资源描述
朗溪小学留守儿童情况调查问卷
亲爱的同学：
你好！这是一份有关留守儿童的问卷调查。我们希望听到你的宝贵意见，以便学校实施更好的活动和帮助，更好地解决你生活学习中遇到的问题和困难。因此，请按照你的真实情况进行填写。此问卷不记姓名，这份问卷用后将会得到妥善保管，不会泄露你的信息，请你不要有后顾之忧。谢谢你的参与!
一、被调查人的基本信息
1．性别 （ ） A.男 B.女
2．就读年级 （ ） A.低年级 B.中年级 C.高年级
二、具体情况调查
1.你的父母为什么不在你身边？（ ）
A.都出去打工了 B.有一方去世 C.父母都去世
2.你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？（ ）
A.（外）祖父母 B.亲戚 C.其他人 D.自己住
3.你父母外出打工，多久回来一次？（ ）
A.1个月 B、半年 C、一年 D、一年以上
4.你多久和父母联系一次？（ ）
A.一周一次 B.一月一次 C.经常，不定时 D.很少
5.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（ ）
A. 学习没人监督 B.生活没人照顾 C. 心里孤单
6你遇到困难的时候，最先向谁求助？（ ）
A.父母 B.老师 C.亲戚
7.你有没有在课后复习知识？（ ）
A.经常复习 B.很少复习 C、没有复习
8.平常放假的时间你都做什么？（ ）
A.做家务或者农活 B. 学习 C.玩
9. 你最喜欢什么学科？（ ）
A.语文 B.数学 C.体育 D.音乐 E.美术
10.如果考试没考好，你通常认为是什么原因造成的？（ ）
A.自己平时不够努力 B.没有家长指导 C.自己太笨
11.如果有一个留守儿童之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。你愿意吗？（ ）
A.愿意 B.不愿意
12.学习上你最感谢的人是谁？（ ）
A.父母 B.在家照顾自己的人 C.老师
13.你平常如果生病，会怎么办？（ ）
A.告诉家长 B.告诉老师 C.自己去看医生，抓药
14. 你觉得身边的人关心你吗？（ ）
A.很关心 B.很少关心 C.从不关心
15.在学校里的朋友多吗？（ ）
A.很多 B. 很少C.没有
16.平时做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做？（ ）
A.承认错误，下次不再犯 B.当面顶撞，对着干
17.如果你手头有一笔钱、怎样利用它？（ ）
A.买文具 B.买衣服 C.买零食吃
18. 你对父母外出打工的态度是？（ ）
A.支持 B.不支持 C.无所谓
19.在你希望的或者与自己希望相符的选项后打“√”
（1）生活上我希望：
A. 能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 （ ）
B. 有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。 （ ）
C. 希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。 （ ）
D. 希望自己照顾自己的能力越来越强。 （ ）
E. 希望自己的父母能赚很多的钱，然后回家。 （ ）
F. 希望父母在外可以平安，健康。 （ ）
G. 希望获得自由，不被学校束缚。 （ ）
H. 摆脱痛苦的世界。
（2）在学习上我希望：
A. 希望得到更多的指点，辅导。 （ ）
B. 希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。 （ ）
C. 希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。 （ ）
D. 希望自己学习好，给父母争光。 （ ）
E. 希望得到老师更多的关注，关心。 （ ）
F. 希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。 （ ）
G. 不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。 （ ）
H. 不想读书了，想自己去赚钱。
（3）在心理上，我对一些事情的看法：
A. 我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 （ ）
B. 如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。 （ ）
C. 我要努力学习，将来改变自己的经济状况。 （ ）
D. 社会，别人都很关系我，我将来要回报他们。 （ ）
E. 社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。 （ ）
F. 我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。 （ ）
G. 我总是害怕被身边的人欺负。 （ ）
H. 我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。 （ ）
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