护理记录书写规范.doc

护理记录书写规范一、 基本要求（一） 护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。（二） 记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三） 时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。（四） 书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。（五） 护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存（六） 书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。（七） 护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。（八） 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。（九） 因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。二、 入院评估（一） 楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。（二） 各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。（三） 用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“”注明。（四） 既往史用蓝笔书写（五） 有过敏史、过敏源用红笔书写。（六） 饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前，其余写院后。（七） 入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。三、 护理记录（一） 每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外（查体中发现问题并有处置的进行补记）。（二） 护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果。（三） 病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科特点，具有连续性。护理措施必须以相应的资料为依据。1、 入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成。主要记录病人入科时间，主诉，主要症状及体征，初步诊断，给予主要治疗（主要药物名称、用法和作用）、观察和监测内容以及护理措施，健康指导等。2、 病程记录应反映护理工作的连续性，客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果。3、 护理重点问题包括：入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症（潜在危险因素预防）、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等。4、 持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施，以后无特殊处置措施的可不作为护理问题出，但在病情小结中要进行记录。5、 健康教育指导措施要具有可操作性和针对性。饮食应根据患者病情、习惯、经济状况制订合理方案，可记录为“协助制订饮食方案”。6、 有明确心理问题及异常行为表现者，应具体记录存在的心理问题和采取的护理措施。7、 一般常规护理项目，如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出，不需记录每次护理操作。8、 评价措施实施效果：在短时间内难以体现效果的适时评价，能体现效果的即当时或当班评价。评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容。需要患者掌握的健康教育内容要有评价，其它仅需了解的内容不作评价。9、 手术前后护理记录的内容包括： 术前护理记录：手术名称，对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事项，特殊病情变化 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况、病情变化等。 术后3天体温填写在护理记录单上10、 凡特殊检查、治疗、需禁食等，应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项。11、 夜班除上述各项要求外，还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况。12、 死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致。抢救用药应写明药名、剂量和用法。13、 病情小结：特护患者每班小结，病危患者至少每天小结1次，大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次，其他患者根据病情变化酌情进行小结。内容要求：小结前必要有生命体征，记录上次小结后患者生命体征情况，如有异常应写波动范围。如实反映实情，且反映出疾病不同阶段（急性期、恢复期）的病情变化和观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录。勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句。14、 出院小结：小结中无液体记录的不能写补流顺利，无不良反应。 15、 液体出入量：入量写当日输入液体、食、水量等，第一天出入量小结应为实际统计时间。下乖7时用蓝笔作12小时小结，至次晨7时用红笔作24小时总结，根据病情需要可作出量分类小结。16、 眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结。小结顺序：精神、意识生命体征正常或写波动范围患者主诉监测或观察内容阳性体征治疗护理措施效果评价下班观察的内容（具体） 手术病人：写患者为术后第几天，后接意识 首次用药应写药名、作用、用法、后面可不写，换药需重写。