NEW-AS早期诊断PPT课件.pptx

Orthopedic Department强直性脊柱炎的早期诊断强直性脊柱炎的早期诊断 四川省人民医院骨科四川省人民医院骨科 江东江东 2016-5-9 1.强直性脊柱炎定义及流行病学强直性脊柱炎定义及流行病学p一种慢性炎症性的风湿性疾病一种慢性炎症性的风湿性疾病p主要特征主要特征:骶髂关节炎和脊柱炎骶髂关节炎和脊柱炎导致的炎性下腰痛，强直性韧带导致的炎性下腰痛，强直性韧带骨赘，常常和外周关节炎相关，骨赘，常常和外周关节炎相关，附着点炎症，急性前葡萄膜炎等附着点炎症，急性前葡萄膜炎等中华风湿病学杂志.2006(10)12:763-765 定义及特征定义及特征 流行病学流行病学p在我国，患病率为在我国，患病率为0.26%0.26%p本病好发于本病好发于15-3015-30岁，在岁，在3030岁以岁以后或后或8 8岁以前发病相对较少。男岁以前发病相对较少。男性多于女性，约为性多于女性，约为 5:15:1男性男性女性女性2.AS AS 的临床表现的临床表现脊柱融合脊柱融合外周关节炎外周关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎最终导致关节畸形、功能丧失，严最终导致关节畸形、功能丧失，严重影响患者的生活和工作能力重影响患者的生活和工作能力骨质破坏骨质破坏1.M Rudwaleit,et al.Ann Rheum Dis.2005(64):1305-1310 3.Elli Kruithof,et al.Arthritis&rheumatism.2005(52)12:3898-3909 2.Helena,et al.Arthritis&rheumatism.2001(44)9:2112-21173.强直性脊柱炎患者多首诊于骨科强直性脊柱炎患者多首诊于骨科风风湿免疫科湿免疫科骨科骨科其他内科及眼科其他内科及眼科01020304050602130492010年首首诊诊科室科室张华等，中国实用医药张华等，中国实用医药,2011;6(23),63-64.患者比例患者比例(%)4.2014ASAS：首次提出：首次提出AS的目标治疗的目标治疗“Treat to Target”AS的目标治疗的目标治疗Smolen JS et al.Ann Rheum Dis.2014 Jan;73(1):6-165SpA达标治疗的首要原则患者与风湿科医师应充分协商，共同制定治疗目患者与风湿科医师应充分协商，共同制定治疗目标标SpA和和PsA通常是复杂的全身性疾病；当有必要时，通常是复杂的全身性疾病；当有必要时，风湿科医师应和其他专科医师相互配合，以治疗风湿科医师应和其他专科医师相互配合，以治疗肌肉骨骼和关节外表现肌肉骨骼和关节外表现SpA和和/或或PsA治疗的主要目标：治疗的主要目标：通过控制体征和通过控制体征和症状、预防结构破坏、恢复或保存功能、避免药症状、预防结构破坏、恢复或保存功能、避免药物毒性和改善合并症，以最大化患者的健康相关物毒性和改善合并症，以最大化患者的健康相关生活质量和社会参与度生活质量和社会参与度炎症消除对达成治疗目标非常重要炎症消除对达成治疗目标非常重要达标治疗（按疾病活动度）并以此调整治疗方案，达标治疗（按疾病活动度）并以此调整治疗方案，可有效优化短期和可有效优化短期和/或长期结果或长期结果早期早期干预干预安全性安全性长期长期治疗治疗61234控制体征和症状、控制体征和症状、预防结构破坏、恢预防结构破坏、恢复或保存功能复或保存功能早期干预早期干预最大化患者的健康最大化患者的健康相关生活质量和社相关生活质量和社会参与度会参与度长期治疗长期治疗选择安全性好的药物选择安全性好的药物避免药物毒性避免药物毒性达到治疗目标的临床对策7.1.Feldtkeller E,et al.Curr Opin Rheumatol.2000;12:239-2471.Feldtkeller E,et al.Curr Opin Rheumatol.2000;12:239-2472.2.王亚丽王亚丽.当代医学当代医学.2011;17.2011;17（130130）:240:2403.Clinical and Experimental Rheumatology 2009;27:958-9633.Clinical and Experimental Rheumatology 2009;27:958-963AS的诊断延误%patient月年首次就诊到确诊AS的时间 n=778从第一次就诊从第一次就诊到诊断平均延误到诊断平均延误8.57 年年Hamilton et al.Rheumatology.2011;50:1991-19989AS延误诊断的原因分析延误诊断的原因分析早期早期AS临床表现不一，缺乏可以确诊的实验室特异性指标临床表现不一，缺乏可以确诊的实验室特异性指标首发症状多为腰背痛，慢性腰背痛是非常常见的临床表现，容易漏首发症状多为腰背痛，慢性腰背痛是非常常见的临床表现，容易漏诊诊1984年修订的强直性脊柱炎纽约分类标准不利于早期诊断年修订的强直性脊柱炎纽约分类标准不利于早期诊断AS诊断需要临床症状诊断需要临床症状+放射学骶髂关节炎证据放射学骶髂关节炎证据从有临床症状到放射学骶髂关节炎表现至少需要几年时间从有临床症状到放射学骶髂关节炎表现至少需要几年时间黄烽黄烽.强直性脊柱炎强直性脊柱炎.201210早期诊断策略早期诊断策略以炎性腰背痛为切入点以炎性腰背痛为切入点寻找脊柱关节病相关的其他临床特点和实验室结果寻找脊柱关节病相关的其他临床特点和实验室结果借助借助HLA-B27的诊断意义的诊断意义适当采用适当采用MRI检查完成诊断检查完成诊断黄烽黄烽.强直性脊柱炎强直性脊柱炎.201211Underwood MR,et al.British Journal of Rheumatology.1995;34:1074-1077.腰背痛为骨科门诊患者的常见主诉腰背痛为骨科门诊患者的常见主诉炎性腰背痛炎性腰背痛骨关节炎骨关节炎椎间盘突出症椎间盘突出症脊柱结核脊柱结核腰肌劳损腰肌劳损类风湿关节炎类风湿关节炎研究显示，腰背痛的患者中研究显示，腰背痛的患者中 15%的为炎性腰背痛的为炎性腰背痛1。13炎性背痛的症状特点炎性背痛的症状特点5%认识全部8个症状17%4%GP(n=186)Jois et al.Rheumatology.2008:47;1364-1366;反复臀部疼痛休息不能缓解运动后疼痛改善夜间痛症状大于3个月NSAID缓解静息出现晨僵大于30分钟IBP的症状14以炎性背痛为AS诊断切入点，与非炎性背痛鉴别ASAS炎性腰背痛诊断标准活动后症状改善夜间痛隐匿性起病40岁以前发病 休息后症状无改善如果患者慢性背痛3个月，并且符合上面5条中的至少4条，即考虑为炎性腰背痛敏感性为77%，特异性为91.7%黄烽黄烽,强直性脊柱炎强直性脊柱炎,2011:3715脊柱关节炎临床特点和实验室结果脊柱关节炎临床特点和实验室结果SpA特征特征炎性背痛炎性背痛关节炎关节炎附着点炎附着点炎(足跟足跟)葡萄膜炎葡萄膜炎指指(趾趾)炎炎银屑病银屑病Crohns病病/结肠炎结肠炎对对NSAIDs有良好反应有良好反应SpA家族史家族史HLA-B27CRP升高升高J Sieper,et al.Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl II):ii1-ii4416借助借助HLA-B27的诊断意义的诊断意义慢性腰背痛慢性腰背痛+HLA-B27（+）无太大价值）无太大价值炎性腰背痛炎性腰背痛+1-2项脊柱关节病特点项脊柱关节病特点+HLA-B27（+）诊断可能性诊断可能性80%-90%黄烽.强直性脊柱炎.201217既往分类标准不利于AS的早期诊断临床标准临床标准1.腰背痛持续至少腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，休息后不缓解个月，疼痛随活动改善，休息后不缓解2.腰椎前后和侧屈方向活动受限腰椎前后和侧屈方向活动受限3.胸廓扩张度低，小于同年龄同性别的正常值胸廓扩张度低，小于同年龄同性别的正常值放射学标准放射学标准*单侧骶髂关节炎单侧骶髂关节炎3-4级，或双侧骶髂关节炎级，或双侧骶髂关节炎2-4级级*骶髂关节炎骶髂关节炎X线分级：线分级：0级，正常；级，正常；级，可疑或极轻微的骶髂关节病变；级，可疑或极轻微的骶髂关节病变；级，轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变；级，轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变；级，明显异常，级，明显异常，至少伴有以下一项改变：近关节区硬化、关节间隙变窄或增宽、部分强直；至少伴有以下一项改变：近关节区硬化、关节间隙变窄或增宽、部分强直；级，严重异常，完全性关节强直。级，严重异常，完全性关节强直。确诊确诊AS：满足放射学标准加上临床标准：满足放射学标准加上临床标准1-3条中的任何一条条中的任何一条1984年修订的纽约标准年修订的纽约标准确诊确诊AS：满足放射学标：满足放射学标准加上临床标准准加上临床标准1-3条中条中的任何一条的任何一条符合该标准的患者多为中符合该标准的患者多为中晚期晚期，已失去治疗的良好已失去治疗的良好时机，往往会遗留脊柱强时机，往往会遗留脊柱强直、关节畸形等改变，病直、关节畸形等改变，病情已不可逆转。情已不可逆转。18MRI技术及nr-axSpA分类标准为早期开展AS患者抗炎治疗提供了条件0-2 years1-22-9 years1,3-710 years1,5患者进展比例患者进展比例8-12%20-45%36-59%1Sampaio-Barros et al,J Rheumatol 2010;37:1195-9.2Poddubnyy et al,Ann Rheum Dis 2011;70:1369-74.3Schattenkirchner et al,Clin Rheumnatol 1987;6(Suppl 2):83-6.4Sany et al.Arthritis Rheum 1980;23(2):258-9.5Mau et al.J Rheumatol.1988;15:110914.6Oostveen et al,J Rheumatol 1999;26:1953-8.7Bennett et al.Arthritis Rheum 2008;58(11):3413-18.中轴型脊柱关节炎19调控AS新骨形成的关键因子:TNF*BMPs、Wnt 促进骨生成促进骨生成#DKK-1、sclerostin是是Wnt 拮抗因子拮抗因子Maksymowych WP,et al.Disease modification in ankylosing spondylitis.Nat.Rev.Rheumatol.2010;6:75-81.“早期早期”炎症损伤炎症损伤“成熟期成熟期”炎症损伤炎症损伤骨生长因子，如骨生长因子，如BMPs，Wnt*新骨形成新骨形成 Sclerostin#Dickkopf(DKK)-1#启动修复过程启动修复过程 TNFDKK1是一穿膜蛋白，阻断是一穿膜蛋白，阻断Wnt信号向胞内的传递。信号向胞内的传递。Sclerostin硬骨素，一种新的骨形态发生蛋白抑制物硬骨素，一种新的骨形态发生蛋白抑制物20.TNF诱导的炎症在AS发病中起重要作用Crew MD,et al.J Interferon Cytokine Res 1998;18:21925被激活的巨噬细胞释放可溶性被激活的巨噬细胞释放可溶性TNF参与组织炎症反应参与组织炎症反应激活的激活的巨噬细胞巨噬细胞靶细胞靶细胞信号信号膜结合型膜结合型TNF 可溶性可溶性TNF依那西普与可溶性依那西普与可溶性TNF结合，阻断结合，阻断TNF与受与受体结合，从而阻断信号传递，阻止炎症反应体结合，从而阻断信号传递，阻止炎症反应。TNF是一种天然的细胞因子，主要由单是一种天然的细胞因子，主要由单核细胞和巨噬细胞、核细胞和巨噬细胞、T细胞产生。部分细胞产生。部分TNF在介导炎症和免疫调节活动起作用在介导炎症和免疫调节活动起作用 TNF在在AS的发病中发挥作用，的发病中发挥作用，AS患者受累患者受累组织中组织中TNF水平升高。水平升高。TNF也参与炎症过程，也参与炎症过程，可能导致组织损伤和软骨的破坏。可能导致组织损伤和软骨的破坏。依那西普依那西普21.结构保护需要在脂肪细胞沉积发生前开始Appel H&Sieper J et al Curr Rheumatol Rep.2008;10:356-6322.AS早期经过治疗恢复正常功能可能性大早期经过治疗恢复正常功能可能性大早期病程晚期早期病程晚期放射学进展放射学进展恢复正常功能的可能恢复正常功能的可能ASAS部分缓解的标准包括功能的改善部分缓解的标准包括功能的改善ASDAS病情稳定的标准不包括功能水平病情稳定的标准不包括功能水平23ASAS中轴型脊柱关节炎(axSpA)分类标准*影像学提示骶髂关节炎：影像学提示骶髂关节炎：明确的骶髂关节炎放射学明确的骶髂关节炎放射学改变（符合纽约改变（符合纽约1984年修年修订标准）订标准）MRI提示骶髂关节活动性提示骶髂关节活动性(急性急性)炎症，高度提示与炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节相关的骶髂关节炎炎Dsire van der Heijde,et al.Ann Rheum Dis 2011;70:905-908骶髂关节炎骶髂关节炎*一项一项SpA特征特征*或或HLA-B27阳性阳性2条条SpA特征特征灵敏度灵敏度/特异性：特异性：66.2%/97.3%灵敏度灵敏度/特异性：特异性：56.6%/83.3%*SpA特征特征：炎性背痛炎性背痛关节炎关节炎起止点炎起止点炎(跟腱跟腱)眼葡萄膜炎眼葡萄膜炎指指(趾趾)炎炎银屑病银屑病克罗恩病，溃疡性结肠炎克罗恩病，溃疡性结肠炎对非甾体抗炎药对非甾体抗炎药(NSAIDs)反应反应良好良好SpA家族史家族史CRP升高升高HLA-B27阳性阳性649例例发病年龄发病年龄45岁的岁的炎性背痛患者炎性背痛患者，灵敏度为，灵敏度为83%，特异性，特异性84%24.中轴脊柱关节炎患者的MRI和X线所示骶髂关节炎ASAS官网：http:/www.asas-group.org/education.php?id=0125 MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓炎症水肿 2年后X线显示该部位骨赘形成Xenofon Baraliakos,et al.Arthritis Research&Therapy 2008,10:R104基线MRIX-ray26重视无放射学改变的中轴型脊柱关节炎27早期诊断即意味着骶髂关节炎的诊断骶髂关节炎出现在疾病的早期骶髂关节炎出现在疾病的早期大于大于95%的的AS患者均有骶髂关节受累患者均有骶髂关节受累J Braun.et al.Ann Rheum Dis 2011,70(supply1);i97-i10328.CTMRI传统传统X线线常见诊断常见诊断AS的影像学技术比较的影像学技术比较 CT不能显示关节软骨及不能显示关节软骨及 关节旁组织炎症，对关节旁组织炎症，对0级级 至至I级的骶髂关节炎，因级的骶髂关节炎，因 尚未引起骨组织结构破尚未引起骨组织结构破 坏，无法检出早期关节坏，无法检出早期关节 炎症表现炎症表现与传统与传统X X线比较，线比较，MRIMRI对对ASAS早期骶髂关节炎检测更敏感早期骶髂关节炎检测更敏感MRI在早期诊断骶髂关节炎症更具有优势 显示软组织及活动期显示软组织及活动期 炎性改变炎性改变,在关节破坏在关节破坏 前诊断前诊断 无电离辐射无电离辐射对于骶髂关节炎对于骶髂关节炎 IIIIV级可以明确诊断级可以明确诊断 诊断明确时，患者往往诊断明确时，患者往往 已失去早期干预的时机已失去早期干预的时机29.MRI显示骶髂关节4种改变骨髓水肿骨髓水肿骨侵蚀骨侵蚀脂肪浸润脂肪浸润关节强直关节强直ARTHRITIS&RHEUMATISM.Vol.62,No.10,October 2010,pp 3048305830.MRI可以检测到可以检测到X线无法检测的线无法检测的早期骶髂关节炎症改变早期骶髂关节炎症改变-骨髓水肿A.正常正常X表现表现B.加权快速回旋冠状斜加权快速回旋冠状斜 位扫描骶髂关节位扫描骶髂关节C.加权脂肪抑制成像：加权脂肪抑制成像：显示骶骨，髂骨骨水肿显示骶骨，髂骨骨水肿D.T1 weighted post contrast image 显示造显示造 影剂增强表示有急性炎症影剂增强表示有急性炎症31岁男性岁男性T1T231.MRI示水脂分离像（抑水，抑脂）32.骨髓水肿骨髓水肿是影像学进展的独立危险因素n骨水肿是骨髓炎症的表现，与骨侵蚀密切相关骨水肿是骨髓炎症的表现，与骨侵蚀密切相关nMRI的骨水肿是发生骨侵蚀的独立危险因素，预的骨水肿是发生骨侵蚀的独立危险因素，预示患者示患者16年间将在相应位置出现骨侵蚀年间将在相应位置出现骨侵蚀骨髓水肿骨髓水肿中国医学前沿杂志（电子版）中国医学前沿杂志（电子版）2012;4(1):35-8.Colebatch AN,et al.Ann Rheum Dis201333.指导axSpA分类的MRI表现明确有骶髂关节活动性炎症明确有骶髂关节活动性炎症软骨下的或关节周围骨髓水肿软骨下的或关节周围骨髓水肿(BME)高度怀疑骶髂关节炎高度怀疑骶髂关节炎1个切面个切面2个骨髓水肿信号或每个切面仅有个骨髓水肿信号或每个切面仅有1个，则要求至少连续个，则要求至少连续2个切面个切面1 个切面个切面要求要求2个切面个切面Rudwaleit et al.Ann Rheum Dis 2009;68:1520-734.MRI可用于早期非特异症状的鉴别诊断诊诊断断率率（%）Carmona R,et al.Radiology.2013;269(1):208-15.，炎性下腰痛炎性下腰痛(14%vs 76%,MR检查前检查前vs MR检查后检查后;P 0.001)，机械性下腰痛机械性下腰痛(4%vs 49%,P 0.001)，脊柱炎脊柱炎(7%vs 76%,P 0.001)，骶髂关节炎骶髂关节炎(9%vs 87%,P 0.001)，P 0.001MRI检查后临床特点的诊断特异性显著提高检查后临床特点的诊断特异性显著提高35.MRI早期诊断AS，敏感度高，特异度高与临床及实验室检查的其他参数比较，与临床及实验室检查的其他参数比较，MRI的敏的敏感性感性90%，特异性为，特异性为90%，明显高于其他参数，明显高于其他参数 Rudwaleit,M.&Sieper,J.Nat.Rev.Rheumatol.8,262268(2012);敏感性：金标准确诊阳性患者中，敏感性：金标准确诊阳性患者中，MRI所检出的阳性患者比率所检出的阳性患者比率特异性：金标准确诊为无病的对照组内所检测出阴性人数的比率特异性：金标准确诊为无病的对照组内所检测出阴性人数的比率36.SpA 的影像学建议：EULAR 2014“对依据临床征象、常规放射检查无法诊断，或者高度怀疑的axSpA的患者，建议行骶髂骶髂MRI检查检查。”Mandl et al.EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice.Ann Rheum Dis.2015;0:1-13.37SpA 影像学建议:欧洲骨骼放射学会 2014“MRI是检测是检测SpA早期脊柱炎和骶髂关节病变的早期脊柱炎和骶髂关节病变的首选方法首选方法。”Schueller-Weidekamm et al.Imaging and Interpretation of AxialSpondylarthritis:The Radiologists PerspectiveConsensus of the Arthritis Subcommittee of the ESSR.Semin MusculoskeletRadiol 2014Jul;18(3):265-279.38小 结1.早期诊断AS是实现达标治疗的基础2.AS的早期诊断策略：以炎性腰背痛为切入点以炎性腰背痛为切入点寻找脊柱关节炎相关的其他临床特点和实验室结果寻找脊柱关节炎相关的其他临床特点和实验室结果借助借助HLA-B27的诊断意义的诊断意义适当采用适当采用MRI检查完成诊断检查完成诊断39谢谢40