留守儿童成长记录袋12.doc

留守儿童成长记录袋

学校------------------------

-------------年-------------班

教师----------------------------

聚凤仡佬族侗族乡小学
2014年9月5日

目录

1、留守儿童花名册

2、聚凤小学留守儿童情况摸底表

3、留守儿童帮扶记录

2014年聚凤小学“留守儿童”花名册
学校（盖章） 年 班
序号

姓名
性别
年龄
年级
父或母
姓名
家庭地址
联系
电话
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

聚凤小学留守儿童情况摸底表
留守
儿童
情况
姓名

性别

出生
年月

联系
电话

就读
学校

年班级

家庭住址邮编

学习
情况

健康
状况

爱好
特长

个人
愿望

在校
表现

父母
外出
情况
父亲姓名
出生年月
文化程度
外出地及职业
联系电话

母亲姓名
出生年月
文化程度
外出地及职业
联系电话

临时
监护
人
姓名、与学生关系
出生年月
文化程度
职业及地址
联系电话

家庭
其他
成员
称谓
姓名
年龄
职业
是否与孩子共同生活

留守儿童帮扶记录
辅 导
教 师

辅导时间
2014年
月 日
辅导地点

辅 导
学 生

学生存
在问题

帮 教
措 施

帮 教

内 容

帮教
效果

5