息烽县农村留守儿童基本信息采集表.doc

息烽县农村留守儿童基本信息采集表姓 名性 别民族照 片健康状况是否残疾及残疾类别出生年月身份证号家庭住址学 校班 级班主任姓名电 话父母情况父亲姓名电话外出务工地点外出务工时间母亲姓名电话外出务工地点 外出务工时间每年回家次数家庭情况家庭收入状况好中差家庭成员数委托监护人姓 名年 龄与儿童关系关系电 话工作单位文化程度姓 名年 龄与儿童关系关系电 话工作单位文化程度注：“照片”栏有就贴，无就不贴。“残疾类别”栏填写：盲、聋哑、肢残、智残等。“外出务工地点”栏填写：外出务工单位名称或居住地街道名称；“家庭年收入”栏填写：2013年家庭实际生活收入。（若父母外出务工未对家庭生活给予经济支持，父母务工收入不统计在内）