心律失常诊治常规.pptx

心律失常诊治常规心律失常诊治常规.心律失常处理的原则心律失常处理的原则 要要考虑的问题：考虑的问题：l心律失常类型 快速 or 缓慢？室上性 or 室性？l心律失常病因 器质性心脏病？心肌缺血？心功能不全？炎症应激反应？l心律失常的诱因 电解质及酸碱平衡？血管活性药物？镇静肌松药物？发热？意识情况？l对血流动力学的影响心律失常处理的原则心律失常处理的原则l尽可能寻找和治疗病因，祛除诱因l尽快维持血流动力学稳定l选择治疗方式要根据基础疾病，基础状态决定l注意抗心律失常药物的致心律失常作用以及各药物之间的相互作用l心律失常纠正以后注意巩固疗效快速性心律失常快速性心律失常l窦性心动过速：诊断：HR100次/分，可见窦性P波 HRMAX=220-年龄，HRHRMAX窦速可能性小 治疗：祛除病因 老年人、冠心病患者、HR150次/分（影响心室 舒张）可考虑应用阻滞剂快速性心律失常快速性心律失常l房性早搏：诊断：提前出现P波，QRS波群一般正常 不完全性代偿间歇 可有房早伴差异传导、房早未下传 若与正常P波以1:1出现为房早二联律 2:1或1:2为房早三联律 治疗：祛除病因 纠正电解质紊乱 一般不需治疗，影响血流动力学可予阻滞剂快速性心律失常快速性心律失常l室性早搏：诊断：提前出现宽大畸形QRS波群 完全性代偿间歇 若与正常QRS波以1:1出现为室早二联律 2:1或1:2为室早三联律 治疗：祛除病因 纠正电解质紊乱 一般不需治疗，影响血流动力学可予阻滞剂快速性心律失常快速性心律失常l室上性心动过速：诊断：HR 150-250次/分 可见逆传P波 治疗：刺激迷走神经：颈动脉窦按摩 普罗帕酮、胺碘酮、阻滞剂、维拉帕米 射频消融术快速性心律失常快速性心律失常l心房扑动：诊断：无P波,代之以F波(II,III,aVF,V1导)频率250-350次/分 心室率随不同房室比例不定 治疗：纠正电解质紊乱 药物复律：胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特 控制心室率：阻滞剂、洋地黄类 电转复：同步直流电复律 50-100J 射频消融术快速性心律失常快速性心律失常l心房颤动：诊断：无P波,代之以f波(II,III,aVF,V1导)频率350-600次/分 心室律（R-R间期）绝对不等 治疗：纠正电解质紊乱 控制心室率 药物复律 电复律 抗凝 射频消融术快速性心律失常快速性心律失常l心房颤动：控制心室率u阻滞剂：禁用于心衰失代偿、房颤合并预激综合征 艾司洛尔：短效药物，首剂0.5ug/kg/min，1分钟；持续静脉泵 入0.05ug/kg/min起始，若效果不明显，以 0.05ug/kg/min的剂量递增，最大量0.3ug/kg/min u 洋地黄类：有正性肌力作用，禁用于急性心梗24小时内、房颤合并预激综合征 起效慢，需1小时以上 西地兰0.4mg静推，2小时后可重复，总量不超过1.2mg 维持剂量：地高辛0.125-0.25mg qd口服，注意监测地高辛血药浓度 肾衰/低钾时用药谨慎 快速性心律失常快速性心律失常l心房颤动：药物复律u 胺碘酮:首剂150mg静推10分钟，必要时可重复静推150mg 60mg/h持续静脉泵入6小时后，减至30mg/h持续静脉泵入 24小时总量1.8g 心律稳定后可过渡为口服给药:200mg tid7天，200mg bid7天，然后200mg qd维持 副作用：负性肌力作用，QT间期延长，肺间质纤维化、甲亢/甲减 u普罗帕酮：70mg静推10分钟，无效可重复，最多不超过210mg 副作用：负性肌力作用、房室传导阻滞、支气管痉挛 快速性心律失常快速性心律失常l心房颤动：药物复律u 伊布利特:类抗心律失常药 近期发作（小于90天）的房颤转复 用法：60kg，1mg静推10分钟，必要时可10分钟后重复 静推1mg 60kg，0.01mg/kg静推 注：使用伊布利特前，I类或其它III类抗心律失常药 物停用至少5个半衰期 副作用：连续性或间歇性室性心动过速，QT间期延长（尖端 扭转型室速）电转复:同步直流电复律 100-200J快速性心律失常快速性心律失常l心房颤动：抗凝：u 房颤48小时u 目标：INR 2-3（华法令）u 条件允许下，行经胸或食道超声心动明确左房血栓 u 抗凝后警惕出血u 肾衰患者禁用低分子肝素抗凝u 华法令抗凝时，注意其与其它药物相互作用快速性心律失常快速性心律失常l室性心动过速：诊断：HR 140-200次/分 QRS波宽大畸形 有时可见无关P波,P波频率慢于QRS波频率；可见室性融合波及心室夺获 治疗：祛除病因 电复律：血流动力学不稳定时首选 非同步：100-200J 药物复律：利多卡因：负荷量 1.0-1.5mg/kg 维持量 1-4mg/min静脉泵入 胺碘酮快速性心律失常快速性心律失常l心室扑动：诊断：HR 250次/分 P-QRS-T波消失，连续、比较规则的大振幅波 治疗：同心室颤动快速性心律失常快速性心律失常l心室颤动：诊断：HR 250-500次/分 P-QRS-T波消失，形态、振幅和间隔绝对不规则的 小振幅波 治疗：心肺复苏：开放气道、建立有效呼吸、胸外按压 非同步直流电复律：单相波 360J，双向波 200J，5个循环CPR 后可重复 药物治疗：肾上腺素：1mg 静脉注射，3-5分钟可重复一次 3次除颤不成功可予胺碘酮300mg快速静推，无效可 再推150mg 或利多卡因首剂1.0-1.5mg/kg静推，随后0.5-0.75mg/kg静推，总量最大3mg/kg缓慢性心律失常缓慢性心律失常l窦性心动过缓：诊断：HR60次/分 可见窦性P波 治疗：无症状、不影响血流动力学的窦缓无须治疗 药物治疗：阿托品 多巴胺、多巴酚丁胺 异丙肾上腺素 植入人工心脏起搏器缓慢性心律失常缓慢性心律失常l房室传导阻滞：治疗：一度和二度型房室传导阻滞无须治疗 药物治疗：阿托品、异丙肾上腺素 植入人工心脏起搏器：二度型、三度房室传导阻 滞伴血流动力学障碍谢谢大家！谢谢大家！