急性缺血性卒中401Y他汀治疗策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,PP-LIP-CHN-0183,有效期：,2018,年,1,月,2,日,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,PP-LIP-CHN-0085,有效期至,2017-5-8,目录,01,02,03,CONTENTS,关注阿托伐他汀独特临床优势,急性缺血性卒中规范治疗应“尽早”启动,遵循指南，循证为本，规范高强度他,汀治疗,急性缺血性卒中规范治疗应“尽早”启动,01,急性缺血性卒中是常见的脑血管病急症,2014,中国急性缺血性卒中诊治指南,.,中华神经科杂志,.2015;48(4):246-57,急性缺血性卒中（急性脑梗死）非常常见，约占全部卒中的,60%-80%,急性期的时间划分一般指发病后,2,周内,急性缺血性卒中约占全部卒中的比例,专家强调：对于卒中患者来说，,Time is brain,Saver JL.Stroke.2006 Jan;37(1):263-6,“时间就是大脑”强调随着卒中进展，人体脑组织损伤快速而不可逆，需快速评估和治疗,作为急性缺血性卒中的重要治疗方法，,静脉溶栓,强调“尽快静脉给药”,2014,中国急性缺血性卒中诊治指南,.,中华神经科杂志,.2015;48(4):246-57,尽快,2015,年，,五大研究带来了急性,缺血性,卒中血管内治疗的春天,五,大研究证实了血管内治疗的获益，在,新英格兰医学杂志,相继,发布结果,1,MR,CLEAN,研究,2,ESCAPE,研究,3,EXTEND-IA,研究,4,SWIFT PRIME,研究,5,REVASCAT,研究,6,缪中荣,.,中国,卒中,杂志,.2015;10(7):539-42,Berkhemer OA,et al,.N Engl J Med.2015 Jan 1;372(1):,11-20,Goyal M,et al.,N Engl J Med.2015 Mar 12;372(11):,1019-30,Campbell BC,et al,.N Engl J Med.2015 Mar 12;372(11):,1009-18,Saver JL,et al,.N Engl J Med.2015 Jun 11;372(24):,2285-95,Jovin,TG,et al,.N Engl J Med.2015 Jun 11;372(24):,2296-306,01,02,03,04,05,MRCLEAN,（,MulticenterrandomizedclinicaltrialsofendovasculartreatmentofacuteischemicstrokeintheNetherlands,）,数部权威指南明确提出，急性缺血性卒中血管内治疗,“尽可能减少时间延误，尽早治疗“,2014,中国急性缺血性卒中诊治指南,.,中华神经科杂志,.2015;48(4):,246-57,2015,急性缺血性卒中血管内治疗中国指南,.,中国卒中杂志,.2015;10(7):,590-606,Powers,WJ,et al.Stroke,.,2015,Oct;46(10):,3020-35,2014,中国,急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗,指南,.,中华,神经科杂志,2015;48(5):,356-61,2014,中国急性缺血性卒中诊疗指南,1,2014,中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南,4,2015,急性缺血性卒中血管内治疗中国指南,2,1,2015,美国急性缺血性卒中血管内治疗指南,3,尽早,遵循指南，循证为本，规范高强度他汀治疗,02,那么，作为缺血性卒中治疗的三大基石之一的他汀类药物，对于以下急性缺血性卒中患者是否有明确的推荐？,卒中起病前,已服用他汀治疗的,患者,卒中,起病,前,未服用过他汀治疗的,患者,接受血管内治疗患者,循证指南为优化临床实践指明了方向,纵观各大指南：,具体推荐不同，但核心理念一致聚焦,规范化他汀治疗,2014,中国急性缺血性卒中诊治指南,3,2015,急性缺血性卒中血管内治疗中国指南,5,2013 AHA/ASA,急性缺血性卒中早期管理指南,1,2014,中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南,4,2013,他汀类药物防治缺血性卒中,/TIA,专家共识,2,Jauch,EC,et,al.Stroke.,2013 Mar;44(3):870-947,他汀类药物防治缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作专家共识组,.,中国卒中杂志,.2013;8(7):,565-75,2014,中国,急性缺血性卒中,诊,治,指南,.,中华,神经科,杂志,.2015;48(4):246-57,2014,中国,急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗,指南,.,中华神经科杂志,2015;48(5):,356-61,2015,急性,缺血性卒中血管内治疗中国,指南,.,中国,卒中杂志,.,2015;10(7,):,590-606,STATINS,中外急性期指南一致指出：起病前,已服用他汀治疗,的患者，可,继续使用他汀治疗,缺血性卒中,起病前,已服用他汀治疗,的患者，,可,继续,使用,他汀治疗,2013 AHA/ASA,急性缺血性卒中早期管理指南,1,2014,中国急性缺血性卒中,诊治指南,2,2015,急性缺血性卒中血管内治疗中国指南,Jauch,EC,et,al.Stroke.,2013 Mar;44(3):,870-947,2014,中国急性缺血性卒中诊疗指南,.,中华神经科杂志,.2015;48(4):,246-57,缺血性卒中,起,病时,已服用他汀,治疗的患者，在急性期,继续他汀,治疗是合理的,起病前,已服用他汀,治疗患者,起病前接受过他汀治疗患者,：,2007,年,Neurology,亦是,2013 AHA/ASA,急性缺血性卒中指南相关推荐的循证基础,1,2,干预组：,89,例,急性缺血性卒中,发作前,接受他汀治疗,的患者随机分为两组，一组在卒中发作时立即给予,阿托伐他汀,20mg/d,，一组在卒中发作后,3,天内,停用他汀,；第,4,天开始全部患者均接受阿托伐他汀,20mg,持续治疗,主要终点：评估卒中后,90,天的死亡和功能残疾（使用,mRS,量表）,次要终点：,早期神经功能缺损,(END),及第,4,7,天梗死灶体积,研究设计：,215,例 急性缺血性卒中患者,（卒中发作,24h,内入院治疗）,入院,立即启动,阿托伐他汀,20mg/d,N=43,入院后,3,天内,停用他汀,N=46,随机,分组,对照组,N=126,入院前,未使用,他汀的患者,干预组,N=89,入院前,使用,他汀的患者,Blanco M,et al.,Neurology,.,2007 Aug 28;69(9):,904-10,Jauch EC,et al.Stroke.,2013 Mar;44(3):870-947,起病前接受过他汀治疗：,卒中后,90,天,mRS*2,分的患者比例：,阿托伐他汀组为,39%,，停用他汀组为,60%,主要终点：,起病前接受过他汀治疗的患者，卒中急性期立即启动阿托伐他汀,20mg/d,组卒中后,90,天,mRS2,分的患者比例为：,39%,，停用他汀组为：,60%,，,P,=0.043,。校正,OR,值为,4.66,，停用他汀组死亡和功能残疾风险增加,4.66,倍,1,校正,OR 4.66,95%CI(1.46,14.91),P,=0.043,*mRS,评分,2,：,0-,完全无症状；,1-,有症状但无明显功能障碍；,2-,轻度残疾；,3-,中度残疾；,4-,重度残疾,；,5-,严重,残疾,Blanco M,et al.,Neurology,.,2007 Aug 28;69(9):,904-10,王拥军,.,血管神经病学,.,第一版,早期神经功能缺损发生率：,阿托伐他汀组为,20.9%,，,停用他汀组为,65.2%,OR 8.67,95%CI(3.05,24.63),次要终点：,起病前接受过他汀治疗的患者，卒中急性期立即启动阿托伐他汀,20mg/d,组,患者早期神经功能缺损（,END,）,*,发生率为：,20.9%,，,停用他汀组为：,65.2%,，,P,0.0001,，,校正,OR,值为,8.67,，停用他汀组,END,发生风险增加,8.67,倍,Blanco M,et al.Neurology.2007 Aug 28;69(9):904-10,P,0.0001,*,早期神经功能缺损,(Early Neurological Deterioration,END),：在患者入院后,48,小时内，,NIHSS,评分增加,4,分。,梗死灶体积：,阿托伐他汀组为,26ml,停用他汀组为,74ml,次要终点：,卒中急性期立即启动阿托伐他汀,20mg/d,治疗，,患者梗死灶体积,&,为,26ml(,中位数,），而停用他汀组为,74ml,P,=0.002,（校正年龄等因素：停用他汀组患者平均梗死灶体积增加,37.63ml,，,P,0.001),卒中后第,4-7,天,梗死灶体积（,ml,）,梗死灶体积,中位数,74ml,（,45,126),梗死灶体积,中位数,26ml,(12,70),*,P,=0.002 vs,停用他汀组,200,150,100,50,0,250,对照组,(,未使用他汀,),N=126,停用他汀组,N=46,立即使用阿托伐他汀组,N=43,Blanco M,et al.Neurology.2007 Aug 28;69(9):904-10,*,梗死灶体积,中位数,53ml,（,14,117,）,&,梗死灶体积：患者在卒中症状发作第,4-7,天行头颅,CT,检查，研究人员对,CT,结果进行追踪评估,组间趋势比较：,P,0.001,入院前,已接受过他汀治疗,的患者，,入院后,早期启动,他汀治疗，死亡风险更低,Flint AC,et al.Stroke,.2012 Jan;43(1):147-54,回顾性队列研究纳入,12,689,例,2000-2007,年间在北加州凯撒医疗中心,17,家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前,/,期间使用他汀与卒中后患者生存率的相关性,死亡风险比,再次使用他汀的时间,n=460,n=2602,n=566,此回顾性队列研究纳入,12,689,例,2000-2007,年间在北加州凯撒医疗中心,17,家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前,/,期间使用他汀与卒中后患者生存率的相关性,入院前未接受过他汀治疗,：卒中患者,1,年死亡率,启动他汀组为,19.4%,，未启动他汀组为,33.8%,Flint AC,et al.Stroke,.2012 Jan;43(1):147-54,P,0.001,HR:0.55,95%CI:0.50-0.61,n=3013,n=5911,*,*,*,*,启动他汀组是指住院前未启动，但住院期间启动他汀治疗的患者。,*未启动他汀组是指住院前及住院期间均未启动他汀治疗的。,组间趋势比较：,P,0.001,入院前,未接受过他汀治疗,的患者，,入院后,早期启动,他汀治疗，死亡风险更低,Flint AC,et al.Stroke,.2012 Jan;43(1):147-54,此回顾性队列研究纳入,12,689,例,2000-2007,年间在北加州凯撒医疗中心,17,家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前,/,期间使用他汀与卒中后患者生存率的相关性,死亡风险比,使用他汀的起始时间,n=1785,n=775,n=453,血管再通治疗患者（,IV,、,IA,#,）,：,3,个月,mRS,0-1,分的患者比例，,第,1,天启动他汀组为,42.2%,，未启动他汀组为,22.4%,1.Kang J,et al.BMC Neurology.,2015 Jul 30;15:122,2.,王拥军,.,血管神经病学,.,第一版,3,个月,mRS,0-1,分的患者比例（,%,）,组间趋势比较：,P=0.002,#,IV,：静脉溶栓；,IA,：动脉溶栓,此项,基于前瞻性卒中登记研究数据库进行的回顾性观察,研究，评估了早期他汀治疗对于临床结局的影响,（使用,mRS,评分*）,1,*mRS,评分,2,：,0-,完全无症状；,1-,有症状但无明显功能障碍；,2-,轻度残疾；,3-,中度残疾；,4-,重度残疾,；,5-,严重,残疾,启动他汀,未启动他汀,静脉溶栓患者：,3,个月时,mRS 0-2,分的比例,使用他汀组为,70.1%,，未使用他汀组为,52.5%,Cappellari,M,et,al.,Neurology.2013 Feb 12;80(7):,655-61,王拥军,.,血管神经病学,.,第一版,患者比例（,%,）,P,0.001,P,=0.006,P,=0.003,7,天时,NIHSS,*较基线时降低,4,分或,NIHSS=0,68%,43%,7,天时,NIHSS,*较基线时降低,8,分或,NIHSS=0,3,个月,mRS 0-2,分,回顾性多中心研究结果,显示：,7,天时,NIHSS,较基线时降低,4,分或,NIHSS=0,的,比例,：,使用他汀组为,76%,，未使用他汀组为,63.2%,，,P,0.001,；,7,天时,NIHSS,较基线时降低,8,分,或,NIHSS=0,的,比例：使用,他汀组,为,50.7%,，未使用他汀组,为,40.9%,，,P=0.006,；,3,个月时,mRS 0-2,分的,比例：使用,他汀组为,70.1%,，未使用他汀组为,52.5,%,，,P=0.003,。,1,*,NIHSS,2,：美国国立卫生研究院卒中量表，用于卒中患者神经功能缺损评分。分值越高，神经功能缺损越严重,63%,1.68,(1.26-2.25),1.43,(1.11-1.85),1.63,(1.18-2.26),静脉溶栓患者：,3,个月时,mRS,评分*,0-1,分与,24,小时内启动,他汀治疗的相关性（,OR,：,1.88,，,P,=0.006,）,Cappellari,M,et,al.,Neurology.2013 Feb 12;80(7):,655-61,王拥军,.,血管神经病学,.,第一版,回顾性多中心研究，前瞻性地收集,2072,名使用静脉溶栓治疗的,急性缺血性,卒中患者的,数据。,评估静脉溶栓后，在急性,期他汀,治疗开始时间与临床,结局的,相关性,。,1,*mRS,评分,2,：,0-,完全无症状；,1-,有症状但无明显功能障碍；,2-,轻度残疾；,3-,中度残疾；,4-,重度残疾,；,5-,严重,残疾,他汀治疗开始时间（,h,）,3,个月时,mRS,评分,0-1,分与,他汀治疗开始时间的相关性（,OR,值）,P=0.006,P=0.278,P=0.480,LDL-C,极低水平,的急性缺血性卒中患者：,使用他汀组,1,年死亡率为,8.4%,，未使用他汀组为,20%,研究纳入中国国家卒中登记（,CNSR,）数据库,1018,例入院,时,LDL-C,处于极低水平（,1.81mmol/L,）,的急性缺血性卒中患者，根据住院期间,服用,他汀,类药物,情况分为,使用,他汀组,(n=359),和,未使用,他汀组,(n=659),，,随访,1,年，,评估他汀治疗与出院,后,3,个月、,6,个月、,1,年时,患者死亡率的相关性,*,*,*,*,P,0.01 VS.,未使用,他汀组,Song B,et al.J Stroke Cerebrovasc Dis.2015 Aug 21.pii S1052-3057(15)00356-0,指南和循证证据一致证实：,对于急性缺血性卒中患者，,需尽早启动他汀治疗,那么应启动多大强度的他汀呢？,“对于非心源性缺血性卒中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐,高强度他汀,类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险（,类推荐，,A,级证据）,1,”,指南一致强调：,对于急性缺血性卒中患者，推荐,高强度他汀,长期治疗,2014,中国急性缺血性卒中早期血管内介入,诊疗指南,2,2015,急性缺血性卒中血管内治疗中国指南,.,中国,卒中杂志,.,2015;10(7,):,590-606,2014,中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南,.,中华神经科杂志,.2015;48(5):,356-61,2015,急性缺血性卒中血管内治疗中国指南,1,“对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者，给予,强化他汀,类药物或联合治疗,2,”,未使用他汀,(n=8940),入院前,已接受过他汀治疗,的患者，,服用他汀,60mg/d,组的患者,1,年死亡风险低,Flint AC,et al.Stroke,.2012 Jan;43(1):147-54,回顾性队列研究,结果显示：与入院前,未使用他汀组,相比，,入院前服用他汀,60mg/d,，,60mg/d,的的,1,年,死亡,的,调整,风,险比分别为：,0.89(0.82-0.97),0.65(0.54-0.79,）,组间趋势比较：,P,0.001,-,35%,P,*0.001,组间趋势比较：,P 0.001,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,生存概率,入院前使用他汀,0,90,180,270,360,卒中后天数,60mg/d(n=3094),60mg/d(n=655),-,11%,P*,=0.01,*,与入院前未使用他汀组相比,入院前或院内使用他汀,的患者,服用他汀,60mg/d,组的患者,1,年死亡风险低,Flint AC,et al.Stroke,.2012 Jan;43(1):147-54.,60mg/d,回顾性队列研究,结果显示：,与入院前或院内未服用他汀组相比，入院前或院内服用,60mg/d,，,60mg/d,的,1,年,死亡,的,调整,风,险比分别为：,0.60(0.54-0.67),，,0.43(0.34-0.53,）,组间趋势比较：,P,0.001,。,0,90,180,270,360,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,生存概率,入院前或院内使用他汀,卒中后天数,未使用他汀,(n=5911),60mg/d(n=2154),60mg/d(n=549),组间趋势比较：,P 0.001,-,57%,*,P,0.001,-,40%,*,P,50%,1.Wu CC,et al.J Formos Med Assoc 2002;101:478487,2.Hong SJ,et al.Heart 2010;96:756764;3.Stone NJ,et al.J Am Coll Cardiol,2014;63:28892934,Moderate-intensity statin3050%LDL-C reduction,High-intensity statin50%LDL-C reduction,AHA guidelines,3,:,AHA,American Heart Association;LDL-C,low density lipoprotein cholesterol,LDL-C reduction(%),一级预防,1,LDL-C reduction(%),二级预防,2,对阿托伐他汀治疗,6,个月的中国患者进行,IVUS,检查，,40mg,明显减少坏死体积及,hsCRP,Guo S et al.Exp and Ther Med.2012;4:1069-1074,基线,随访,坏死,(%),0.00,10.00,20.00,30.00,40.00,安慰剂组,10 mg,20 mg,40 mg,80 mg,坏死变化（,%,）,阿托伐他汀,hsCRP,水平（,mmol/L,）,hsCRP,水平的变化,10 mg,20 mg,40 mg,80 mg,0.00,2.00,4.00,6.00,8.00,安慰剂组,10.00,阿托伐他汀,228,例行冠状动脉造影术（,CAG,）和血管内超声（,IVUS,）的稳定型动脉粥样硬化斑块患者连续随机入组接受安慰剂（,n=54,）或阿托伐他汀（,ATOR,）每日单剂量,10 mg,（,n=47,）、,20 mg,（,n=45,）、,40 mg,（,n=43,）或,80 mg,（,n=39,）。在,3-6,个月后评估了终点，包括血清脂质、血清炎症、斑块体积和斑块坏死百分比。,J Neurol.2009;256:187193,台湾研究：,40mg,阿托伐他汀治疗,6,个月,使,AICAS,患者,96%,颅内动脉粥样硬化稳定或逆转,AICAS,患者：,40mg,阿托伐他汀治疗,1,年,显著改善颅内动脉狭窄程度,Zhou P,et al.Clin Neurol Neurosurg.2014 May;120:6-13,120,例,AICAS,患者，随机分为阿托伐他汀,10mg/d,，,20mg/d,，,40mg/d,三组。随访,1,年，评估各组患者颅内动脉狭窄程度，脑血管事件及不良事件发生率等。,注：两个时间点,40mg/d,组,vs 10mg/d,组及,40mg/d,组,vs 20mg/d,组的,P,值均,0.0001,治疗,26,周,，颅内动脉狭窄改善程度,-,-,-,-,-,颅内动脉狭窄改善程度（,%,）,颅内动脉狭窄改善程度（,%,）,治疗,52,周,，颅内动脉狭窄改善程度,-4.5,17.7,%,来自中国,CNSR,的最新数据,1,显示，我国急性缺血,性卒中,1,年的复发率,为,17.7%,英国的研究,2,发现，首次卒中后,1,年内复发率,最高，占,5,年总复发率的近,50%,50,%,缺血性卒中,1,年,复发率高，二级预防任重而道远！,缺血性卒中二级预防：任重而道远！,1.Wang Y,et al.S,troke.2013 May;44(5):1232-7,2.Burn J,et al.Stroke.1994Feb;25(2):333-7,有效的二级预防是降低卒中复发的重要手段,而药物依从性是影响长期二级预防疗效的关键,2014,中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,.,中华神经科杂志,.,2015;48(4,):258-273,Ji R,et al.Neurol Res.2013 Jan;35(1):,29-36,研究纳入中国国家卒中登记（,CNSR,）数据库,9998,例急性缺血性卒中或,TIA,患者，评估出院,3,个月后治疗依从性与卒中预后的关系。,结果显示，与不依从者相比，依从者卒中复发风险显著降低,22%,2,卒中复发,-,22%,P=0.002,*,*,与不依从者相比,“有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段,1,是否具有良好的药物依从性是能否持续二级预防的关键,1,“,SPARCL,研究显示：,立普妥治疗约,1,年,，即可能降低卒中复发风险,Amarenco P,et al.N Engl J Med.,2006 Aug 10;355(6):549-59,安慰剂,(n=2366,),致死性或非致死性卒中,(%),随机分组后时间（年）,立普妥,(n=2365),立普妥,治疗一年时，治疗组与对照组曲线即出现分离,阿托伐他汀降,hs-CRP,呈,剂量和时间依赖性,总结,病前服用,病后继续服用,病前没服用尽早启动,LDL,达标了仍要继续服用,ASCVD,要强化治疗,多效性，降低,hsCRP,逆转斑块,减少狭窄,降低复发,具有时间依赖性,The Earlier,The better,The Longer,The better,The Nearer(lower,？,),The better,总结,指南和循证证据一致表明：,急性缺血性卒中患者规范他汀治疗建议,尽早启动,401Y,他汀治疗方案：,40mg,阿托伐他汀治疗,1,年,长期坚持,20mg,治疗,谢 谢！,