农村小学留守儿童调查问卷.doc

农村小学留守儿童调查问卷亲爱的朋友：你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与！一、基本信息1性别 A、男 B、女2年级 A、一年级 B、二年级 C、三年级 D、四年级 E、五年级 F、六年级 G、其他_二、情况调查1、你的父母为什么不在你身边？（ ）A、都出去打工了 B、有一方去世 C、父母都去世 D、父母离异2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？（ ）A、（外）祖父母 B、亲戚 C、其他人 D、自己住3、你多久和父母联系一次？（ ）A、一周一次 B、一月一次 C、经常，不定时 D很少4、你是否担心父母在外打工会出事？（ ）A、很担心 B、有点担心 C、不担心5、你对父母外出打工的态度是？（ ）A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态6、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（ ）A、孤单没人聊天 B、生活没人照顾 C、学习没人知道监督 D、其他7、你遇到困难的时候，最先向谁求助？（ ）A、给父母打电话 B老师 C、亲戚 D、自己解决8、你父母外出打工，多久回来一次？（ ）A、1个月 B、半年 C、一年 D、一年以上 9、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？（ ）A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、客观原因 D、自己本来就不行10、你对学习的态度如何？（ ）A、听老师话，十分刻苦 B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话 D、不努力，不爱听老师话11、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？（ ）A、经常复习 B、很少复习，没时间C、偶尔复习，想不起来 D、很少复习，不喜欢12、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做？（ ）A、承认错误，下次不再犯 B、有点气愤，但只在心里想C、无所谓，听完就算 D、当面顶撞，对着干13、你平常如果生病，会怎么办？（ ）A、忽略 B、自己配药 C、看医生，抓药 D、打电话给父母 14 、你平常会帮助家人做家务吗？（ ）A、每天 B、经常 C、很少 D、从不15、平常的周末，放假时间都做什么？（ ）A、做家务 B、做农活 C、学习 D、玩16、在学校里的朋友多吗？（ ）A、很多 B、不是很多 C、很少 D、没有17、你觉得身边的人关心你吗？（ ）A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心 D、很关心18、你最感谢的人是谁？（ ） A、父母 B、在家照顾自己的人 C、老师 D、其他，是谁？19、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人？（ ） A、喜欢，害怕 B、喜欢，不害怕 C、不喜欢，害怕 D、不喜欢，不害怕20、你是否觉得自己很棒、很优秀？（ ）A、我很棒，我做的很好 B、我做的很一般C、我做的比很多人差 D、我做什么都不成功21、喜欢上学吗？感谢老师吗？（ ） A、喜欢，感谢 B不喜欢，但是感谢 C、喜欢，不感谢 D、不喜欢，不感谢22、在你希望的，或者与自己希望相符的选项后“”生活上我希望：A、 能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 （ ）B、 有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。 （ ）C、 希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。 （ ）D、 希望自己照顾自己的能力越来越强。 （ ）E、 希望自己的父母能赚很多的钱，然后回家。 （ ）F、 希望父母在外可以平安，健康。 （ ）G、 希望获得自由，不被学校束缚。 （ ）H、 摆脱痛苦的世界。在学习上我希望：A、 希望得到更多的指点，辅导。 （ ）B、 希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。 （ ）C、 希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。 （ ）D、 希望自己学习好，给父母争光。 （ ）E、 希望得到老师更多的关注，关心。 （ ）F、 希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。 （ ）G、 不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。 （ ）H、 不想读书了，想自己去赚钱。在心理上，我对一些事情的看法：A、 我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 （ ）B、 如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。 （ ）C、 我要努力学习，将来改变自己的经济状况。 （ ）D、 社会，别人都很关系我，我将来要回报他们。 （ ）E、 社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。 （ ）F、 我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。 （ ）G、 我总是害怕被身边的人欺负。 （ ）H、 我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。 （ ）广西农村留守儿童及监护人走访提纲一、留守儿童：1、 你的好朋友多吗？A、很少 B、很多 C、没有2、你觉得你的好朋友是好孩子吗？ A、好 B、一般 C、不好 3、你对自己的一日三餐满意吗？ A、满意 B、吃得饱但是不好吃 C、吃不饱4、你经常下田劳动吗？ A、经常 B、偶尔 C、从不5、你经常帮家里人做家务吗？ A、经常 B、偶尔 C、从不6、你是否支持父母外出打工？ A、支持 B、不支持 C、不知道 D、不支持但理解7、你一年和父母在一起能呆多长时间？8、你知道学校对家庭困难的学生减免费用吗？ A、知道 B、不知道 C、知道但不清楚9、如果可能，你愿意随父母进城读书吗？为什么？10、你觉得自己的学习成绩怎么样？ A、好 B、一般 C、不好11、你的理想是什么？12、你认为父母出去打工的原因是什么？13、你喜欢农村还是城市，为什么？14、你最想对父母说的一句话是什么？15、你觉得村子里的人关心你吗？16、你最开心的事情是什么？为什么17、如果有其他同学或者朋友惹你生气了，你会怎么做？18、平时家里人是否会打骂你？ A、经常有 B、偶尔有 C、几乎没有 D、没有19、如果他们打骂你，你会怎样办？ A、吵架 B、闷不吭声 C、向父母诉苦 D、采取某种行为发泄二、监护人：1、家里的农活是自己做吗？农忙时是否会请人帮忙？2、身体都有哪些方面的不适（风湿、糖尿病）3、生病时怎么办？ A、看医生 B、自己吃药 C、扛过去4、孩子的父母多久回来看一次孩子？5、农闲时你都做些什么？6、在照顾受托照顾的孩子/孙辈方面您觉得最大的负担是什么？（教育费用还是生活费用）7、如果子女有能力把孙辈带入务工城市，您是否愿意？（以老人为被访对象）8、如果你受托照顾的孩子/孙辈不听话，你会怎么做？9你认为你的言行举止会影响到你受托照顾的孩子/孙辈吗？如果会，请举例。调查须知：由于本次调查既有问卷调查又有访谈，因此，要求同学们在调查的过程中认真负责，根据调查需要事先做好相应准备（包括用于记录调查结果的空白纸张），调查过程中做好详细记录。有些信息不能在问卷和访谈中反映出来，也要求做好相应调查和记录，如：1、 调查对象所在地？所在地的基本情况？2、 被调查的地方（村落）共有多少名儿童？其中留守儿童有多少名？注意事项：1、 在调查的过程中，请采用问答式的调查方法，即你在调查时，由你根据问卷内容访谈提纲向被测者提问并做好记录，尤其值得注意的是，如果被访的对象在你访问时回答了一些问卷或访谈提纲中未涉及到的有价值信息，也请做好笔录。负责调查的同学的态度要友善、谦和，要注意提问的口语化。在调查村落中有多少个儿童以及其中有多少个留守儿童时建议先向村长及其他相关部门进行咨询，从而提高工作效率。2、 各位同学在进行调查过程中要注意安全，增强安全防范和自我保护意识，采取有力措施，避免各种人为事件、人身伤害和安全事故的发生。同时要谦虚谨慎，抱着一种向基层学习的态度，尊重基层，尊重农民，切实做好调查活动。