在校学生基本信息登记表(正面)2.doc

六盘水市第十六中学在校学生基本信息登记表编号： 人员基本信息姓名陈桢思茂曾用名/绰号性别男 女照片照 片民族汉籍贯贵州水城身高 154Cm年级班级五年级（3）班主任电话公民身份号码520221199712220999出生日期 19971222 公历 农历是否班干是联系方式手机[phone]座机8220095QQ号、EMAIL等血型O A B AB精神疾病 有 无户籍所在地六盘水市水城县保华乡岔河村现住址学校寝室校外租房（或亲友房、自建房）亲戚何时由何地迁来本址2010年3月是否有医保卡是否卡号发卡单位房主姓名房主身份号码房主座机房主手机家庭成员关系姓名身份号码联系电话就业单位住址父亲陈刚本址姐姐陈祯思喻2115511本址本址本址本址本址注：此栏填写父母、兄弟姐妹等信息填写人： 班主任审核： 填写日期： 20012 年 3 月 8 日