全麻诱导后张口受限.pptx

全麻诱导后张口受限,患者,，,女 张,口无受限，,Mallampati,分级,级，颈椎活动度正常，颏甲距离横指,。,患者,入手术室后,，给,予盐酸右美托咪定负荷剂量，,1g/kg 10min,内静脉泵注。,麻醉诱导药物：,咪达唑仑,0.15mg/kg,枸橼酸舒芬太尼,0.4g/kg,丙泊酚靶控输注,3g/ml,罗库溴铵,1mg/kg,病例,诱导,后行气,管插,管，意外发现患者张口受限，张口度仅一指，不能打开下颌插入喉镜。告,知身旁的上,级医师,，由于患者面罩通气不受限，遂继续面罩给氧手控通气。呼,叫其他麻醉医生寻求帮助。,在,等待帮助期间，曾尝试盲插，但并未成功；而经鼻慢插，由于没有喉镜辅助且患者已快诱导无法配合，遂舍弃此法。,最终,，数分钟后张口受限现象无改善，决定对该病人采用纤维支气管镜可视下辅助经鼻慢插，插管顺利。术中生命体征皆正常。手术结束，符合拔管指征时拔除气管插管。拔管后继续观察，无异常现象发生，患者张口度同术前。询问患者无不适感，无张口受限病史。,真性张口受限？患者术前术后无张口受限,假性张口受限？咬肌强直？,颌面外科医生给与的观点：,下颌关节绞锁（少见但并不罕见）,该,患者麻醉诱导前张口度正常，无任何困难气道的体征，但麻醉诱导后出现,了张,口受限的情况，导致常规经口气管插管失败，出现了困难气管插管,(difficult intubation,DI),的情况。值得庆幸的是该患者未出现面罩通气困难，未造成麻醉医师陷入极为被动的“,cant-intubate cant-ventilate”,局面。,因此,，麻醉前评估未发现困难气道时,也不能排除困难气,道及困难插管的,发生,而且未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性。,困难气道,(difficult airway),的处理与麻醉安全和质量密切相关，,50%,以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。,困难气,道,(difficult airway):,具有,五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难,(,上呼吸道梗阻,),，或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。,困难面罩通气,(difficult mask ventilation,DMV),：,有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。（不能维持正常的氧合和,/,或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持,SpO2,在,92%,以上）,面罩通气分级,困难气管插管,(difficult intubation,DI),：,困难喉镜显露,困难气管插管,插管失败,用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分,(,喉镜显露分级,级,),无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者,(,喉镜显露分级,级,）,在多次插管努力后未能插入气管导管,(,喉镜显露分级,级,喉镜显露分级,有,无困难面罩通气,麻醉前的气道评估情况,紧急气道,非紧急气道,未预料的困难气道,已预料的困难气道,分类,大约,90%,以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。对于已知的困难气道患者，按照一定规则，有准备有步骤地处理将显著增加病人的安全性。因此，所有病人都必须在麻醉前访视时对是否存在困难气道做出评估。,困难气道的预测与评估,1,、了解病史,2,、困难,面罩通气（,DMV,）危险因素：,的五项独立危险,因素：,年龄大于,55,岁、打鼾病史、蓄络腮胡、无牙、肥胖（,BMI,26kg/m2,）,3,、体检评估气道方法,：,咽部结构分级：咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，,级提示困难气道。,张口度：张口度小于,3cm,或检查者两横指时无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。,甲颏距离：甲颏距离小于,6cm,或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能困难。,3,、体检评估气道方法,：,颞颌关节活动度：如果病人不能使上下门齿对齐，插管可能会困难。,头颈部活动度：下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管困难,。,喉镜显露分级：喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级，,级提示插管困难。,这些,方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，单一方法还不能预测所有的困难气道，麻醉前未发现气道问题的患者，在麻醉诱导过程中仍有发生困难气道的可能，如果没有准备更易发生急症气道而导致严重后果。因此，在临床上应综合应用。,困难气道处理流程,预,充氧,气,道类型,诱导方式,面罩通气分级,喉镜显露分级,建立气道方法,判断,最终处理,已,预料的困难气道流程图,未预料的困难气道流程图,全麻诱导（分步）,测试通气,-,面罩控制通气,可以通气,用喉镜能否看到声门？,气管插管,非急症气道工具,不能通气,呼叫帮助,加强面罩通气,唤醒病人,急症气道工具,通气不良,调换喉镜片,+,探条,/,管芯,喉罩,/,插管喉罩,可视喉镜,纤维气管镜,转换中需保证通气和氧合,光棒,/,可视硬质管芯类,喉罩（首选）,喉镜试插管一次,喉管,/,联合导管,可视硬质管芯类,环甲膜穿刺、通气装置,否,是,诱导方式,清醒镇静表面麻醉,明确的困难气,道、,可疑的困难气,道、,饱,胃或存在胃内容物误吸危险的病人评估为困难气道时。,保留自主呼吸的浅全麻,可疑的困难气道,全麻诱导,“正常”气道病人,、,饱,胃或存在胃内容物误吸危险的病人评估为“正常”气道时。,面罩通气分级,将,面罩通气进行分级的意义在于可以,在,SpO2,下降,前更早明确困难程度并做出处理，为后续处理预留更多的时间，提高病人的安全性。,判断面罩,通气,分级的,核心,三项中间指标,脉搏氧饱和度（,SpO2,）,手握气囊的阻力,胸腹起伏,ETCO2,波形,气,道操作注意动作轻柔，尽量减少损伤，以免组织水肿、出血等进一步增加插管困难或演变为紧急气道。,完,善的人员准备对于困难气道的处理至关重要。,对于已预料的困难气,道,：应,确保至少有一位对困难气道有经验的高年资麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参与。,对于未预料的困难气,道,：人员,和工具往往准备不足，应尽快请求帮助，呼叫上级或下级医师协助处理。,麻,醉医师应该在麻醉记录中记录病人存在困难气道，并对其特征进行描述。麻醉医师有必要将以上信息告知病人（或家属），为以后处理提供指导。,各,种建立气道的方法形式不同，目的均是,维持通气,与,氧合,，气道处理过程中要密切监测病人的,SpO2,变化,，以,保证病人生命安全为首要目标,。,病人,只会死于通气失败,，,而,不会死于插管失败。,谢谢,