腹膜透析的发展现状和新进展2015.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Klicka f,鰎,att,鋘,dra format p?bakgrundsrubriken,Klicka f,鰎,att,鋘,dra format p?bakgrundstexten,Niv?tv,Niv?tre,Niv?fyra,Niv?fem,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Klicka f,鰎,att,鋘,dra format p?bakgrundsrubriken,Klicka f,鰎,att,鋘,dra format p?bakgrundstexten,Niv?tv,Niv?tre,Niv?fyra,Niv?fem,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,Klicka f,鰎,att,鋘,dra format p?bakgrundsrubriken,Klicka f,鰎,att,鋘,dra format p?bakgrundstexten,Niv?tv,Niv?tre,Niv?fyra,Niv?fem,腹膜透析的现状和发展,汪 涛,北京大学第三医院肾内科,腹膜透析的现状,西方国家腹膜透析的使用率稳定或下降,亚洲尤其是发展中国家发展迅速,多个国家和地区出台促进腹透发展的措施,机器腹膜透析的快速发展,多种腹膜透析液的使用,透析指南的变迁,为什么要谈腹透,尿毒症治疗是一个沉重的社会和经济负担,家庭治疗时发展的趋势,腹膜透析是一种有效的治疗手段，具有比血液透析更高的性价比,北医三院血透和腹透的比较,腹透,血透,高血压,20-30%,50-70%,贫血,30%,30%,病人满意度,高,一般,高磷血症,约,20%,约,60%,血白蛋白,39,40,病人数,420,1,3,0,护士人数,7,14,医生人数,3,3,技术员,0,2,空间,100,平米,6,00,平米,机器,0,很多,为什么更多人还是选择血液透析,?,对急性照护模式的熟悉,更完善的医护人员的培养,标准化管理,购买服务的社会保健体系,更好的面子,临床上表现出更好的效果,腹膜透析领域常见的误区,PD,病人血肌酐比,HD,高，透析不充分,PD,依赖残余肾功能,PD,很容易的腹膜炎,PD,很容易的营养不良,PD,需要很高的蛋白摄入,PD,可以自由地喝水,体重,超滤,血透病人的体重与超滤,体重,超滤,腹透病人的体重与超滤,PD,和,HD,不同的照护模式,急性照护,慢性照护,HD,PD,为什么血透表现更好的临床效果？,生存偏移及可见性,血透的间歇性治疗模式,腹透的医源性损害,几个需要解决的问题,为什么很多腹膜透析病人治疗时间不长？,腹膜透析在无尿后是不是不能保证透析充分？,腹膜透析病人如何合理的进食？,怎样确保腹膜透析的治疗效果？,经济不好的病人如何保证有效透析？,腹膜真的不能长久地使用吗？,Death Risk over time,Fenton 1997,Canadian registry,Adjusted,Death Risk over time,(for age,gender,co-morbidity,kidney disease,SGA,Hgb,albumin,and renal Kt/V),Termorshuizen,JASN 2003,NECOSAD,*,*,腹膜透析和血液透析对小分子毒素清除的比较,目前的透析治疗方式下腹透和血透清除代谢废物的能力,低剂量腹透和血透清除代谢废物的能力比较,Results,Comparison of total delivered dose of dialysis:The ADEMEX and HEMO Studies,1.71,1.32,1.69,1.39,spKt/V,2,1.67,1.39,1.68,1.28,spKt/V,1,75.2%,66.3%,75.7%,60.0%,%URR(HD 3/wk),2.26,3,1.99,3,2.27,1.80,Weekly PD Kt/V,(Weekly URR),High Dose,Low Dose,High Dose,Low Dose,Index,HEMO,ADEMEX,spKt,/V based on Barth formula(,Nephron,50:191-195,1988),spKt,/V based on second generation,Daugirdas,formula(,JASN,4:1205-1213,1993),Weekly PD Kt/V=Weekly URR,PD,Weekly HD URR=3,URR,HD,Courtesy of Ed Vonesh,preHD,postHD,PD,Sex(F/M),42/14,24/18,Age(year),55.9+-12.3,63.9+-12.5*,Time(month),33.2+-36.7,20.2+-21.4*,Height(cm),159.8+-7.8,161.0+-8.2,BW(kg),58.7+-10.1,56.5+-10.1,60.8+-9.6,ECW(kg),14.81+-2.84,12.73+-2.78,15.58+-2.98,TBW(kg),28.40+-5.78,26.88+-5.83,30.75+-6.42,nECWw,0.255+-0.038,0.227+-0.039,0.262+-0.037,E/T,0.518+-0.049,0.476+-0.049,0.508+-0.036,Fluid removal(TF,ml/day),1310+-451,1325+-585,Wang T,et al.Unpublished data,PD,在毒素和水分的清除上并不是不如,HD!,但事实上，,PD,病人经常水负荷过多，经常表现毒素清除不充分！为什么？,CAPD,的概念是基于氮平衡,蛋白摄入,氮清除,容量的控制取决于摄入和清除的平衡,液体摄入,液体清除,蛋白摄入量,g/kg/d,0.8,0.6,1.2-1.3,开始透析,透析前,PD,正常,液体清除量,ml/day,1300,800,2500,开始透析,透析前,PD,正常,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,0,3,6,9,12,15,18,21,24,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,0,3,6,9,12,15,18,21,24,0,500,1000,1500,2000,2500,0,3,6,9,12,15,18,21,24,Daily UF volume,ml,Time,months,Daily total removal,ml,Time,months,Daily urine removal,ml,Time,months,PDt,PDi,HD,腹膜透析充分性,摄入,清除,生活方式,经济,社会支持,食欲,合并症，等,透析方案,经济,行为,社会支持,肾脏功能,环境，等,对终末期肾衰腹透治疗充分透析的定义,国际标准为每周,Kt/V1.7,或以上,我们的标准,24,小时透析（确保中分子、大分子毒素的清除）,总蛋白摄入,48-60,克（,0.8-1.0,克,/,公斤体重,/,天，,60,公斤）,BUN20-25mmol/L,容量的控制,如何简单计算,Kt/V?,60,公斤体重，,36L,水,4,袋透析，,CAPD,，透出液,9,升,无尿,每周,Kt/V=7*9/36=1.75,DPI,DPI,Drainage volume,ml,Kt/Vurea,Peritoneal dialysis,drainage volume,Kt/Vurea,and,their relationships,with DPI,Urea 20 mmol/l,Urea 25 mmol/l,Urea 20 mmol/l,Urea 25 mmol/l,小剂量透析的问题和解决,当残余肾功能下降后透析不充分，特别是容量控制的困难,适当使用高浓度透析液,如何维持,24,小时透析,高浓度透析液的使用,半量透析液的使用,低剂量透析的关键,饮食蛋白的控制,合理的饮食结构,水盐摄入的控制,依赖腹膜的特性给与灵活、恰当的透析处方,慢性病的发生发展模式,疾病,发生,发展,生理,诊疗,遗传,环境,生活方式,社会心理,依从性,把病人和家属培养成家庭医生,病人作为医疗资源的消耗者,病人作为医疗资源,的提供者,PD,病人的自我管理,参与疾病的治疗和管理,遵医嘱透析,遵医嘱服药,根据营养师的建议合理改变饮食,合理运动,应对各种症状，管理合并症,定期到医院看病，门诊随访,维持日常生活及承担自己的社会角色,维持作为配偶、父母、职工等的角色,管理负性情绪，应对经济的压力,应对焦虑、抑郁、孤独等负性情绪,合理改变生活方式,限盐，限蛋白，根据化验结果调整饮食结构,合理运动,参与疾病的管理和监测,维持对治疗方案的依从,根据预约时间定期门诊复查,寻求社会支持的网络,改变生活方式的艰难,“,说了但没听进去,听进去了但没有理解,理解了但不能接受,接受了但不愿去实施,实施了但不能持续太久,.”,慢性肾脏病管理中需要坚持的信念,任何一个病人都想活得好一点,任何一个人都能够成功,没有人希望失败，如果失败一定有原因,生活方式的改变至关重要，但它的改变很不容易，需要让病人掌握相应的技巧，医护人员的帮助和鼓励很重要,怎样才能改变人的行为？,改变的信心,（怎样改？）,低,高,重要性,（为什么改？）,高,低,噢,?,我应该改，但我改不了,我能改，但为什么要改呢？,准备好了,!,起点,发生改变,技巧,知识,鼓励,信息,行动,客观障碍,Electronic,feedback,messages,Mobile phone,video,Individualized flow,output,handout,Window,show,PPT VCD Video,Audio,Fact sheet,Interview,clinic,Group discussion,Tel,Email,Hotline,Web-education,Forum online,Patient group,online,Patient meeting,News letter,Electronic,dictionary,guideline,Patient,Diary,Blog,Media,newspaper,journal,patients,hospital,Community hospital linkage,hospice,daycare unit,etc,Nurses,Expert patients,Doctors,Three dimensional patients education and supporting system,决定,PD,成功的关键因素,相信,PD,治疗的疗效,合理的透析处方,饮食管理,慢性病管理,病人授权,已康复为导向的整体照护,团队的工作,良好的慢性肾脏病管理,腹透的管理模式,中心化管理,:,初级照护（护士为主）和三级照护（肾科医生为主）的有效整合,大中心和分中心模式,需要,强大的领导艺术,共同的愿景,信息和管理系统的共享,协调者,(,护士,),组织良好的质量管理体系,绩效奖励机制,Improved outcome,Adequate dialysis,appropriate nutrition,management,Better solutions,membrane protection,Management comorbidities,better CKD program,Technology innovation,Current status,Thoughts on future development,of peritoneal dialysis,北医三院肾内科培训项目,腹膜透析巡回演讲（两天）,PD,和,CKD,管理一周观摩,PD,和,CKD,管理学习班（,8,月,31,号）,腹膜透析进修班（,3,个月）,肾脏营养学习班（,3,个月）,临床科研（,1,年）,4th Asian Chapter Meeting of,International Society for Peritoneal Dialysis,Beijing,China,October 15-17,，,2009,wangt,