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ASCVD防治血脂管理新理念ASCVDASCVD(Atherosclerotic cardiovascular diseaseAtherosclerotic cardiovascular diseaseAtherosclerotic cardiovascular diseaseAtherosclerotic cardiovascular disease)动脉粥样硬化性心血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD由来已久：世界上最早的一份ASCVD死亡诊断“ASCVD”“ASCVD”1958-3-31958-3-3直到2013年，ASCVD作为整体管理理念被指南提出5ASCVD 第一次出现在指南的标题ASCVD:让我们更关注于胆固醇相关疾病Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）ASCVD skvdAtherosclerotic Cardiovascular Disease Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline,and included in the Webster Medical dictionary-韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音IAS建议强调调脂治疗主要目标：预防ASCVD2013 国际动脉粥样硬化学会（国际动脉粥样硬化学会（IAS）立场报告：全球血脂异常诊治建议）立场报告：全球血脂异常诊治建议 ACC/AHA指南强调调脂治疗主要目标：预防ASCVDNICENICE指南强调调脂治疗主要目标：预防指南强调调脂治疗主要目标：预防ASCVDASCVD调脂治疗目标：防治调脂治疗目标：防治ASCVDASCVD调整生活方式最基础优先强调生活方式干预 生活方式干预的主要目的是降低LDL-C和Non-HDL-C，次要目的为降低其他危险因素 健康饮食规律运动禁烟保持健康体重NICE 指南饮食运动体重烟酒调脂治疗基础：调整生活方式调脂治疗基础：调整生活方式到80岁时的长期ASCVD风险长期风险分层长期风险分层绝对绝对ASCVD风险风险低危低危15%中危中危15-30%中高危中高危30-44%高危高危45%Lloyd-Jones/FraminghamLloyd-Jones/Framingham风险评分法风险评分法2013 IAS 2013 IAS 建议：长期风险评估建议：长期风险评估ASCVD长长期风险水平期风险水平低危低危（45%)治疗推荐治疗推荐公共健康指南公共健康指南（生活方式干预）（生活方式干预）MLT+CLD（必要时）（必要时）MLT+CLD（可考虑）（可考虑）MLT+CLD（同时）（同时）MLT（maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干预；CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降胆固醇药物生活方式干预为首要策略2013 IAS 2013 IAS 建议：药物干预人群建议：药物干预人群2.原发性LDLC升高 190 mg/dL者1.临床存在ASCVD者2013 ACC/AHA血脂指南 药物调脂干预人群（汇总队列方程评估10年ASCVD风险）Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者4.临床无ASCVD 或糖尿病，LDLC 70-189 mg/dL，且10年ASCVD 风险7.5%者(Pooled Cohort Risk Equations)(Pooled Cohort Risk Equations)ACC/AHA新调脂指南主要增加老年无CVD患者QRISK2危险评估10年CVD风险10%的40-74岁者明确CVD患者2014 NICE 2014 NICE 指南：他汀干预人群指南：他汀干预人群中国药物调脂治疗主要人群CVD已患患者高血压人群（2010高血压血脂管理）：合并合并1 1项靶器官损害，或合并项靶器官损害，或合并3 3个血压升高以外的个血压升高以外的心血管危险因素心血管危险因素高血压合并血压升高以外高血压合并血压升高以外1 12 2个心血管危险因素者可个心血管危险因素者可考虑考虑糖尿病人群（2013 指南）：4040岁，合并岁，合并1 1个危险因素个危险因素40 4 years(mean 5.5 yrs)for 4 years(mean 5.5 yrs)MAJOR CVD EVENTSMAJOR CVD EVENTS ACCORDACCORD研究血脂部分研究血脂部分(58%of ACCORD participants)(58%of ACCORD participants)5,8005,800Age-eligible,high risk people with type 2 Age-eligible,high risk people with type 2 diabetesdiabetes2,900 to2,900 toFenofibrate Fenofibrate GroupGroup2,900 to2,900 toPlaceboPlaceboGroupGroupThe ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001282The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001282ACCORDACCORD研究：一级终点及二级终点研究：一级终点及二级终点Time(years)Time(years)Time(years)Time(years)Cumulative%with Primary Outcome0 0 0 010101010202020203030303040404040505050500 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 MonotherapyMonotherapyMonotherapyMonotherapyCombination TherapyCombination TherapyCombination TherapyCombination TherapyHR 1.02,95%CI 0.87,1,21HR 1.02,95%CI 0.87,1,21HR 1.02,95%CI 0.87,1,21HR 1.02,95%CI 0.87,1,21Log-rank P value=0.79Log-rank P value=0.79Log-rank P value=0.79Log-rank P value=0.79N at riskN at riskN at riskN at riskMonotherapyMonotherapyMonotherapyMonotherapyCombination TherapyCombination TherapyCombination TherapyCombination Therapy169616961696169617181718171817181581158115811581160616061606160613811381138113811366136613661366910910910910903903903903436436436436428428428428AIM-HIGH AIM-HIGH 研究：一级终点研究：一级终点16.2%16.2%16.416.4%0 1 2 3 4 Years of follow-up 0 5 10 15 20 Patients suffering events(%)15.0%14.5%Placebo ERN/LRPT Logrank P=0.29 Risk ratio 0.96(95%CI 0.90 1.03)HPS2-THRIVE HPS2-THRIVE 研究研究降低降低LDL-C的治的治疗 他汀他汀为首首选足量他汀基足量他汀基础上加用其他非他汀上加用其他非他汀药物无事件物无事件终点点获益益最大程度他汀治最大程度他汀治疗LDL-C不能达不能达标时可可联合依合依折麦布或胆酸螯合折麦布或胆酸螯合剂最大程度他汀治最大程度他汀治疗LDL-C达达标但但Non-HDL-C及及TG不能达不能达标时可可联合合纤维酸酸类、烟酸或大、烟酸或大剂量不量不饱和脂肪酸和脂肪酸2013 IAS 2013 IAS 建议：调脂药物选择建议：调脂药物选择2013 ACC/AHA2013 ACC/AHA血脂指南血脂指南 ：调脂药物选择：调脂药物选择强化生活方式干预强化生活方式干预缺乏他汀治疗基础上常规加用非他汀药物的循证缺乏他汀治疗基础上常规加用非他汀药物的循证证据证据对他汀不耐受人群，应用其他调脂药物的益处也对他汀不耐受人群，应用其他调脂药物的益处也无证据无证据2014 NICE 指南：调脂药物选择阿托伐他汀为主以下情况不适合常规选用纤维素类预防CVD以下情况不适合选用烟酸类、不饱和脂肪酸类及胆汁酸螯合剂预防CVDCVD一级预防CVD二级预防CKD患者糖尿病患者（1型及2型）不建议使用他汀与螯合剂、烟酸、纤维酸、不饱和脂肪酸联合使用预防CVD中国指南2012 NSTEACS指南：他汀使用后LDL-C未达标时，联合依折麦布或其他，必要时联合纤维酸类、烟酸2013 糖尿病指南：单用他汀无法达标时可联合调脂（依折麦布、螯合剂、纤维酸、烟酸、鱼油等）IMPROVE-IT 一级终点Simva 34.7%Simva 34.7%2742 events 2742 events EZ/Simva 32.7%EZ/Simva 32.7%2572 events 2572 events HR 0.936 CI(0.887,0.988)HR 0.936 CI(0.887,0.988)p=0.016 p=0.016 Cardiovascular death,MI,documented unstable angina requiring rehospitalization,coronary revascularization(30 days),or stroke7-year event ratesNNT=50NNT=50调脂治疗药物：强化胆固醇理论调脂治疗药物：强化胆固醇理论他汀第一选择，确实必要时联合他汀第一选择，确实必要时联合致动脉硬化性胆固醇：LDL-C、non-HDL-CLDL-C仍然是调脂治疗主要观察指标 non-HDL-C为除LDL-C外的良好补充 2013 IAS 2013 IAS建议：调脂干预脂质靶点建议：调脂干预脂质靶点将LDL-C、non-HDL-C作为主要干预脂质成份不以二者目标值作为干预目标缺乏RCT证据支持滴定药物治疗至特定LDL-C和/或非HDL-C目标强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险单以LDL-C、non-LDL-C作为目标值有可能弱化他汀使用，导致非他汀的过度使用2013 ACC/AHA2013 ACC/AHA血脂指南血脂指南 调脂干预脂质靶点调脂干预脂质靶点取消靶目标值，不是对胆固醇的否定，而是为了保证合适的人群维持合适强度的他汀治疗推荐应用non-HDL-C，而非LDL-C2014 NICE CVD2014 NICE CVD一二级预防血脂管理指南一二级预防血脂管理指南2014 NLA Position statement:Recommendations for Patient-Centered Management of Dyslipidemia.致动脉硬化性胆固醇：LDL-C、non-HDL-C是动脉粥样硬化发生进展之主因LDL-C、non-HDL-C是调脂干预的最初目标优先推荐non-HDL-C观察性研究中或临床研究中较LDL-C更可预测当非HDL-C和LDL-C不一致时，风险与非HDL-C更相关含apo-B颗粒的增多和胆固醇经此颗粒进行转运，被认为是动脉粥样硬化的“病根”，预防非常重要非HDL-C的测定普遍可行，不需额外成本，并可在非禁食状态下进行NON-HDL-C与LDL-Cnon-HDL-C包含更多致动脉硬化脂蛋白成份，如VLDL-C不需要空腹监测监测时不受TG水平影响IAS新建议未明确治疗目标，以理想目标代替一级预防的理想目标：一级预防的理想目标：LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L）Non-HDL-C 130mg/dL(3.4mmol/L）二级预防的理想目标：二级预防的理想目标：LDL-C 70mg/dL(1.8mmol/L）Non-HDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L）IAS新建议：风险相对较低者可采用较宽松的理想目标较宽松的干预目标，即接近理想目标（较宽松的干预目标，即接近理想目标（near optimal level）LDL-C100-129mg/dL（2.63.3mmol/L）或或non-HDL-C40%针对不同人群，推荐他汀用量CVD1型糖尿病2型糖尿病CKD2014 NICE CVD2014 NICE CVD一二级预防血脂管理指南一二级预防血脂管理指南 中国指南参数：LDL-C目标值：ACS、SAP+DM：2mmol/L；SAP:2.6mmol/L高血高血压人群：人群：合并合并1项靶器官靶器官损害，或合并害，或合并3个血个血压升高以外的心升高以外的心血管危血管危险因素者因素者2.6mmol/L 高血高血压合并血合并血压升高以外升高以外12个心血管危个心血管危险因素者因素者3.4 mmol/L糖尿病人群：合并糖尿病人群：合并1项危危险因素者因素者2.6mmol/L调脂治疗观察指标：调脂治疗观察指标：LDL-CLDL-C、nonHDL-CnonHDL-C目标值：极高危目标值：极高危 1.81.8、高危、高危2.6mmol/L2.6mmol/L重视药物不良反应及安全性2013年新公布两部指南均提示：为降低人群心血管风险指南制订应实现本土化.20132013IASIAS血脂异常管理全球建议血脂异常管理全球建议20132013ACC/AHAACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南推荐是基于美国推荐是基于美国可取得的降脂药，可取得的降脂药，旨在降低美国旨在降低美国ASCVD负荷负荷应根据特定国家或人群调整调脂策应根据特定国家或人群调整调脂策略略指南强调亚裔人群需要调整剂量的决策指南强调亚裔人群需要调整剂量的决策有过出血性卒中史的人群和亚裔人群使用高剂量他亚裔人群使用高剂量他汀需要谨慎！汀需要谨慎！Circulation.published online November 12,2013调脂策略本土化应考量多种相关影响因素RCTRCT证据：证据：全球全球vsvs本土本土RCTRCT证据证据流调数据：流调数据：全球全球vsvs本土血脂水平本土血脂水平全球全球vsvs本土经济水平本土经济水平患者情况：患者情况：东西方治疗东西方治疗反应的差异反应的差异1 12 23 3中国人应遵循中国血脂指南使用“中国剂量”他汀胡大一胡大一.中国剂量中国剂量.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2013,41(3):117-118.,2013,41(3):117-118.1 1亚裔人群基线亚裔人群基线LDL-C水平明显低于白种人水平明显低于白种人2 2亚裔人群对高剂量他汀的耐受性明显低于白种人亚裔人群对高剂量他汀的耐受性明显低于白种人3 3中国大多数患者不中国大多数患者不需要大剂量的需要大剂量的他汀起始治疗他汀起始治疗4 4基本剂量他汀基本可以满足临床上的用药需求基本剂量他汀基本可以满足临床上的用药需求CCEP引领中国血脂管理理念的方向 在我国血脂异常防治指南发布之前，为了更好的指导临床血脂管理实践，中国胆固醇教育计划（CCEP）委员会组织专家制定并推出了CCEP血脂异常防治专家建议，旨在针对当前血脂异常防治方面的一些关键问题进行阐述，为我国临床医生提供科学合理的指导建议。CCEP专家建议重要信息LDL-C在AS发病中发挥核心作用强调生活方式治疗很重要LDL-C为干预血脂异常的主要靶点一级和二级预防应设LDL-C目标值他汀类药物降脂治疗是防治ASCVD的基石我国人群宜使用中等强度他汀2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组.中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.2014 CCEP专家建议：推荐保留血脂目标值CCEP血脂异常防治专家建议专家组.中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.*其他危险因素包括：年龄（男 45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史临床疾病（或）危险因素临床疾病（或）危险因素治疗目标值（治疗目标值（LDL-C)LDL-C)ASCVDASCVD1.8 mmol/l1.8 mmol/l糖尿病糖尿病+高血压或其他危险因素高血压或其他危险因素*1.8 mmol/l1.8 mmol/l糖尿病糖尿病2.6 mmol/l2.6 mmol/l慢性肾病（慢性肾病（3 3或或4 4期）期）2.6 mmol/l2.6 mmol/l高血压高血压+1+1项其他危险因素项其他危险因素*2.6 mmol/l2.6 mmol/l高血压或高血压或3 3项其他危险因素项其他危险因素*3.4 mmol/l=45岁，女性=55岁）吸烟低HDL-C肥胖（BMI=28kg/m2)早发缺血性心血管病家族史总 结减少ASCVD的发生、进展是调脂治疗的主要目的危险分层是制定调脂治疗方案的重要依据生活方式调整是调脂治疗的基础他汀类药物降脂治疗的基石致动脉硬化性胆固醇达标是调脂治疗的关键近期目标重视调整药物的安全性，选择适合我国国情的调脂方案谢 谢