健康保健准备工作.doc

社区护理

编号：2-1
阿拉善电大

社区护理电子教材

情境二：健康保健
任务一：健康保健预备工作

阿拉善电大医学教研组
柳彩霞

任务一 健康保健准备工作

学习目标
识 记：
1.能快速而准确说出健康档案的服务对象。
2.能够准确说出健康档案三维立体架构模型中三轴所代表的意义。
3.能够结合完整的健康档案准确说出其特点。
4.能够正确说出社区健康档案的主要项目与内容。
5.能够准确说出家庭访视的目的、访视对象与访视次数的相关规定。
理 解：
1.能够用自己的语言解释以下概念：健康档案 电子健康档案 家庭访视
2.结合健康档案的三维立体架构模型，明确健康档案的内涵与外延。
3.能够结合社会实际，举例说明当前建立社区健康档案的现实意义。
4.能够根据社区健康档案的主要内容，明确信息来源的途径与方法。
5.通过一次家庭访视模拟，正确理解并明确家庭访视的主要过程与内容。
6.结合家庭访视实践，能够理解家庭访视的注意事项，并举例说明。
应 用：
1.能够为您所在社区的居民建立完整的健康档案，有条件的建立电子档案。
2.选择您所在社区的某一家庭，对其进行家庭访视，能够做到高效、良好。

项目一 健康档案的建立
任务引领
健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据。请您深入社区卫生服务中心，通过查阅居民健康档案（包括电子档案），并结合国家有关政策和本节学习，完成以下三项任务：
1.什么是健康档案？它与健康管理有何关系？您如何理解其三维立体系统架构？
2.健康档案的主要特点有哪些？健康档案在社区卫生服务中的作用有哪些？
3.请为您所在的社区建立居民健康档案？通过实践，请总结健康档案的主要内容。
一、健康档案的基本概念
为贯彻《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》等有关精神，国家卫生部于2009年先后印发的《健康档案基本架构与数据标准（试行）》、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》与《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》等文件中对居民健康档案的建立与管理作了详细的说明与规定。
（一）健康档案的定义
健康档案（health records）是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源（文件记录）。
电子健康档案，也称为电子健康记录，即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户均可访问。
（二）健康档案的系统架构
健康档案的系统架构（图2-1）是以人的健康为中心，以生命阶段、健康和疾病问题、卫生服务活动（或干预措施）作为三个纬度构建的一个逻辑架构，用于全面、有效、多视角地描述健康档案的组成结构以及复杂信息间的内在联系。通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将人一生中面临的健康和疾病问题、针对性的卫生服务活动（或干预措施）以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。
1.第一维为生命阶段（X轴） 按照不同生理年龄可将人的整个生命进程划分为若干个连续性的生命阶段，如婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期、青年期、中年期、老年期等八个生命阶段。也可以根据基层卫生工作实际需要，按服务人群划分为：儿童、青少年、育龄妇女、中年和老年人。
2.第二维为健康和疾病问题（Y轴） 每个人在不同生命阶段所面临的健康和疾病问题不尽相同。确定不同生命阶段的主要健康和疾病问题及其优先领域，是客观反映居民卫生服务需求、进行健康管理的重要环节。
3.第三维为卫生服务活动（Z轴） 针对特定的健康和疾病问题，医疗卫生机构开展一系列预防、医疗、保健、康复、健康教育等卫生服务活动（或干预措施），这些活动反映了居民健康需求的满足程度和卫生服务利用情况。
图2-1 健康档案系统架构模式图
三维坐标轴上的某一区间连线所圈定的空间域，表示个人在特定的生命阶段，因某种健康或疾病问题而发生相应的卫生服务活动所记录的信息数据集。理论上一份完整的健康档案是由人从出生到死亡的整个生命过程中所产生和记录的所有信息数据集构成。
（三）健康档案的服务对象
社区内的全体居民都应该建立完整的健康档案，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民，以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。
二、健康档案的作用与特点
（一）健康档案的作用
1．满足自我保健的需要 居民可以通过身份安全认证、授权查阅自己的健康档案。系统、完整地了解自己不同生命阶段的健康状况和利用卫生服务的情况，接受医疗卫生机构的健康咨询和指导，提高自我预防保健意识和主动识别健康危险因素的能力。
2．满足健康管理的需要 持续积累、动态更新的健康档案有助于卫生服务提供者系统地掌握服务对象的健康状况，及时发现重要疾病或健康问题、筛选高危人群并实施有针对性的防治措施，从而达到预防为主和健康促进的目的。基于知情选择的健康档案共享将使居民跨机构、跨地域的就医行为以及医疗保险转移逐步成为现实。
3．满足健康决策的需要 完整的健康档案能及时、有效地提供基于个案的各类卫生统计信息，帮助卫生管理者客观地评价居民健康水平、医疗费用负担以及卫生服务工作的质量和效果，为区域卫生规划、卫生政策制定以及突发公共卫生事件应急指挥提供科学决策依据。
（二）健康档案的特点
1.以人为本 健康档案是以人的健康为中心，以全体居民（包括病人和非病人）为对象，以满足居民自身需要和健康管理为重点。
2.内容完整 健康档案记录贯穿人的生命全程，内容不仅涉及到疾病的诊断治疗过程，而且关注机体、心理、社会因素对健康的影响。其信息主要来源于居民生命过程中，与各类卫生服务机构发生接触所产生的所有卫生服务活动（或干预措施）的客观记录。
3.重点突出 健康档案记录内容是从日常卫生服务记录中适当抽取的、与居民个人和健康管理、健康决策密切相关的重要信息，详细的卫生服务过程记录仍保留在卫生服务机构中，需要时可通过一定机制进行调阅查询。
4.动态高效 健康档案的建立和更新与卫生服务机构的日常工作紧密融合，通过提升业务应用系统实现在卫生服务过程中健康相关信息的数字化采集、整合和动态更新。
5.标准统一 健康档案的记录内容和数据结构、代码等都严格遵循统一的国家规范与标准。健康档案的标准化是实现不同来源的信息整合、无障碍流动和共享利用、消除信息孤岛的必要保障。
6.分类指导 在遵循统一的业务规范和信息标准、满足国家基本工作要求的基础上，健康档案在内容的广度和深度上具有灵活性和可扩展性，支持不同地区卫生服务工作的差异化发展。
三、健康档案的内容与来源
（一）健康档案的基本内容
根据健康档案的基本概念和系统架构，健康档案的基本内容主要由个人基本信息和主要卫生服务记录两部分组成。
1.个人基本信息 个人基本信息（表2-1）包括人口学和社会经济学等基础信息以及基本健康信息。其中一些基本信息反映了个人固有特征，贯穿整个生命过程，内容相对稳定、客观性强。主要有：
（1）人口学信息：如姓名、性别、出生日期、出生地、国籍、民族、身份证件、文化程度、婚姻状况等。
（2）社会经济学信息：如户籍性质、联系地址、联系方式、职业类别、工作单位等。
（3）亲属信息：如子女数、父母亲姓名等。
（4）社会保障信息：如医疗保险类别、医疗保险号码、残疾证号码等。
（5）基本健康信息：如血型、过敏史、预防接种史、既往疾病史、家族遗传病史、健康危险因素、残疾情况、亲属健康情况等。
（6）建档信息：如建档日期、档案管理机构等。
2.主要卫生服务记录 健康档案与卫生服务活动的记录内容密切关联。主要卫生服务记录是从居民个人一生中所发生的重要卫生事件的详细记录中动态抽取的重要信息。按照业务领域划分，与健康档案相关的主要卫生服务记录有：
（1）儿童保健：出生医学证明信息、新生儿疾病筛查信息、儿童健康体检信息、体弱儿童管理信息等。
（2）妇女保健：婚前保健服务信息、妇女病普查信息、计划生育技术服务信息、孕产期保健服务与高危管理信息、产前筛查与诊断信息、出生缺陷监测信息等。
（3）疾病预防：预防接种信息、传染病报告信息、结核病防治信息、艾滋病防治信息、寄生虫病信息、职业病信息、伤害中毒信息、行为危险因素监测信息、死亡医学证明信息等。
（4）疾病管理：高血压、糖尿病、肿瘤、重症精神疾病等病例管理信息，老年人健康管理信息等。
（5）医疗服务：门诊诊疗信息、住院诊疗信息、住院病案首页信息、成人健康体检信息等。
（二）健康档案的信息来源
健康档案信息量大、来源广且具有时效性。其信息收集应融入到医疗卫生机构的日常服务工作中，随时产生、主动推送，一方采集、多方共享，实现日常卫生服务记录与健康档案之间的动态数据交换和共享利用，避免成为“死档”，并减轻基层卫生人员的负担。
由于人的主要健康和疾病问题一般是在接受相关卫生服务（如预防、保健、医疗、康复等）过程中被发现和被记录，所以健康档案的信息内容主要来源于各类卫生服务记录。主要有三个方面：一是卫生服务过程中的各种服务记录；二是定期或不定期的健康体检记录；三是专题健康或疾病调查记录。
表2-1 居民健康档案个人基本信息表
姓名： 编号□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
职 业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员
4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□
药物过史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
手 术
1无 2有： 名称1 时间 / 名称2 时间
□
外 伤
1无 2有： 名称1 时间 / 名称2 时间
□
输 血
1无 2有： 原因1 时间 / 原因2 时间
□
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史
1无 2有： 疾病名称 □
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□

四、健康档案的建立与管理
（一）健康档案的建立
1.居民到社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡（表2-2）。
2.通过家庭访视、疾病筛查、健康体检等多种方式，由社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。
（二）健康档案的管理
1.已建档居民到社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊人员根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
表2-2 居民健康档案信息卡
姓 名

性别

出生日期
年 月 日
健 康 档 案 编 号
□□-□□□□□
ABO血型
□A □B □O □AB
RH血型
□Rh阴性 □Rh阳性 □不详
慢性病患病情况：
□无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘
□其他疾病
过敏史：
（正面）

（反面）
家庭住址

家庭电话

紧急情况联系人

联系人电话

建档机构名称

联系电话

责任医生或护士

联系电话

其他说明：

项目二 家庭访视
任务引领
我国自20世纪80年代后疾病谱和人口结构发生了很大的变化，与生活方式密切相关的慢性病发病率和死亡率的逐年上升，老年人口的快速增长等，使得居民对社区卫生服务特别是社区护理服务的需求也不断提高。更多的人愿意在社区、家庭中接受便捷的专业照护，因此，家庭访视便成为社区护理的主要服务形式之一。通过本项目的学习、模拟与实践，完成以下三项任务：
1. 您知道家庭访视的目的吗？在家庭访视前您应该做好哪些必要的准备？
2. 您应该对社区的哪些家庭或人群进行家庭访视？如何排序？如何确定访视频率？
3. 请选择一家庭进行家庭访视，通过实践明确家访的程序、内容与注意事项。
社区护士通过家庭访视的方式，发现社区居民及其家庭存在或潜在的健康问题及其影响因素，通过护理干预，利用家庭资源，调动家庭成员的积极性，达到保护健康、促进健康、预防疾病、延缓衰老、提高其自我保健的目的。
【基本概念】
家庭访视（home visit）简称家访，是指为促进和保护社区居民及其家庭的健康，在服务对象家庭环境里为其提供护的理服务活动，是开展社区护理服务的重要手段和主要工作方法之一。社区护士通过家庭访视，一方面可以了解家庭环境、家庭结构、家庭功能和家庭成员的健康状况，从而发现健康问题及其影响因素，实施护理干预，以解决家庭及其成员的健康问题；另一方面可以从宏观上了解和发现该社区现存或潜在的健康问题，掌握该社区的新生儿、残疾人、精神障碍者、传染性病人、因慢性病而生活需要照护者、体弱多病且需要照护的老年人等群体的家庭现状。
【访视目的】
1.寻求在家庭内解决的方法 收集家庭成员间的相处关系、家庭环境及经济状况等资料，针对各家庭的特点，进行有针对性的护理支持。
2.早期发现、早期预防和尽快解决家庭健康问题 通过家庭访视，了解家庭其他成员的健康状况，尽早发现和解决问题。
3.确认阻碍家庭健康的相关因素，了解家庭支持系统，从而提供切实可行的家庭支持计划。
4.为在家居住的病人及残疾人提供适当、有效的护理服务；
5.家庭访视还可以成为判断社区问题（诊断）的线索；
6.社区护士与访视对象建立良好的信赖关系 由于深入到访视对象的家庭中，社区护士可以与访视对象充分地进行交谈，消除访视对象的紧张情绪，从而获得真实的资料；
7.促进建立足够而有效的支持系统，鼓励家庭充分利用现有的健康资源。
【访视对象】
家庭访视的对象是现存或潜在健康问题的个人或家庭，他们是社区的弱势群体。这些弱势群体主要包括：特困家庭、健康问题多发家庭、不完整家庭、具有遗传性危险因素或有残疾者的家庭、家庭功能不完善家庭、具有慢性病人且缺少支持系统的家庭。

【访视次数】
访视次数可根据家庭具体情况而定，即家庭存在的问题和需要支持的程度。决定访视次数时还应考虑的因素有：社区护理工作人员数量、护理对象和社区护士的时间、护理对象需要解决问题的轻重缓急程度及预算。
【访视内容】
1.判断家庭存在的健康问题，制定支持计划，与相关部门进行协调和联络；
2.进行家庭成员的健康管理；
3.指导营造安全而且卫生的家庭环境；
4.进行健康教育；
5.对患者和身体衰弱者进行护理；
6.提供如何利用各种社会健康福利资源咨询指导。
【访视过程】
（一）访视前的准备
访视前的准备工作非常重要，它是关系到访视成功与否的重要环节。准备工作主要包括访视对象的选择、确定访视的目的和目标、准备访视物品、安排访视路线。
1.明确目的：根据病人或主治医师的处方，由社区护士明确其访视目的。访视前应熟悉被访视家庭及家庭成员的基本情况及有关健康的信息；
2.确定具体访视计划，对具有综合性问题者应确定健康问题的有限顺序；
3.确认地址，并准备简单地图，确定最佳访视路线；
4.在工作单位留下访视路线、访视目的、出发时间及预定回归的时间；
5.通过电话，确定可以家庭访视的日期及时间；
6. 访视包的准备：访视物品分两类：一类是访视前年个 准备的必备物品和根据访视目的增设的访视物品。访视包内的基本物品（必备物品）：体温计、血压计、听诊器、手电筒、软尺、剪刀、止血钳、酒精、棉球、棉签、纱布、消毒手套、塑料围裙、口罩、帽子、工作衣、地图、家庭护理手册、所需规格的注射器、针头、滴管、常用药品等；增设的访视物品：如对新生儿访视时，社区护士要增加称、布包以便测量体重，同时带齐有关母乳喂养和预防接种的有关材料、指导中注意事项有关的宣传材料等。另一类是可利用的家庭物品：如温度表、利用家庭材料制作的床上洗头器、训练开发婴儿智力用的各种玩具等。
（二）访视中的工作
1.初次访视 初次访视首先要做家庭成员的个别评估，接着做家庭健康评估，制定护理计划，并进行适当的护理和指导。最后预约下次访视时间，交代下次访视内容；
2.连续性访视 社区护士对上次访视计划进行评价和修订后，制定下次访视计划，并按新制定的计划进行护理和指导。同时还应不断地收集资料，以便为以后的访视提供充分的依据。
（三）访视后的工作
1.消毒及物品的补充 访视回来后，要洗手、漱口，把所使用的物品进行消毒并补充保健包内的物品；
2.做记录和写总结 做好访视的相关记录，写阶段性访视报告，分析护理效果和护理目标达成的情况，分析家庭关系及其相互作用，提出解决问题的策略和方法，分析总结访视的成败与经验；
3.修改护理计划 根据收集的家庭健康资料和新出现的问题，修改并完善护理计划；对已解决的健康问题项目，应及时终止支持；
4.与其他社区护理人员交流访视对象的情况 如个案讨论、汇报等。如果现有资源不能满足访视对象的需求，而且该问题在社区护士职权范围内又不能解决时，应对访视对象做出诊转诊安排。
【注意事项】
1.着装 要注意穿着适合社区护士身份的职业服装，选择整洁、协调、便于工作的服装；
2.态度 要求合乎礼节、大方而稳重，能表示出对访视家庭的关心和尊重；
3.预约 原则上访视需要与家庭事先预约，在访视前，再次核对访视时间。如果预测可能因为预约使家庭有所准备而掩盖想要了解的真实情况时，可以安排进行临时性突击访视。
4.介绍 初次访视时，要向访视对象进行自我介绍，向访视对象确认住址和姓名；
5.解释 向访视对象传达来访的目的；
6.原则 原则上不要站在门口进行询问和指导 如果访视对象只站在门口说话，护士应想办法自然地进入屋内。如果无法达成进屋的目的，不要硬性贸然进屋。
7.倾听 为更好地收集主观资料，要仔细认真地倾听病人和家属的主诉；
8.综合服务 进行相应的观察和测量，收集客观资料，把握健康问题，同时进行指导和提供咨询；
9.临时更改计划 根据当场收集的资料，作出判断，如果需要，可当场适当修改计划，建立对策；
10.记录 在访视时，要对收集到的主观资料的主要内容当场进行记录。记录时注意只记录重点内容，不要为记录而记录，忽略了访视对象的谈话。为了保持护理的连续性并方便其他社区卫生人员的综合服务，应把进行护理支持和指导的内容记录在家庭记录本中；
11.时间 访视时间一般在1小时以内。避开吃饭和会客时间；
12.不接受礼金。

目标检测
一、选择题
1.以下有关健康档案的描述错误的是：
A.满足自我保健的需要 B.满足健康管理的需要
C.满足健康决策的需要 D.是记录居民健康信息的资源库
E.社区卫生服务的健康档案与医院的病历相同结构要素
2.下列访视对象应排在首位的是
A．老年糖尿病人 B．新生儿 C．传染病人
D．独居老人 E．未参加社区预防接种者
3.应当优先访问的家庭是
A．健康普查怀疑是子宫癌，而未到医院做进一步检查者
B．单位健康普查未参加者
C．中断孕产妇学校学习者
D．恢复期而中断康复训练者 E．有高血压家族史者
4.指出家庭访视中错误的地方
A．为了围绕访视目的进行家访，事前应准备好要观察项目
B．访视前进行了电话联络，并与被访视者预约了访视时间
C．由于被访视者不让进入家中，站在门口交谈也能收集到需要的资料
D．如果被访视者不愿意接受访视，可以以测量血压和脉搏为理由与被访视者建立信赖关系
E．因事不能按时访视，提前通知了被访视者
二、名词解释
1.健康档案 2.家庭访视
三、问答题
1.简述健康档案的作用。
2.简述健康档案的特点。
3.简述家庭访视的目的。
4.简述家庭访视的主要内容。
5.论述健康档案三维立体架构模式。
四、案例分析题
朱先生，男，49岁，来到社区卫生服务中心，希望社区护士给予其弟弟帮助。朱先生主诉的情况是：“弟弟朱某某，男46岁，3年前医院确诊为重症肌无力（MG），每周一次由妻陪同去医院就诊。需要完全由他人照顾和护理的弟弟最近夜间痰量增多，出现咳痰困难，弟媳由护理带来的疲劳加重。朱先生担心这样继续下去会拖垮弟弟的家庭，来中心请求社区护士的援助” 。
1.根据以上资料，请说出社区护士进行家庭访视前最应当做的事情是什么？
2.第一次访视最需要收集的前3位资料是什么？
3.当家庭访视进行两个月时，主治医师说：“由于病情逐渐加重，考虑今后病
情会有突然恶化的可能,以及妻子护理负担过重，希望住院治疗。”此时的社区护士
最优先做什么事情?

选择题参考答案： 1.E 2.B 3.A 4.C

17
阿拉善电大医学教研室 柳彩霞的教案