维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱及肾性骨营养不良规范化诊治方案.ppt

维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱及肾性骨营养不良及肾性骨营养不良规范化诊治方案规范化诊治方案阜阳市人民医院肾内科阜阳市人民医院肾内科阜阳市人民医院肾内科阜阳市人民医院肾内科彭月萍彭月萍彭月萍彭月萍PTH骨骨甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺肾1.25(OH)2D3小小 肠促进促进CaCa重吸收重吸收抑制抑制PiPi重吸收重吸收激活激活1,251,25羟化酶羟化酶动员骨动员骨CaCa入血入血促进促进CaCa吸收吸收继发性甲状旁腺功能亢进的发生机制继发性甲状旁腺功能亢进的发生机制 慢性慢性肾衰竭衰竭低低低低钙钙血血血血 症症症症PTH 继发性甲旁亢性甲旁亢磷潴留磷潴留磷潴留磷潴留 高磷血症高磷血症高磷血症高磷血症1.251.25（OHOH）2D3 2D3 肠肠道道道道钙钙吸收吸收吸收吸收 肾脏钙肾脏钙重吸收重吸收重吸收重吸收 抑制近曲小管产生骨化三醇抑制近曲小管产生骨化三醇(与血钙结合为磷酸钙沉积）与血钙结合为磷酸钙沉积）肾性骨营养不良肾性骨营养不良定义及分类定义及分类定义：慢性肾功能不全时出现的骨矿化及定义：慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢异常称为肾性骨营养不良（代谢异常称为肾性骨营养不良（ROD）分类：分类：1.1.高转化纤维性骨炎，以继发性甲状旁腺机能亢进高转化纤维性骨炎，以继发性甲状旁腺机能亢进高转化纤维性骨炎，以继发性甲状旁腺机能亢进高转化纤维性骨炎，以继发性甲状旁腺机能亢进症为主；症为主；症为主；症为主；2.2.低转化骨软化症与动力缺失性骨病变，而骨软化低转化骨软化症与动力缺失性骨病变，而骨软化低转化骨软化症与动力缺失性骨病变，而骨软化低转化骨软化症与动力缺失性骨病变，而骨软化症常起因于铝中毒；症常起因于铝中毒；症常起因于铝中毒；症常起因于铝中毒；3.3.混合型骨病变，则是混合继发性甲状旁腺机能亢混合型骨病变，则是混合继发性甲状旁腺机能亢混合型骨病变，则是混合继发性甲状旁腺机能亢混合型骨病变，则是混合继发性甲状旁腺机能亢进症与骨软化症的一种骨病变。进症与骨软化症的一种骨病变。进症与骨软化症的一种骨病变。进症与骨软化症的一种骨病变。临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌张力下降、转临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌张力下降、转临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌张力下降、转临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌张力下降、转 移性钙化等。移性钙化等。移性钙化等。移性钙化等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、i-PTHi-PTH浓度及骨浓度及骨浓度及骨浓度及骨X X线表现等。线表现等。线表现等。线表现等。不推荐使用骨平片进行骨病的评价但对于严重的外周血管钙化和不推荐使用骨平片进行骨病的评价但对于严重的外周血管钙化和不推荐使用骨平片进行骨病的评价但对于严重的外周血管钙化和不推荐使用骨平片进行骨病的评价但对于严重的外周血管钙化和 22微球导致的骨病的检测有意义。微球导致的骨病的检测有意义。微球导致的骨病的检测有意义。微球导致的骨病的检测有意义。骨折患者和存在骨质疏松危险因素的患者均应通过双能骨折患者和存在骨质疏松危险因素的患者均应通过双能骨折患者和存在骨质疏松危险因素的患者均应通过双能骨折患者和存在骨质疏松危险因素的患者均应通过双能X X线吸收仪线吸收仪线吸收仪线吸收仪 (DEXA)(DEXA)测定骨矿物质密度。测定骨矿物质密度。测定骨矿物质密度。测定骨矿物质密度。诊诊 断断最准确的诊断方法是双四环素标记的髂嵴活检和骨组织形态学分析。最准确的诊断方法是双四环素标记的髂嵴活检和骨组织形态学分析。透析患者骨活检的指征：透析患者骨活检的指征：病理性骨折；病理性骨折；iPTH在在100500pgml，合并无法解释的高钙血症、严重骨痛、或存在无法，合并无法解释的高钙血症、严重骨痛、或存在无法解释的碱性磷酸酶活性升高；解释的碱性磷酸酶活性升高；依据临床症状或有铝的接触史，怀疑铝中毒性骨病。依据临床症状或有铝的接触史，怀疑铝中毒性骨病。l高转化纤维性骨炎高转化纤维性骨炎l病因：甲状旁腺素（病因：甲状旁腺素（PTH）分泌过多，）分泌过多，1,25(OH)2D3的缺乏。的缺乏。l生化改变：血钙降低、血磷升高、血生化改变：血钙降低、血磷升高、血PTH升高。升高。l骨骨X线捡查：骨膜下吸收、骨硬化等。线捡查：骨膜下吸收、骨硬化等。l骨组织活检：纤维性骨炎为主要改变。骨组织活检：纤维性骨炎为主要改变。肾性骨营养不良分类肾性骨营养不良分类高转运高转运纤维性骨炎骨组织活检纤维性骨炎骨组织活检l 成骨和破骨细胞数目和活性增加成骨和破骨细胞数目和活性增加l 骨矿化、重建增加骨矿化、重建增加l 整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化l低转运骨软化和动力缺失性骨病低转运骨软化和动力缺失性骨病1、骨软化、骨软化l主要原因：铝中毒。主要原因：铝中毒。l生化检查：血钙正常，血磷增高，血铝升高，生化检查：血钙正常，血磷增高，血铝升高，iPTH降低。降低。l骨骼骨骼X线：主要表现为假性骨折。线：主要表现为假性骨折。l骨活检：骨活检：骨生成和骨矿物化障碍。骨生成和骨矿物化障碍。2、动力缺失性骨病、动力缺失性骨病l多有钙和多有钙和1,25(OH)2D3治疗过度治疗过度l骨生成显著减少为主要表现。骨生成显著减少为主要表现。低转运低转运骨软化骨活检骨软化骨活检l成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低l骨的生成和吸收减少骨的生成和吸收减少l骨矿化率和生成率降低骨矿化率和生成率降低l钙化骨面积减少钙化骨面积减少低骨转运低骨转运动力缺失性骨病骨活检动力缺失性骨病骨活检l骨细胞活性明显降低骨细胞活性明显降低l成骨细胞面积减少成骨细胞面积减少l骨生成率减少骨生成率减少l 混合性骨病混合性骨病l纤维性骨炎和骨软化并存。纤维性骨炎和骨软化并存。l透析病人多属于此型。透析病人多属于此型。诊治规范诊治规范A.1.磷的调整磷的调整 诊治规范诊治规范-A.1.1 病病人人血血中中钙钙磷磷离离子子的的浓浓度度，务务必必定定期期测测定定，并并且且应应在在血血液液透透析析前前抽抽取取血血液液标标本本检检测测。至至少少每每个个月检测一次，需要时可缩短测定的期间。月检测一次，需要时可缩短测定的期间。血血 清清 磷磷 离离 子子 的的 目目 标标 浓浓 度度 范范 围围 为为 2.5 5.5 mg/dl(0.81.77mmol/L)，而而钙钙磷磷离离子子的的乘乘积积数数值尽量维持小于值尽量维持小于55 mg2/dl2(4.52mmol2/L2)。诊治规范诊治规范-A.1.2降低血磷的方法降低血磷的方法：1、限限制制饮饮食食中中磷磷的的摄摄入入：每每日日摄摄入入量量控控制制在在8001000 mg以内。以内。2、磷磷的的结结合合剂剂的的使使用用：用用于于饮饮食食限限磷磷仍仍不不能能控控制制血磷在靶目标范围者。血磷在靶目标范围者。详见诊治规范详见诊治规范-A.1.33、充充分分透透析析：增增加加透透析析频频率率和和时时间间有有助助于于磷磷的的清清除。除。诊治规范诊治规范-A.1.3 目目前前临临床床上上可可使使用用的的磷磷酸酸盐盐结结合合剂剂有有：氢氢氧氧化化铝铝、碳碳酸酸钙钙、醋醋酸酸钙钙、柠柠檬酸铁及檬酸铁及renagel。当当血血磷磷浓浓度度在在4.5 mg/dl 7 mg/dl(1.452.26mmol/L)之之间间时时，则则建建议议采采用用碳碳酸酸钙钙或或醋醋酸酸钙钙充充当当磷磷酸酸盐盐结结合合剂剂，并并于于餐餐中中服服用用。（为为防防止止高高血血钙钙，由由含含钙钙的的磷磷结结合合剂剂提提供供的的总总钙钙量量不不应应超超过过1500 mg/d，包包含含饮饮食食在在内内的总钙摄入量应低于的总钙摄入量应低于2000 mg/d）。）。当当血血清清钙钙离离子子浓浓度度超超过过10.5 mg/dl(2.6mmol/L)，或或者者钙钙磷磷离离子子的的乘乘积积数数值值超超过过55 mg2/dl2时时，除除降降低低透透析析液液中中的的钙钙离离子子浓浓度度外外，可可考考虑虑采采用用柠柠檬酸铁或檬酸铁或renagel 充当磷酸盐结合剂。充当磷酸盐结合剂。如如上上述述措措施施及及充充分分透透析析仍仍然然有有严严重重的的高高血血磷磷2.26 mmol/L（7 mg/dl），可短期（，可短期（34周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。诊治规范诊治规范-A.1.4 当当 病病 人人 的的 血血 清清 磷磷 离离 子子 升升 高高 超超 过过 5.5 mg/dl(1.77mmol/L)时，应考虑：时，应考虑：病人血管通路的重覆循环问题病人血管通路的重覆循环问题 透析的时间与透析量足够与否的问题透析的时间与透析量足够与否的问题 病人的饮食成分或者磷离子结合剂的使用问题病人的饮食成分或者磷离子结合剂的使用问题诊治规范诊治规范A.2.钙的调整钙的调整 长长 期期 透透 析析 患患 者者 的的 血血 清清 总总 钙钙 浓浓 度度 应应 尽尽 量量 维维 持持 在在 8.510.5 mg/dl(2.122.61mmol/L)间。间。对对于于低低血血钙钙伴伴有有低低钙钙症症状状或或iPTH高高于于目目标标值值范范围围者者，可可补补充充钙钙剂剂或或使使用活性维生素用活性维生素D制剂，同时须防止高血钙。制剂，同时须防止高血钙。透析患者血钙浓度透析患者血钙浓度2.54 mmol/L（10.2 mg/dl）时应采取措施：）时应采取措施：应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件时使用不含钙的磷结合剂；应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件时使用不含钙的磷结合剂；严严重重高高血血钙钙时时应应减减量量或或停停用用活活性性维维生生素素D，待待血血钙钙恢恢复复正正常常再再重重新新开开始使用；始使用；对对透透析析患患者者，根根据据血血钙钙水水平平可可使使用用低低钙钙透透析析液液（1.25 mmol/L或或更更低低）透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。诊治规范诊治规范-A.3.镁的调整镁的调整 透析液镁离子浓度宜设定在透析液镁离子浓度宜设定在0.5-1.0 mEq/L间。间。升升高高透透析析液液镁镁离离子子浓浓度度可可能能减减少少病病人人的的心心律律失失常常发发作作，血血液液动动力力可可能能较较稳稳定定，但是会导致病人的高镁血症；但是会导致病人的高镁血症；降降低低透透析析液液镁镁浓浓度度，可可以以增增加加含含镁镁的的磷磷酸酸盐盐结结合合剂剂剂剂量量，并并减减少少高高钙钙血血症症的的发发生，但是可能造成病人有症状的低镁血症。生，但是可能造成病人有症状的低镁血症。建建议议必必要要时时宜宜检检测测患患者者的的血血液液镁镁离离子子浓浓度度，维维持持在在1.7-2.2 mEq/L（或或0.6-1.0 mmol/L）间。）间。诊治规范诊治规范-A.4.透析效率透析效率 增加透析效率可改善高磷酸盐血症增加透析效率可改善高磷酸盐血症 经经由由使使用用Hemodiafiltration(HDF)或或增增加加透透析析时时间间(如如每每周周透透析析3次次；每每次次5到到6小小时时)，透透析析频频率率(如如每每周周透透析析3次次至至每每周周透透析析5到到6次次)，皆皆可可增增加加透透析效率，改善高磷血症情形。析效率，改善高磷血症情形。诊治规范诊治规范-A.5.活性维生素活性维生素D的使用的使用 诊治规范诊治规范 A.5.1 在在适适当当血血清清钙钙、磷磷控控制制下下，甲甲状状旁旁腺腺素素仍仍在在150300 pg/ml以以上上时时，主主要要采采用用口口服服活活性性维维生生素素D治疗。治疗。1小小剂剂量量持持续续疗疗法法：主主要要适适用用于于轻轻度度SHPT患患者者或或中中重重度度SHPT患患者者维维持持治治疗疗阶段。阶段。用法：用法：0.25 g 每天每天1次，口服。次，口服。剂量调整：剂量调整：（1）若若能能使使iPTH降降低低至至目目标标范范围围，可可减减少少原原剂剂量量的的25%50%，甚甚至至隔隔日日服服用用。并并根根据据iPTH水水平平，不不断断逐逐渐渐调调整整剂剂量量，避避免免iPTH水水平平的的过过度下降及反跳，直至以最小剂量维持度下降及反跳，直至以最小剂量维持iPTH在目标值范围。在目标值范围。（2）如如果果iPTH水水平平没没有有明明显显下下降降，则则增增加加原原来来剂剂量量的的50%，治治疗疗48周后周后iPTH仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。2大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于中重度大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于中重度SHPT患者。患者。用法：用法：iPTH 300500 pg/ml，每次每次12 g 每周每周2次，口服；次，口服；iPTH 5001000 pg/ml，每次，每次24 g，每周，每周2次，口服；次，口服；iPTH1000 pg/ml，每次每次46 g，每周，每周2次，口服。次，口服。剂量调整：剂量调整：（1）如如果果经经治治疗疗48周周后后，iPTH水水平平没没有有明明显显下下降降，则则每每周周1,25(OH)2D3的剂量增加的剂量增加25%50%。（2）一一旦旦iPTH降降到到目目标标范范围围，1,25(OH)2D3剂剂量量减减少少25%50%，并并根根据据iPTH水水平平，不不断断调调整整1,25(OH)2D3剂剂量量。最最终终选选择择最最小小的的1,25(OH)2D3剂量间断或持续给药，维持剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。在目标范围。诊治规范诊治规范 A.5.2 活活性性维维生生素素D治治疗疗时时，应应采采渐渐进进增增加加剂剂量量，同同时时持续追踪血清钙、磷、避免高钙血症、高磷血症。持续追踪血清钙、磷、避免高钙血症、高磷血症。（1）血血钙钙、磷磷：在在最最初初治治疗疗的的13月月内内至至少少每每2周周测测定定1次次，以以后后可可改改为为每每月月测测1次；次；（2）血血清清iPTH：在在治治疗疗的的前前3个个月月内内至至少少每每月月测测定定1次次（最最好好每每2周周测测1次次），当当达到目标范围后，可每达到目标范围后，可每3个月测个月测1次。次。（3）在在用用低低钙钙透透析析液液、含含钙钙的的磷磷结结合合剂剂、大大剂剂量量活活性性维维生生素素D冲冲击击治治疗疗或或体体内内血血钙钙、磷磷、iPTH变变化化大大时时，应应根根据据病病情情相相应应增增加加对对血血钙钙、磷磷和和iPTH的的监监测测频频率率，及时调整治疗。及时调整治疗。诊治规范诊治规范 A.5.3 使使用用活活性性维维生生素素D治治疗疗，当当甲甲状状旁旁腺腺素素接接近近目目标标值值(150300 pg/ml)时时，即即应应降降低低剂剂量量以以避避免免过过度抑制甲状旁腺素或造成动力不全性骨病变。度抑制甲状旁腺素或造成动力不全性骨病变。诊治规范诊治规范 A.5.41常见不良反应：血钙、血磷升高，常见不良反应：血钙、血磷升高，iPTH过度抑制。过度抑制。2对策：对策：（1）严密监测血钙、磷、）严密监测血钙、磷、iPTH及钙磷乘积水平。及钙磷乘积水平。（2）若有血磷升高，首先积极降磷。）若有血磷升高，首先积极降磷。（3）如血钙）如血钙2.54 mmol/L（10.2 mg/dl），参见），参见A.2（4）建议活性维生素）建议活性维生素D于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。诊治规范诊治规范-A.6 甲状旁腺手术甲状旁腺手术 经经过过规规范范的的药药物物治治疗疗仍仍不不能能控控制制的的严严重重的的SHPT（iPTH持持续续800 pg/ml），并并且且有有顽顽固固的的高高钙钙血血症症和和（或或）高高磷磷血血症症，对对治治疗疗抵抵抗抗者者，以以及及经经同同位位素素或或超超声声检检查查证证实实存存在在甲甲状状旁旁腺腺腺腺瘤瘤或或结结节节者者，建建议议实实施施甲甲状状旁旁腺腺次次全全切切除除术术或或甲甲状状旁旁腺腺全全切切加自体移植术。加自体移植术。诊治规范诊治规范-A.7 血管钙化血管钙化 透透析析患患者者有有高高比比率率的的冠冠状状动动脉脉钙钙化化和和高高比比率率的的心心血管死亡率，应极力避免高磷和高钙磷乘积。血管死亡率，应极力避免高磷和高钙磷乘积。血血管管钙钙化化的的评评估估乃乃以以EBCT(electronbeam computed tomography,Imatron(r)再再通通过过软软件件计计算算其其Calcification score。由由于于检检查查的的昂昂贵贵EBCT暂时无法列入常规。暂时无法列入常规。诊治规范诊治规范-A.8 铝中毒的处置铝中毒的处置 应当避免经常服用铝剂。应当避免经常服用铝剂。透析液的铝浓度应低于透析液的铝浓度应低于10ugL。血血清清铝铝每每年年应应至至少少测测定定一一次次。对对于于那那些些服服用用含含铝铝药药物物的的患患者者应应每每3个个月测定一次。月测定一次。血血铝铝升升高高(60200ugL)或或临临床床有有铝铝中中毒毒症症状状时时应应行行去去铁铁胺胺(DFO)试试验验。当当血血铝铝200ugL时时不不要要进进行行，应应强强化化透透析析，直直至至血血铝铝200ugL，以避免，以避免DFO诱导的神经毒性。诱导的神经毒性。当当确确诊诊为为铝铝中中毒毒时时，应应切切断断所所有有可可能能的的铝铝的的来来源源，并并应应用用DFO治治疗疗，但但要要避避免免DFO诱诱导导的的神神经经毒毒性性。血血透透病病人人用用量量为为5mgkg，每每周周1次次，透析前透析前5h静脉输注，随后用高通量透析，疗程静脉输注，随后用高通量透析，疗程4个月。个月。透析相关性淀粉样变透析相关性淀粉样变(DRA)透析患者常见的致残性并发症透析患者常见的致残性并发症 主要导致破坏性骨、关节病变主要导致破坏性骨、关节病变 淀粉样沉积中的主要蛋白成份是淀粉样沉积中的主要蛋白成份是2 微球蛋白微球蛋白 不推荐进行不推荐进行2微球蛋白筛查。微球蛋白筛查。目前没有任何治疗（除肾移植外）可以阻止其进目前没有任何治疗（除肾移植外）可以阻止其进展和缓解展和缓解 建议使用高流量透析器建议使用高流量透析器DRA