘀之象。中医鉴别诊断：本病应与痹症相鉴别西医诊断依据：1、患者XXX，男，62岁，既往有长期高血压病史，2、阵发性心前区闷痛不适5年，于4小时前突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。3、体检：R 34次/min BP 70/50mmHg。肝颈静脉回流征阳性，双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大。4、辅检资料：心电图：急性广泛前壁心肌梗死。西医鉴别诊断：目前还应与胆囊结石、急性胰腺炎、胃穿孔相鉴别。中医诊断：真心痛 气虚血瘀西医诊断：1、急性前壁心肌梗塞（广泛性）2、急性左心功能不全 3、心源性休克诊疗计划：1、内科护理常规，特护，告病危，绝对卧床，低流量持续吸氧，心电监护。2、完善相关辅检（心肌酶谱，血生化）。3、扩容（低分子右旋糖酐），营养心肌（能量合剂）4、密切观察患者生命体征（血压、脉搏、呼吸）、心律（率）随症调整用药。医师签名：xxx举例2 首次病程记录2010年10月3日10时30分 患者王志军，男，42岁，因“间断乏力5年，黄疸一周”于2010年10月3日10时30分由门诊以“黄疸”收入院。病例特征 1、患者有慢性乙型肝炎5年，未作系统诊治。2、此次以黄疸为主要症状，伴纳差、腹胀、恶心、乏力。3、体格检查：T36.5 P72次/分 R18次/分 BP120/75mmHg 精神差，皮肤巩膜黄染，颈胸部可见2枚蜘蛛痣，腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。4、辅助检查：肝功能：TBIL171umoL/LALT485U/L,HBsAg阳性 中医辨病依据：中医鉴别诊断：西医诊断依据：1、患者有慢性乙型肝炎病史5年。2、以黄疸为主症，伴随明显消化道症状。3、皮肤巩膜黄染，可见蜘蛛痣 4、肝功能严重异常。西医鉴别诊断：应该排除甲型、戊型、丙型等肝炎病毒的重叠感染 中医诊断：西医诊断：诊疗计划：举例3病例特征：1、患者因车祸发病1小时2、左膝关节疼痛剧烈，伴随大汗3、查体:T P R BP表情痛苦，左下肢强迫于伸直位，左关节可见皮肤挫伤，肿胀变形，压痛明显。4、X片提示。常 见 问 题1、无辨病，只记录辩证。2、辩证照搬书本，未结合患者特点分析进行辨病、辩证。3、未在8小时内完成 病程纪录要求病程纪录要求评价及扣分标准评价及扣分标准1、入院入院诊断；诊断；2明确的诊断思路和明确的诊断思路和方法；方法；3手术后的前三天至少每日记手术后的前三天至少每日记录一次；录一次；4急危重症患者随时记录，急危重症患者随时记录，每天至少记录一次，抢救记录具体到每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟分钟,入院后第二天入院后第二天,必须有主治医师必须有主治医师查房查房,第三天科主任或副主任医师查第三天科主任或副主任医师查房房,系统分析病情并指导诊疗系统分析病情并指导诊疗.普通病普通病人应有人应有:病史、查体的补充及病情病史、查体的补充及病情的系统综合的系统综合;中医诊断、诊断依据中医诊断、诊断依据及其鉴别诊断；及其鉴别诊断；西医诊断、诊断依西医诊断、诊断依据及其鉴别诊断；据及其鉴别诊断；需进一步完善的需进一步完善的检查；检查；（需手术者）手术指征的分（需手术者）手术指征的分析；析；中、西医治疗方案的调整和完中、西医治疗方案的调整和完善；善；未确诊病人应有未确诊病人应有：鉴别鉴别拟定拟定相应的治疗措施。相应的治疗措施。未按时间要求记录，缺一次扣3分，缺三次扣11分；抢救记录不及时，未在6小时内补记扣5分入院第三天未按副主任医师查房纪录格式完成纪录缺一项扣3分常见问题病程记录完成不及时。造成较多的 医疗隐患。上级医师查房的次数不够。格式不格式不规范范规定病程病程记录按一般文件格式按一般文件格式进行行记录：即段：即段落首行按落首行按“两个字符两个字符”收收缩格式记录时间某某上某某上级（技（技术职务）医）医师查房房记录_ _ _上上级医医师签名名医医师签名名_副主任医师查房举例2008年年3月月12日日 XXX副主任医师查房纪录 需补充的是患者XXX有家族性乙肝病史，其本人以前未进行规范的抗病毒治疗，脾脏轻度肿大，结合其他资料，目前的诊断为：中中 医：医：黄疸 阳黄-湿热并重 副主任医师查房举例 西医西医诊断：断：慢性病毒性肝炎 乙型 重度 诊断依据：断依据：1、患者为青年男性患者，既往有乙肝病史 2、患者以黄疸进行加重半月入院，伴有明显的消 化道症状。查体身目高度黄染，颈部可见散在蜘蛛痣，肝浊音界缩小，脾脏肿大。副主任医师查房举例 3、辅助检查：肝功能总胆红素105umol/L、ALT1325U/L，HsBAg 阳性 鉴别诊断：断：1、阻塞性黄疸：其胆、阻塞性黄疸：其胆红素可明素可明显升高，但消升高，但消化道症状化道症状轻微，微，辅助助检查未未发现胆道阻塞胆道阻塞现象，象，ALT升高不明升高不明显，可排除。，可排除。2、淤胆性肝炎：其胆、淤胆性肝炎：其胆红素可明素可明显升高，但消升高，但消化道症状化道症状轻微，微，ALT升高不明升高不明显，但，但AKP应明明显升升高，可排除高，可排除副主任医师查房举例 需进一步排除的是，是否有合并感染甲肝、戊肝的可能，检查甲肝抗体及戊肝抗体加以排除，要严密注意病情向重症肝炎发展，中医以清热利湿解毒为法，方以甘露消毒丹化裁，西医进一步加大支持治疗，注重改善肝脏微循环，可加用静点肝素。上级医师：XXX 医师：XXX 病程纪录要求病程纪录要求评价及扣分标准评价及扣分标准2、记录生命体征、四诊所见、病情变化、治疗效果；新开医嘱、停用医嘱及其依据；治法、方药变化随时记录，并作出分析；3、各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等4、更正、补充诊断，均应说明理由。对病情变化中医分析内容、更改治疗法则及方药未说明理由一处扣3分；使用中药不辨证、理法方药不一致，无舌脉记录等一处扣2分；重要医嘱更改及其依据未记录，一处扣2分；重要检查结果回报未记录，一处扣2分；病程记录重点不突出扣2分；常见问题对症状、体征等病情变化缺乏分析。对治疗效果缺乏分析。新开医嘱、停用医嘱的依据在病程中无反映。治法、方药变化没随时记录并作出分析中成药没有辩证使用。辅助助检查的的 结果无果无记录和分析和分析要求所有的所有的辅助助检查结果都必果都必须在病程中在病程中记载。漏掉。漏掉一一项结果扣果扣1分。分。对异常的异常的结果必果必须进行原因分析。行原因分析。对一一项异常异常结果未果未进行分析的扣行分析的扣2分。分。入院异常的入院异常的检查结果，出院前果，出院前应复复查。没有。没有进行行复复查又无特殊原因的，扣又无特殊原因的，扣3分。分。有更正、有更正、补充充诊断断时，必，必须在在 诊断的当天病程断的当天病程记录中中 详细地地说明原因并列出明原因并列出诊断依据。未断依据。未进行行说明的扣明的扣3分，未列出分，未列出诊断依据的扣断依据的扣3分。分。病程纪录要求病程纪录要求评价及扣分评价及扣分标准标准5、医患沟通记录应详细记录与患者本人或亲属的谈话内容，并签署各类知情同意书，在如在如下情况时，必须进行书面沟通下情况时，必须进行书面沟通：平诊病人三天内平诊病人三天内：沟通的重点内容为诊断是沟通的重点内容为诊断是否明确；治疗方案的选择；治疗药物副作用；否明确；治疗方案的选择；治疗药物副作用；疾病易出现的并发症及危险性；需病人配合疾病易出现的并发症及危险性；需病人配合的休息饮食注意事项；所需大致的医疗费用的休息饮食注意事项；所需大致的医疗费用等。等。急危重症患者急危重症患者：在入院抢救的同时进行医患沟通，沟通的重点内容为疾病的危重性；易出现危及生命的并发症；主要的抢救措施；所需家属的配合；医疗费用的准备等 按规定缺少一次沟通内容者扣5分 病程纪录要求评价和扣份标准病情突然加重时：病情突然加重时：沟通的重点内容为病情加重的大致原因；病情加重对生命造成的危害性；治疗方案的变更；所需家属的配合;较高医疗费用的准备等。病人不配合诊疗措施时病人不配合诊疗措施时：沟通的重点内容为诊疗措施的必要性；不配合诊疗的危险性等。未达出院标准而要求自动出院时未达出院标准而要求自动出院时：沟通的重点内容为放弃治疗出院易出现的各种后果 病程纪录要求评价和扣份标准手术途中改变手术方式时：手术途中改变手术方式时：沟通的重点内容为改变手术方式的原因；新手术方式易出现的各种并发症等当医务人员认定患者的某种行为影响到当医务人员认定患者的某种行为影响到医疗质量和安全时医疗质量和安全时:沟通的重点内容为患者的行为易引起的后果.当需要使用毒副作用较大的药物(如抗结核药、化疗药)或检查治疗方法时:重点沟通治疗的必要性和使用此类药物注意事项。医患沟通病程纪录要求评价和扣份评价和扣份标准标准以上以上8种情况发生后，都应在病历中有详细的沟通记录，种情况发生后，都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容包括沟沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容包括沟通的时间、地点、参加的医护人员及患者或委托人姓名，通的时间、地点、参加的医护人员及患者或委托人姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或委托人签署意见并签名，最后由参加沟通的医求患者或委托人签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。医患沟通的书面纪录与专项诊疗沟通不能护人员签名。医患沟通的书面纪录与专项诊疗沟通不能相互代替，而要相互配合。相互代替，而要相互配合。医患沟通记录内容医患沟通记录内容主要诊断、主要治疗、重要检查目的及结果、主要诊断、主要治疗、重要检查目的及结果、患者预后、患者预后、某些治疗的并发症、药物副作用、手术方式及手术并发某些治疗的并发症、药物副作用、手术方式及手术并发症、手术风险症、手术风险的防范措施、医药费用以及患者想要了解的防范措施、医药费用以及患者想要了解的其它问题等，沟通后患者（或委托人）的意见。的其它问题等，沟通后患者（或委托人）的意见。未按沟未按沟通格式通格式进行纪进行纪录的录的 酌酌情扣情扣1-5分分普通沟通书的填写要求宜都市中医院医患沟通书与 （患者或委托代理人）沟通记录 时间 地点 参加人员：患者目前基本的病情为：目前的诊断为：可能发生的病情变化及医疗风险：拟行诊疗方案：其它注意事项：患者的要求 沟通医师签名 沟通患者（或委托代理人）签名 病程纪录要求评价和扣份评价和扣份标准标准6、1)上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录.要求注明某某主治医师和某某主任医师或副主任医师.首次查房记录.(要求在日期记录后注明上级医生查房要求在日期记录后注明上级医生查房的姓名及技术职称的姓名及技术职称)2)主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成小时内完成.主治医师日常查房记录每周日常查房记录每周2次次,其查房内容主要是:补充的病史及体征;诊断依据与鉴别诊断的分析;诊疗计划;更改诊疗计划具体意见.缺上级医师首次查房记录,一次扣5分病程纪录要求评价和扣份标评价和扣份标准准 3)科主任或具有副主任医师科主任或具有副主任医师以上专业技术职称任职资格医师查房的记录内容主要是:对下级医师诊疗计划的更正；对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；新的诊疗意见；教学查房有关学术内容。时间要求每周时间要求每周1-2次。次。4)患者入院患者入院48小时之后必须有医疗组高小时之后必须有医疗组高职称医师查房职称医师查房,患者入院时由高级职称医生患者入院时由高级职称医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生查房记录查房记录,但必须注明技术职务但必须注明技术职务.首次病程记首次病程记录不得书写为录不得书写为首次病程记录并上级医师查首次病程记录并上级医师查房记录房记录。上级医师查房记录未冠签名，一处扣1分 规定管床医生或病历书写者为主治医生或副主任医生时，病程记录按普通格式书写，签名时写明“副主任医师XXX”即可。例如（张三为主治医师）2008年7月2日 患者发热明显好转，精神饮食可，无咳嗽与气喘.。主治医师：张三病程纪录要求评价和扣份标准评价和扣份标准5、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持；对入院七至十天未能确诊者，要组织专科或科外专家讨论，归纳记录综合意见，记录医师签名，主持医师冠签名；其格式为:疑难病例讨论未按要求记录扣5分,未冠签名扣1分；疑难病例讨论记录的要求 (1)疑难病例讨论记录,应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持,主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录.其“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的具体意见以及主持人小结意见,.讨论记录由经治医师书写,主持人审阅并签名.(2)疑难病例一般是指入院入院1周至周至10天未能确天未能确诊的患者的患者,疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论,也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加.在参加人员姓名及专业技术职务栏要注明医疗机构名称.(3)疑难病例讨论内容包括病情分析病情分析,诊断意断意见,进一步一步检查意意见,治治疗方案方案,疗效分析以及效分析以及预后的后的评估估.(4)我院疑难病例讨论记录一律另另页书写写,.疑难病例讨论记录在第一页居中居中书写。写。举例患者王志军，男，42岁讨论时间：2010年11月4日10时记录时间：2010年11月4日13时主持 人：杨达平副主任医师参加人员：李智勇副主任医师 刘丰平主治医师。讨论意见：病情分析：患者以黄疸半年入院，伴随皮肤瘙痒。诊断：黄疸原因待查 原发性硬化性胆管炎？胆管癌？胰头癌？胆管结石？进一步检查意见：鉴于患者目前的辅助检查为发现梗阻原因，需进一步做一下检查 ERCP以明确梗阻部位和原因 检查胆管癌、胰头癌相关指标 目前的治疗方案：鉴于诊断尚未明确，目前的治疗以对症治疗为主，主要是缓解其皮肤瘙痒，可使用导泻剂如乳果糖，大黄等，降低肠道胆汁吸收，待诊断明确后再制定相关方案预后评估：目前考虑为胆管结石的可能性较低，其他三种疾病均预后差，应该与患者或家属进行沟通。疑难病例讨论记录格式评价和扣份标评价和扣份标准准（1）、病史、症状、体征、辅检的综）、病史、症状、体征、辅检的综合归纳合归纳（2）、诊断与鉴别诊断的分析）、诊断与鉴别诊断的分析（3）、进一步检查和治疗的方法）、进一步检查和治疗的方法例如：例如：患者患者XXX，既往无特殊病史，此，既往无特殊病史，此次以阵发性腹痛三月入院。次以阵发性腹痛三月入院。应讨论无讨论记录扣5分未按格式要求书写扣1分/项主持人意见：主持人意见：、慢性胰腺炎：依据。需进一步检查、慢性胰腺炎：依据。需进一步检查XXX以明确诊断以明确诊断、溃疡性结肠炎；依据。需进一步检查、溃疡性结肠炎；依据。需进一步检查XXX以明确诊断以明确诊断胆囊结石：依据。需进一步检查胆囊结石：依据。需进一步检查XXX以以明确诊断明确诊断 进一步检查治疗措施。进一步检查治疗措施。主持人签名：主持人签名：记录医师签名：记录医师签名：疑难病例讨论记录的要求抢救记录的格式 抢救救记录 记录时间 年年 月月 日日 时 分分 参加参加抢救的医救的医务人人员姓名及姓名及专业技技术职务等等 病情病情变化开始化开始时间及情况、及情况、抢救救时间及措施及措施 医医师签名名：抢救记录的要求(1)抢救记录,应由经治医师及时记录,如来不及记录时应在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记;含其他专业或其他医疗机构参加抢救,其记录应将参加将参加抢救的医救的医疗机构名称或机构名称或职称加以注明称加以注明.记录时间,抢救救时间均均应具体到分具体到分钟并注明并注明抢救起救起止止时间.如是如是补记记录应记录抢救救时间和和补记时间。(2)抢救记录内容重点记录其病情其病情发作情况作情况,演演变,抢救治救治疗措施措施,效果效果,相关相关检查结果果,主持主持抢救的医救的医师等。等。(3)书写抢救记录应在第一行居中注明居中注明抢救救记录一一项。抢救记录的要求（四要素）反映生命体征的变化。反映主要体征的变化。反映出主要药物的使用。反映出抢救的思路或考虑（包含对病情的简要分析）会会 诊 记 录姓名姓名_性性别_年年龄_科科别_病区病区_床号床号_住院病住院病历号号_病情及治病情及治疗情况情况:_申申请会会诊理由和目的理由和目的:_ _ 会会诊科室科室_申申请科室科室_申申请医医师签名名 _申申请时间_年年_月月_日日_时_分分会会诊意意见及建及建议:_会会诊医院医院_会会诊科室科室_会会诊医医师签名名_ 会会诊时间 年年 月月 日日 时 分分会诊记录要求(1)会诊记录应分别为会会诊记录申申请单与会与会诊记录,会诊申请单上部分由申请会诊科室医生书写,下部分由会诊科室医生书(2)书写会诊意见内容应包括会会诊医医师对病史的病史的补充充,会会诊体体检,对病情的分析病情的分析,应有有较明确的明确的诊疗意意见.(3)多多专业学科同学科同时会会诊时,其会其会诊记录按疑按疑难病例病例讨论记录格格式式书写写.(4)会会诊记录单应另另页书写写,申申请会会诊科室医科室医师应对会会诊意意见及及执行情况行情况记录在病程在病程记录中中.并在病程并在病程录中日期后面注明中日期后面注明会会诊记录.(5)会诊结束后经治医治医师及及时向患者或近向患者或近亲属告知其病情和新的属告知其病情和新的诊疗意意见.(6)会诊时间要求:急会急会诊可可电话通知通知,10分分钟到位到位,平会平会诊48小小时到会到会,点名会点名会诊不超不超过72小小时到位到位.术前讨论记录姓名姓名_性性别_ 年年龄_科科别_病区病区_床号床号_住院病住院病历_讨论时间 年年 月月 日日 时 分分 主持人姓名主持人姓名:参加人参加人员姓名及姓名及专业技技术职务:讨论意意见(主持人小主持人小结意意见：包括包括:术前准前准备情况情况,手手术指征指征,手手术方方案案,可能出可能出现的意外及防范措施的意外及防范措施)：主持人主持人签名：名：记录医医师签名名：年年 月月 日日 时 分分 术前小前小结术前小前小结是是经管医管医师对小手小手术术前患者病情所作的前患者病情所作的总结 小手小手术缺缺术前小前小结单项否决否决(丙丙级病病历）急急诊抢救手救手术来不及来不及术前小前小结或或术前前讨论的的应有有“急急诊抢救手救手术记录”记录术前前术中中抢救情况救情况急急诊抢救手救手术缺缺“急急诊抢救手救手术记录”单项否决否决(丙丙级病病历）术 前 讨 论(1)中大型手中大型手术或者是因患者病情或者是因患者病情较重或手重或手术难度度较大的大的,要要进行行术前前讨论并有并有记录.(2)要在上级医师主持下,对拟实施手术方式,术中可能出现的风险,不良后果和应对措施进行讨论.(3)讨论意意见现要求要求书写具体各人的意写具体各人的意见及主持人小及主持人小结意意见,包括包括:术前准前准备情况情况,手手术指征指征,手手术方案方案,可能出可能出现的意外及防的意外及防范措施范措施.(4)术前前讨论要求另要求另页书写写,于于术前完成前完成.进行行术前前讨论的的,不再不再书写写术前小前小结.(4)在急在急诊抢救手救手术前因病情危急而未行前因病情危急而未行术前前讨论的病例的病例,在在手手术抢救完后及救完后及时在病程在病程记录中中补记术前前,术中的中的抢救情况救情况.在在记录时间后后,注明是注明是急急诊手手术抢救救记录.(5)择期中等以上手期中等以上手术缺缺术前前讨论记录单项否决（丙否决（丙级病病历）病程纪录要求评价和扣份标准评价和扣份标准8、出院记录或死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论：在患者死亡一周内要讨论记录，只记录综合意见，记录医师签名，主持医师冠签名。缺出院缺出院/死亡记录或未在死亡记录或未在患者出院患者出院/死亡后死亡后24小时小时内完成内完成 扣扣10分（乙级分（乙级）缺死亡病例讨论缺死亡病例讨论扣扣10分（乙级）分（乙级）缺死亡病例讨论记录不缺死亡病例讨论记录不规范规范 1分分/处处9、使用西药及更换药物应有明确指征及依据。使用西药及更换药物，使用西药及更换药物，无明确指征及依据，一无明确指征及依据，一处扣处扣2分；分；病程纪录要求评价和扣份标准评价和扣份标准10、出院前一天（或出院时）记录病人、出院前一天（或出院时）记录病人当前情况、有无引流管、是否拆线、出当前情况、有无引流管、是否拆线、出院带药及交代其他有关内容；院带药及交代其他有关内容；11、手术病人术前一天要求记录术前病手术病人术前一天要求记录术前病人准备情况及病情有无变化；要有第一人准备情况及病情有无变化；要有第一手术者和麻醉医师查看病人的记录；手手术者和麻醉医师查看病人的记录；手术记录由术者或第一助手书写，不允许术记录由术者或第一助手书写，不允许代写，术后代写，术后8小时内完成；术后首次病小时内完成；术后首次病程记录要求术后当天完成程记录要求术后当天完成，术后连续三术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治天要有病程记录，并要有手术者或主治医师的查房记录。医师的查房记录。术后要及时查看病人，术后要及时查看病人，特殊病人随时查看特殊病人随时查看。出院前一天未记录扣1分；手术病人术前一天无病程记录扣2分；缺手术记录或未在术后24小时完成 单项否决（丙级病历）非手术者或一助书写的手术记录扣5分 缺术后首次病程记录或未及时书写或非手术医师书写 2分/处 要求凡住院手术者均要求有手术记录病程纪录要求评价和扣份标准评价和扣份标准12、麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人，术后有麻醉随访（有并发症者随时随访，一般病人术后48小时内随访）并记录签名。麻醉记录填写不全1分/处麻醉随访不及时扣3分；无签名扣2分。缺麻醉记录单或麻醉记录单项否决（丙级病历）13、手术核对记录单记录齐全缺手术核对记录单扣2分手术核对记录单缺项 0.5/处检查检查内容内容 质量要求质量要求 评价及扣分标准评价及扣分标准 其他记录 1、特殊诊疗操作应记录检查的目的、特殊诊疗操作应记录检查的目的、检查经过、检查后患者的反应并交检查经过、检查后患者的反应并交待注意事项，必要检查前需由患者待注意事项，必要检查前需由患者及家属签署同意书；及家属签署同意书；2、会诊记录、病例讨论记录（包括、会诊记录、病例讨论记录（包括术前小结、术前讨论记录、死亡病术前小结、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）及各种医疗总结性记例讨论记录）及各种医疗总结性记录（包括阶段小结、交、接班记录、录（包括阶段小结、交、接班记录、转出、转达入记录等）均应按照要转出、转达入记录等）均应按照要求书写完整；求书写完整；3、手术同意书、特殊检查、治疗知、手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书、治疗方案知情同意书、情同意书、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等均输血同意书、麻醉知情同意书等均要求在医疗活动前完成，严格按要求在医疗活动前完成，严格按病历书写规范病历书写规范格式要求书写；格式要求书写；未按要求记录一处扣未按要求记录一处扣3分；分；各种记录内容缺项或各种记录内容缺项或不完整一处扣不完整一处扣3分分会诊记录未在病程记会诊记录未在病程记录中记录一次扣录中记录一次扣3分分 缺阶段小结一次扣缺阶段小结一次扣10分（乙级病历）分（乙级病历）凡应签署的同意书而凡应签署的同意书而未签署者一项扣未签署者一项扣3分分医患双方无签名一项医患双方无签名一项扣扣3分。分。检查内检查内容容 质量要求质量要求