心血管手术的麻醉--住院医师培训安贞.ppt

心血管手术的麻醉心血管手术的麻醉北京安贞医院麻醉科北京安贞医院麻醉科 卢家凯卢家凯相关基础知识相关基础知识 心心血血管管系系统统在在解解剖剖结结构构上上由由心心脏脏、大血管、外周血管和微循环组成大血管、外周血管和微循环组成:心腔、主动脉及分支、肺动脉和上心腔、主动脉及分支、肺动脉和上下腔静脉下腔静脉生生理理状状态态下下，心心脏脏通通过过有有节节律律的的收收缩缩和和舒舒张张运运动动，经经过过等等容容收收缩缩、快快速速射射血血、等等容容舒舒张张和和快快速速充充盈盈四四个个阶阶段段完完成成一一个个心心动动周周期期泵泵出出血血液液。血血液液在在心心泵泵推推动动下下进进入入大大血血管管，通通过过推推动动外外周周循循环环和和微微循循环的血液流动，完成血液循环环的血液流动，完成血液循环心心脏脏自自身身的的循循环环结结构构:冠冠状状动动脉脉和和冠冠状状静静脉脉,左左主主干干和和右右主主干干,前前降降支支和和回回旋旋支支，对角支对角支,后降支后降支心心肌肌细细胞胞具具有有自自律律性性、收收缩缩性性和和传传导导性性。希希氏氏束束穿穿过过中中心心纤纤维维体体沿沿室室间间隔隔上上缘缘走走行行部部分分，靠靠近近主主动动脉脉前前瓣瓣与与右右后后瓣瓣的的交交界，位置表浅，界，位置表浅，手术较易伤及手术较易伤及心心血血管管系系统统的的功功能能状状态态受受中中枢枢神神经经、植植物物神神经经、心心血血管管反反射射、体体液液、局局部部代代谢谢物质和机体内环境条件变化的影响物质和机体内环境条件变化的影响 前前负负荷荷、心心肌肌收收缩缩性性、后后负负荷荷和和心心率率是是影影响响心心肌肌氧氧耗耗的的主主要要因因素素。增增加加心心率率、心心肌肌收收缩缩力力、前前负负荷荷可可增增加加COCO，但但均均可可增增加加心心肌肌氧氧耗耗，降降低低后后负负荷荷提提高高COCO可可心心肌氧需降低肌氧需降低 正正常常情情况况下下，冠冠脉脉通通过过自自身身调调节节可可在在一一定定程程度度调调节节心心肌肌血血供供。对对于于冠冠心心病病人人，如如果果保保证证冠冠脉脉灌灌注注，则则需需要要将将主主动动脉脉舒舒张压维持在适当水平张压维持在适当水平心心肌肌血血供供主主要要发发生生在在心心动动周周期期的的舒舒张张期期，并并依依赖赖于于主主动动脉脉舒舒张张压压和和室室内内压压梯梯度度以以及及舒舒张张期期的的长长短短。心心肌肌最最容容易易发发生生缺缺血血的的部部位位是是左左室室的的心心内内膜膜。心心内内膜膜活活力力比比值值（EVREVR）是是心心肌肌氧氧供供与与氧氧耗耗之之比比，是是反反映心肌氧供耗平衡的较好指标映心肌氧供耗平衡的较好指标EVR=EVR=（平平均均动动脉脉舒舒张张压压-肺肺毛毛压压）舒舒张张时时间间/平平均均收收缩缩压压收收缩缩时时间间。正正常常情情况况下下，EVR1,EVR1,如如果果EVR0.7,EVR0.7,则则可可发发生生心心肌肌缺缺血血。当当手手术术病病人人为为缺缺血血性性心心脏脏病病时时，应应设设法法减减少少心心肌肌氧氧需需，维持氧供维持氧供对对于于瓣瓣膜膜关关闭闭不不全全的的患患者者，后后负负荷荷维维持持在在一一个个较较低低水水平平可可使使心心脏脏的的工工作作状状态态更更好好，这这样样可可减减少少返返流流分分数数，增增加加向向前前的的血血流流量量，同同时时，维维持持适适当的心率，保证向前的血流量当的心率，保证向前的血流量 瓣瓣膜膜狭狭窄窄的的病病人人需需要要适适当当的的前前负负荷荷，快快速速降降低低外外周周阻阻力力对对与与他他们们非非常常不不利利，在在主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄的的病病人人表表现现的的最最为为明明显显。血血管管扩扩张张可可导导致致明明显显的的低低血血压压，使使肥肥厚厚的的心心肌肌灌灌注注下下降降，同同时时并并不不能能使使向向前前的的血血流流增增加加。维维持持适适当当心心率率，保保证证足足够够的的射血时间非常重要射血时间非常重要对对于于先先心心病病患患者者，应应了了解解异异常常解解剖剖结结构构对对血血流流动动力力学学的的影影响响，以以及及手手术术造造成的结构改变对循环病理生理的改变。成的结构改变对循环病理生理的改变。对对于于继继发发肺肺动动脉脉高高压压的的病病人人，在在麻麻醉醉处处理理中中应应尽尽量量避避免免增增加加PAPPAP的的因因素素。增增加加肺肺动动脉脉压压力力的的因因素素有有酸酸中中毒毒、高高碳碳酸酸血血症症、低低氧氧血血症症和和浅浅麻麻醉醉，降降低低肺肺动动脉脉压压力力的的因因素素有提高氧分压、低碳酸血症和有提高氧分压、低碳酸血症和pHpH增加增加CPBCPB是是心心脏脏手手术术最最重重要要的的辅辅助助手手段段,由由主主动动脉脉泵泵、氧氧合合器器、管管道道系系统统、滤滤器器、变变温温装装置置和和监监测测设设备备等等组组成成。CPBCPB对对机机体体的的影影响响包包括括血血液液稀稀释释、低低温温、全全身身炎炎症症反反应和相关脏器损伤等。应和相关脏器损伤等。常见心血管手术的种类常见心血管手术的种类 先天性心脏病先天性心脏病根据病理生理改变分为两类根据病理生理改变分为两类第一类：第一类：使肺血增多的充血性先天性心脏病：分使肺血增多的充血性先天性心脏病：分为两类为两类（1 1）左右心腔间存在缺损或主动脉和肺）左右心腔间存在缺损或主动脉和肺 动脉间存有通道动脉间存有通道（2 2）肺静脉充血或体循环血流受阻）肺静脉充血或体循环血流受阻第二类：第二类：使肺血减少的紫绀型先天性心脏病：病理改使肺血减少的紫绀型先天性心脏病：病理改变分为三类变分为三类（1 1）肺循环血流量不足）肺循环血流量不足（2 2）体静脉血与肺静脉血在心内混合）体静脉血与肺静脉血在心内混合 （3 3）体静脉血不经肺动脉直接流入主动脉）体静脉血不经肺动脉直接流入主动脉矫治术包括畸形根治术，部分矫治矫治术包括畸形根治术，部分矫治术和减症术术和减症术 心脏瓣膜病变心脏瓣膜病变 1 1、根据发病部位分为不同瓣膜的病、根据发病部位分为不同瓣膜的病 变，单瓣膜和复合瓣膜病变变，单瓣膜和复合瓣膜病变2 2、根据病理改变分为狭窄和关闭不、根据病理改变分为狭窄和关闭不 全，单纯和复合全，单纯和复合3 3、根据发病时间分为急性和慢性病变、根据发病时间分为急性和慢性病变 病病理理生生理理共共性性为为跨跨膜膜血血流流异异常常使使心心腔腔的的压压力力或或容容量量负负荷荷增增加加，心心脏脏的的有效有效COCO下降。下降。手术包括病变瓣膜的成形和替换。手术包括病变瓣膜的成形和替换。冠心病冠心病1 1、冠状动脉粥样硬化导致的管腔狭窄、冠状动脉粥样硬化导致的管腔狭窄2 2、室壁瘤形成、室壁瘤形成 手术手术CABGCABG和室壁瘤切除术和室壁瘤切除术主动脉病变主动脉病变1 1、主主动动脉脉缩缩窄窄：主主动动脉脉的的先先天天发发育育不不良良导导致致的的局局限限或或广广泛泛狭狭窄窄常常见见部部位位是是主主动动脉脉峡峡部部。小小儿儿病病人人多多合合并并心心内内畸畸形形，成成年年病病人人多多伴伴有有心心脏脏继继发发损损害害，少少数数病病人人有有大大血血管管继继发发损损害害。手手术术包包括括狭狭窄窄切切除除、人工血管移植、成形和转流人工血管移植、成形和转流 2 2、胸胸部部主主动动脉脉瘤瘤：包包括括主主动动脉脉根根部部、升升主主动动脉脉、主主动动脉脉弓弓和和胸胸降降主主动动脉脉的的管管壁壁薄薄弱弱，在在腔腔内内压压力力的的作作用用下下，局局部部膨膨胀胀扩扩大大形形成成动动脉脉瘤瘤。常常见见原原因因是是高高血血压压、动动脉脉粥粥样样硬硬化化和和马马凡凡综综合合征征，以以及及先先天天发育不良、感染和创伤。发育不良、感染和创伤。3 3、主动脉夹层主动脉夹层：主动脉中层撕裂后，血：主动脉中层撕裂后，血液在假腔中流动。是遗传因素与后天因液在假腔中流动。是遗传因素与后天因素共同作用的结果。素共同作用的结果。主动脉瘤和主动脉夹层的手术治疗包括主动脉瘤和主动脉夹层的手术治疗包括主动脉瘤及夹层的切除，人工血管置换，主动脉瘤及夹层的切除，人工血管置换，主动脉瓣置换，以及覆膜主动脉内支架主动脉瓣置换，以及覆膜主动脉内支架置入术等置入术等 心脏移植：心脏移植：大多数移植对象为心肌病患者，少大多数移植对象为心肌病患者，少数为冠心病或其他晚期心脏病。数为冠心病或其他晚期心脏病。先心病矫治术麻醉特殊要求先心病矫治术麻醉特殊要求1 1、了解小儿病理生理特点以及小儿麻醉基本原则、了解小儿病理生理特点以及小儿麻醉基本原则2 2、了解异常心脏结构对血流动力学的影响、了解异常心脏结构对血流动力学的影响3 3、了解异常心脏结构可能对麻醉作用产生的影响、了解异常心脏结构可能对麻醉作用产生的影响4 4、了解围术期增加肺动脉压力的因素、了解围术期增加肺动脉压力的因素围术期监测的准确和处理的精确性要求围术期监测的准确和处理的精确性要求 先心病矫治术麻醉特殊要求先心病矫治术麻醉特殊要求瓣膜病麻醉特殊要求瓣膜病麻醉特殊要求 准确了解瓣膜病理改变性质和程度准确了解瓣膜病理改变性质和程度准确了解病人的心功能现状和治疗情况准确了解病人的心功能现状和治疗情况药物作用反应敏感性和麻醉危险性评估药物作用反应敏感性和麻醉危险性评估 联合瓣膜病调整麻醉处理原则联合瓣膜病调整麻醉处理原则再次手术再次手术 大血管病手术麻醉特殊要求大血管病手术麻醉特殊要求 了解病变部位和性质了解病变部位和性质了解主动脉瓣、心肌血供和心功能状态了解主动脉瓣、心肌血供和心功能状态有创监测位置选择有创监测位置选择控制血压控制血压脑保护、脊髓保护和重要脏器保护脑保护、脊髓保护和重要脏器保护血液保护血液保护 心血管手术与一般非心脏手术心血管手术与一般非心脏手术麻醉的主要区别麻醉的主要区别 重要脏器的大手术重要脏器的大手术,危险因素多危险因素多熟悉循环生理与病理生理基础，对多指熟悉循环生理与病理生理基础，对多指标分析和判断以及快速反应能力、临床标分析和判断以及快速反应能力、临床经验的积累程度、对麻醉技术的了解程经验的积累程度、对麻醉技术的了解程度以及麻醉操作熟练程度都有更高要求。度以及麻醉操作熟练程度都有更高要求。了解体外循环给麻醉和围术期处理带来了解体外循环给麻醉和围术期处理带来的问题（血液稀释，麻醉药物药代，应的问题（血液稀释，麻醉药物药代，应激反应，低温，凝血和纤溶，全身炎症激反应，低温，凝血和纤溶，全身炎症反应，肺损伤等）反应，肺损伤等）对围术期监测有更高要求，如循环监测对围术期监测有更高要求，如循环监测（TEETEE，COCO），），CNSCNS监测（脑氧饱和度，监测（脑氧饱和度，颅内压），凝血机制监测（肝素水平，颅内压），凝血机制监测（肝素水平，TEGTEG，ACTACT）等。）等。对正性肌力药和血管活性药以及其他心对正性肌力药和血管活性药以及其他心血管用药要有更多了解血管用药要有更多了解更重视更重视evidence-based management evidence-based management TEGHEPCON个案分析个案分析 患患者者女女性性，6969岁，65kg,65kg,高高血血压病病2020年年，治治疗不不规范范，一一年年前前急急性性下下壁壁心心梗梗，因因活活动受受限限，心心绞痛痛，心心慌慌气气短短加加重重就就诊。查：BP:130/50 BP:130/50 mmHg,mmHg,HR:72 HR:72 bpm,bpm,C/T C/T 0.72,ECG0.72,ECG示示左左室室下下壁壁运运动消消失失，前前壁壁运运动减减弱弱，ECOECO示示：EF EF 0.28%,0.28%,左左室室舒舒末末68mm,68mm,主主动脉脉瓣瓣轻度度反反流流，二二尖尖瓣瓣重重度度返返流流，三三尖尖瓣瓣中中度度返返流流，左左房房增增大大。MPAP MPAP 62 62 mmHgmmHg。冠冠造造结果果。漂漂浮浮导管管监测示：示：PAP 44mmHg,PCWP 26mmHgPAP 44mmHg,PCWP 26mmHg。例一例一术前前吗啡啡10mg,10mg,东莨莨菪菪碱碱0.3mg,0.3mg,肌肌注注。入入室室BP142/65mmHg,BP142/65mmHg,HR HR 74bpm,74bpm,诱导时给予予咪咪哒唑仑3mg3mg时HRHR下下降降至至39bpm39bpm，BPBP变化化不不明明显，给予予阿阿托托品品无无明明显效效果果，间断断给予予异异丙丙肾上上腺腺素素2 2 g g两两次次，心心率率提提高至高至78bpm,78bpm,继续诱导。手手术共共搭搭五五支支桥，MVPMVP，TVPTVP，停停机机后后肾上上腺腺素素5 5 g/kg/min,g/kg/min,SNP1.5SNP1.5 g/kg/min,g/kg/min,NTG1NTG1 g/kg/min,g/kg/min,起起搏搏心心律律80bpm80bpm。TEETEE示示MVPMVP效果好，前壁运效果好，前壁运动改善。改善。停停机机后后不不久久，出出现低低血血压85/55mmHg85/55mmHg，快快速速补充充血血容容量量效效果果不不明明显，检查内内环境境结果果示示：HB:HB:99g/L,99g/L,pH:pH:7.32,7.32,BE:-BE:-3.8,3.8,血血糖糖185,185,乳乳酸酸 4.24.2。TEETEE示示左左室室收收缩无无明明显下下降降，漂漂浮浮导管管监测示示SVR SVR 830830，肺循，肺循环阻力阻力320320。处理理：保保持持麻麻醉醉深深度度，补充充碳碳酸酸氢钠，输红细胞胞，输血血浆及及血血浆代代用用品品。20min后后改改善善。ICU内内次次日日晨晨拔拔管管，术后恢复好。后恢复好。抓重点，以冠心病抓重点，以冠心病为主，控制心肌氧耗量主，控制心肌氧耗量瓣膜返流，瓣膜返流，维持心率，否持心率，否则室壁室壁张力大，影响心肌力大，影响心肌供血供血药物物扩张外周血管，外周血管，导致致SVRSVR下降，是下降，是转后后BPBP下降的下降的主要原因，主要原因，TEETEE，漂浮，漂浮导管管监测结果的指果的指导作用。作用。适当适当应用用强心心药物，物，缩小心小心脏体体积，增加心肌收，增加心肌收缩力，改善血流力，改善血流动力学状力学状态，改善冠脉血供，改善心，改善冠脉血供，改善心肌氧供耗平衡肌氧供耗平衡 小结：小结：患患者者男男性性，2929岁，体体重重70kg70kg。2020天天前前因因车祸致致伤，在在外外院院行行开开胸胸探探查，术后后数数日日出出现呼呼吸吸困困难、心心动过速速，不不能能平平卧卧，转入入我我院院治治疗。例二例二查心心功功能能相相当当于于NYHA NYHA 级。CTCT发现左左胸胸腔腔大大量量积液液。胸胸部部平平片片：左左肺肺压缩90%90%；左左上上纵隔隔增增宽，纵隔隔右右移移；MRIMRI和和超超声声见主主动脉脉弓弓峡峡部部管管状状影影像像局局限限性性突突出出，外外壁壁为低低信信号号血血栓栓包包绕。纤维支支气气管管镜检查见左左下下叶叶支支气气管管开开口口处外外压性狭窄。性狭窄。初步初步诊断断为创伤性主性主动脉破裂。全身麻脉破裂。全身麻醉、体外循醉、体外循环（CPBCPB）下行开胸探）下行开胸探查、胸、胸降主降主动脉人工血管置脉人工血管置换术。麻麻醉醉前前30min30min肌肌肉肉注注射射吗啡啡10mg10mg、东莨莨菪菪碱碱0.3mg0.3mg。建建立立两两条条粗粗大大外外周周静静脉脉通通路路。局局麻麻下下行行右右桡动脉脉和和右右足足背背动脉脉穿穿刺刺置置管管，持持续监测上、下肢血上、下肢血压。入入室室时BPBP为128/81mm 128/81mm HgHg，心心率率113 113 bpmbpm。全全麻麻诱导：依依次次静静脉脉注注射射咪咪达达唑仑0.1mg.0.1mg.kg-1kg-1、芬芬太太尼尼20g.20g.kg-1kg-1、哌库溴溴胺胺0.2 0.2 mg.mg.kg-1kg-1、丙丙泊泊酚酚0.5 0.5 mg.mg.kg-1kg-1，肌肌松松完完全全后后明明视下下经口插入口插入单腔气管腔气管导管。管。呼呼吸吸参参数数设置置：潮潮气气量量450ml450ml，频率率16bpm16bpm，气气流流量量2.0L.2.0L.minmin-1-1，FiO2 FiO2 80%80%。经右右颈内内静静脉脉放放置置双双腔腔和和三三腔腔中中心心静静脉脉导管管各各一一根根。麻麻醉醉维持持：持持续输注注丙丙泊泊酚酚，芬芬太太尼尼总量量52g.52g.kgkg-1-1，间断断静静注注哌库溴溴胺胺，间断断吸吸入入0.61.0MAC异氟异氟烷。麻麻醉醉诱导后后，头部部放放置置冰冰帽帽。CPBCPB过程程中中，持持续监测上上肢肢和和下下肢肢BPBP，用用5cmH2O5cmH2O的的气气道道压静静态膨膨肺肺，开开放放主主动脉脉后后除除颤一一次次复复跳跳。CPBCPB时间361min361min，主主动脉脉阻阻断断时间254min254min，深深低低温温停循停循环时间37min37min。术中中使使用用多多巴巴胺胺2 210g.10g.kgkg-1-1.minmin-1-1，肾上上腺腺素素0.050.050.08g.0.08g.kgkg-1-1.minmin-1-1，硝硝普普钠0.50.55g.5g.kgkg-1-1.minmin-1-1。鱼精精蛋蛋白白中中和和肝肝素素后后，输注注血血小小板板、新新鲜血血浆、凝血凝血酶原复合物和原复合物和纤维蛋白原。蛋白原。手手术进行行至至胸胸膜膜剥剥脱脱和和复复张左左侧肺肺叶叶时，逐逐渐增增加加潮潮气气量量至至600ml600ml，并并相相应降降低低呼呼吸吸频率率。肺肺叶叶完完全全复复张后后设置置PEEPPEEP值为 8cmH8cmH2 2O O。1h1h后后，气气道道压力力由由16 16 cmH2OcmH2O增增加加至至26 26 cmH2OcmH2O，SpO2SpO2降降至至92%92%，PaO2 PaO2 69.5mmHg69.5mmHg，BPBP、HRHR和和CVPCVP无无明明显变化化。经气气管管插插管管行行气气道道内内吸吸引引，可可见大大量量淡淡黄黄色色稀稀薄薄分分泌泌物物。急急行行纤支支镜检查，见分分泌泌物物来来源源于于左左支支气气管管，确确诊为复复张性肺水性肺水肿。静静脉脉注注射射氨氨茶茶碱碱、地地塞塞米米松松，增增加加肾上上腺腺素素用用量量、提提高高PEEPPEEP压力力至至10 10 cmH2OcmH2O，在在纤支支镜下下清清除除气气道道分分泌泌物物。约1h1h后后病病情情明明显好好转。手手术全全程程历时10h10h，术毕送送入入ICUICU继续治治疗。小小结：创伤性主性主动脉破裂，假性脉破裂，假性动脉瘤形成，脉瘤形成，麻醉麻醉过程中极易破裂，灾程中极易破裂，灾难性性结果。全果。全程控制血程控制血压，做好，做好抢救和快速救和快速补充血容充血容量的准量的准备。心功能异常是外心功能异常是外压性，非心肌本身异常性，非心肌本身异常所致，所致，术后适当后适当应用正性肌力用正性肌力药。深低温停循深低温停循环注意注意脑保保护手手术时间长，注意血液保，注意血液保护复复张性肺水性肺水肿，预见性方案，性方案，积极极处理理 谢谢 谢！谢！