息烽县农村留守儿童基本信息采集表.doc

息烽县农村留守儿童基本信息采集表
姓 名

性 别

民族

照 片

健康状况

是否残疾及

残疾类别

出生年月

身份证号

家庭住址

学 校

班 级

班主任姓名

电 话

父母情况
父亲姓名

电话

外出务工
地点

外出务工
时间

母亲姓名

电话

外出务工
地点

外出务工
时间

每年回家次数

家庭情况
家庭收入状况
好

中

差

家庭成员数

委托监护人
姓 名

年 龄

与儿童关系
关系

电 话

工作单位

文化程度

姓 名

年 龄

与儿童关系
关系

电 话

工作单位

文化程度

注：“照片”栏有就贴，无就不贴。
“残疾类别”栏填写：盲、聋哑、肢残、智残等。
“外出务工地点”栏填写：外出务工单位名称或居住地街道名称；
“家庭年收入”栏填写：2013年家庭实际生活收入。（若父母外出务工未对家庭生活给予经济支持，父母务工收入不统计在内）