病理生理-.DIC.ppt

Diffused or Disseminated intra-vascular Coagulation，DIC Pathophysiology Department,Jining Medical College,Pathophysiology Department,Jining Medical College,JNMCJNMC，Guo zhi-yingGuo zhi-yinghttp:/指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛微血栓；之后由于凝血物质大量消耗以及纤溶功能继发性亢进，导致凝血功能障碍，临床上出现明显的出血、休克、器官功能障碍和贫血等。弥散性血管内凝血（disseminated intra-vascular coagulationdisseminated intra-vascular coagulation ）DICDIC定义：http:/病因凝血因子血小板大量激活血液：高凝微血栓形成凝血因子、血小板消耗纤溶功能继发性亢进血液:低凝器官功能障碍贫血出血休克http:/第一节DIC病因和发病机制http:/严重感染：细菌(败血症)、病毒、真菌、螺旋体以及某些寄生虫等严重感染。严重创伤：严重刀伤、枪伤、撞伤、挤压伤、冻伤和大面积烧伤等，其DIC的发生率可达50%70%。产科意外：胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、宫外孕、感染流产、剖宫产手术等。恶性肿瘤：各系统恶性肿瘤晚期，尤其有转移病变的。（白血病、胰腺癌、前列腺癌、肾癌、绒毛膜上皮癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎等）外科大手术：肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术、体外循环。其他：蛇毒、休克、血管内溶血等。一、DIC的常见病因http:/一、一、DIC的原因的原因感染性疾病产科意外创伤手术恶性肿瘤肝脏疾病急性白血病其他613432.1291818171320.912.310.59.57.96.8疾病类型%发生例数国内1900例DIC病因分析案 例：患者，女，因妊娠39+周，伴下腹痛待产3h入院。于妊娠8个月做产前检查时，诊断“轻度妊娠高血压综合征”。体格检查：T36.8、R20次/分、P88次/分、BP150/100mmHg，皮肤无出血点，心肺无异常。分娩经过：进入第二产程不久，孕妇在用力分娩时觉有气促，随后娩出1正常男婴，并觉气促加重。R28次/分，心悸明显，HR130次/分，产道发生大出血，约1200ml以上，且流出血不凝固。BP下降至90/60mmHg。实验室检查：RBC1.51012/L,Hb50g/L,WBC11.0109/L,Plt45109/L。尿蛋白（+）、RBC（+）、WBC（+）、颗粒管型（+）。http:/问题：1.该患者发生DIC的原因是什么？2.促使患者发生DIC的因素有哪些？3.哪些是DIC的临床表现？凝血酶原时间（PT）25s（正常值约14s），凝血酶时间（TT）21s（正常约12s），纤维蛋白原（Fg）定量0.98g/L。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（+）、外周血红细胞碎片6%、D-二聚体试验（乳胶法）阳性（+）。产后观察见：注射部位有血肿、瘀斑。抽血化验病理活体检查报告称血中有羊水成分及胎盘组织细胞。http:/二、DIC的发病机制基本病理特征：高凝低凝始发因素：凝血系统激活组织因子释放启动外源性凝血血管内皮损伤凝血、抗凝失平衡血细胞大量破坏、血小板激活其他促凝物质大量入血http:/抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝凝血凝血纤溶纤溶凝血与抗凝血的平衡http:/凝血因子凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质FF：纤维蛋白原：纤维蛋白原FF：凝血酶原：凝血酶原：组织因子：组织因子（TFTF）：CaCa2 2 一、凝血系统一、凝血系统http:/凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白aCaCa2+2+TFTFTFTFTF-TF-a a复合物复合物 外源性凝血途径 凝血酶原激活物凝血酶原激活物释放入血PL+CaPL+Ca2+2+a aa a交联聚合交联聚合纤维蛋白纤维蛋白血凝块血凝块http:/凝血酶原凝血酶原凝血酶a胶原胶原aaaPL+CaPL+Ca2 2CaCa2+2+因子激活物凝血酶原激活物 内源性凝血途径 aPL+Ca2+a纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联聚合交联聚合纤维蛋白纤维蛋白血凝块血凝块FFaFFaFF胶原HKKPKFaFaPL+CaPL+Ca2 2FaPL+CaPL+Ca2+2+FaFaFa等FTFCaCa2+2+FaFF传统通路选择通路凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白稳定的纤维蛋白 内源性凝血 外源性凝血1.1.2.2.3.3.http:/第一阶段：第一阶段：凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成（FFa，包括Ca2+、FV、PF3）第二阶段：第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶凝血酶原转变为凝血酶（FFa）第三阶段：第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋白纤维蛋白原转变为纤维蛋白（FbgFMFbn）正常的凝血过程，大概可分为三个阶段：http:/血管痉挛血管痉挛血小板血栓形成血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝凝血凝血纤溶纤溶止血的过程止血的过程凝血与抗凝血的平衡http:/细胞抗凝系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统体液抗凝系统体液抗凝系统体液抗凝系统体液抗凝系统 二、抗凝系统的组成硫酸乙酰肝素（硫酸乙酰肝素（HSHS）抗凝血酶抗凝血酶（AT-AT-）系统）系统血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（TMTM）蛋白蛋白C C系统系统单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPITFPI）http:/纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白原降解产物FDP、FgDP纤溶酶原激活物(tPA、uPA)Kaaa内源性激活外源性激活三、纤溶系统的激活机制 继发性原发性http:/凝血抗凝正常凝血-抗凝血平衡进入循环大量 促凝物质凝血亢进，抗凝、纤溶有所减弱凝血物质消耗 继发性纤溶亢进 凝血低下，纤溶、抗凝增强广泛微血栓形成凝血障碍,出血倾向http:/创伤、烧伤、外科大手术、产科意外；肿瘤组织的坏死；白血病细胞大量破坏等a aPL+CaPL+Ca2+2+a a凝血酶原 凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白交联纤维蛋交联纤维蛋白凝块白凝块TFTFCaCa2+2+a aTF-a复合物（一）组织因子释放，启动外源性凝血系统凝血酶原激活物凝血酶原激活物http:/(二)血管内皮损伤，凝血/抗凝调控失衡原因：缺氧、酸中毒、严重感染、内毒素、抗原-抗体复合物等，均可损伤血管内皮。http:/ 暴露内皮下胶原，激活启动内源性凝血释放TF启动外源性凝血抗凝功能：TM-PC、HS/AT-、TFPI纤溶活性：t-PA，纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）抑制PLT粘附、聚集的能力：NO、PGI2、ADP酶等主要机制：(二)血管内皮损伤，凝血/抗凝调控失衡http:/激肽释放 酶激肽释放酶原启动内源性凝血a血管内皮损伤暴露胶原(表面带负电荷)接触激活 酶性激活“循环放大”http:/(三)血细胞大量破坏，血小板激活1.红细胞破坏：急性溶血（异型输血、恶性疟疾异型输血、恶性疟疾等）RBC大量破坏ADP膜磷脂促进血小板黏附、聚集浓缩、局限、等释放释放凝血功能、微血栓形成http:/(三)血细胞大量破坏，血小板激活2.白细胞的破坏或激活：严重感染、白血病放、化疗等 v白血病细胞大量破坏释放TF样物质；v内毒素、IL-1等诱导单核、中性粒细胞表达TFhttp:/3.血小板激活：(三)血细胞大量破坏，血小板激活血管内皮损伤，暴露血管内皮损伤，暴露内内皮下胶原皮下胶原血小板与胶原接触血小板与胶原接触血小板被激活血小板被激活止血功能止血功能http:/静息时：光滑无聚集激活后：伸出伪足聚集 胶原、ADP、IIa、TXA2、PAF等未活化的血小板激活的血小板http:/(四)其他促凝物质大量入血急性坏死性胰腺炎，急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶胰蛋白酶入血入血凝血酶原凝血酶原蛇毒蛇毒 激活激活FF、FF、FIIFII等等羊水成分、胎盘组织中亦含有大量羊水成分、胎盘组织中亦含有大量促凝物质促凝物质某些肿瘤细胞可分泌某些肿瘤细胞可分泌促凝物质促凝物质激活激活FF等等http:/第二节 影响DIC发生发展的因素http:/吞噬清除内毒素、吞噬清除内毒素、FIIaFIIa、FgFg、FDPFDP及其他促凝物质及其他促凝物质功能障碍或者处于或者处于“封闭”状态单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素http:/合成抗凝物质：合成抗凝物质：蛋白蛋白C C、AT-AT-及及纤溶酶原等纤溶酶原等灭活凝血因子：灭活凝血因子：aa、aa、aa、aa等等 凝血与抗凝、纤溶失平衡凝血与抗凝、纤溶失平衡肝细胞坏死肝细胞坏死释放释放TFTF 肝功能严重障碍肝功能严重障碍影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素http:/ 血液的高凝状态血液的高凝状态影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素l损伤血管内皮；l凝血因子的酶活性、血小板聚集性；l肝素抗凝活性妊娠：l3周始血小板及多种凝血因子（、）均有；l抗凝物质（蛋白C、AT-、TFPI）；l纤溶活性：t-PA、u-PA，PAIl高脂血症：胆固醇、磷脂及甘油三酯（胎盘)酸中毒：-糖尿病http:/微循环血流淤滞：休克休克时，血流缓慢、淤积，血管壁通透性时，血流缓慢、淤积，血管壁通透性 血浆外渗、血血浆外渗、血细胞聚集、血黏度细胞聚集、血黏度 血液血液“泥化泥化”淤滞。淤滞。微循环障碍微循环障碍影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素http:/第三节 DIC分期和分型http:/分期分期凝血状态凝血状态表现表现高凝期高凝期 消耗性消耗性消耗性消耗性低凝期低凝期低凝期低凝期 继发性继发性纤溶亢进期纤溶亢进期 一、DIC的分期凝血酶凝血酶、纤维蛋白、纤维蛋白 微血栓形成微血栓形成血液高凝血液高凝 纤纤溶溶酶酶、FDPFDP形形成成，纤纤溶和抗凝明显增强溶和抗凝明显增强明显出血明显出血血液低凝血液低凝伴有出血伴有出血 凝血因子、血小板大量凝血因子、血小板大量 消耗而减少；继发性纤消耗而减少；继发性纤 溶系统活性溶系统活性 http:/二、DIC的分型按临床经过分型：按临床经过分型：急性急性：起病急，数小时或起病急，数小时或1-2d1-2d内发生，出血、休克、器官内发生，出血、休克、器官衰竭等症状严重。多见于急性溶血、严重创伤、羊水栓塞、衰竭等症状严重。多见于急性溶血、严重创伤、羊水栓塞、重度感染（败血症）。重度感染（败血症）。亚急性亚急性：数日或几周内逐渐发病，病情进展较急性者缓和。数日或几周内逐渐发病，病情进展较急性者缓和。多见于急性白血病、癌症扩散、宫内死胎等。多见于急性白血病、癌症扩散、宫内死胎等。慢性慢性：起病缓慢，病程可达数月至几年。亚临床型，常表：起病缓慢，病程可达数月至几年。亚临床型，常表现器官功能障碍。多见于慢性肝病、胶原病、恶性肿瘤。现器官功能障碍。多见于慢性肝病、胶原病、恶性肿瘤。根据机体代偿状态分型：v失代偿型、代偿型、过度代偿型http:/第四节 DIC的主要临床表现http:/ 出 血皮肤瘀斑和发绀皮肤瘀斑和发绀呕血、黑便呕血、黑便咯血咯血血尿血尿牙龈和鼻出血牙龈和鼻出血内脏出血内脏出血伤口或注射部位渗血不止伤口或注射部位渗血不止四、四、DIC的主要临床表现的主要临床表现-多部位严重的出血倾向http:/1、凝血物质大量消耗而减少2、纤溶系统继发性激活（a、a、K）3、FDP的形成 出血的机制：纤溶酶水解纤维蛋白（Fbn）和纤维蛋白原（Fbg）产生的各种片段，统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP/FgDP）。如：X、Y、D、E碎片；a、b、c小碎片；D-二聚体等t-PAt-PA、U-PAU-PA等等http:/FDP的抗凝作用：增加血管壁通透性；抑制血小板聚集；干扰纤维蛋白单体聚合；对抗凝血酶-出血加重倾向http:/“3P”3P”试验试验血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验 FDP FDP在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义血清中分离出来的一种蛋白；对FDP的X碎片有较高的亲和性。鱼精蛋白：http:/如果受检血浆中存在FDP的X碎片和纤维蛋白单体，二者结合形成可溶性复合物；当受检血浆加入鱼精蛋白后，可使纤维蛋白单体与X碎片分离，并自发聚合而凝固，形成肉眼可见的白色沉淀。这种不需要凝血酶的作用而使纤维蛋白聚合的现象称为副凝试验。DIC时，“3P”试验呈阳性反应。其原理：“3P”3P”试验试验血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验 FDP FDP在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义http:/凝血酶凝血酶FbgFbgFbnFbn纤溶酶纤溶酶纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体D-D-二聚体二聚体 D-D-二聚体检查二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标 FDP FDP在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义http:/（二）器官功能障碍（二）器官功能障碍肾皮质坏死Waterhouse-Friderichsen syndromeSheehans syndrome微血栓阻塞、出血、休克微循环障碍http:/DIC血管通透性组胺a激肽释放酶激肽补体C3a、C5a小血管扩张血管床容积继发性纤溶纤溶酶FDP凝血酶微血栓形成阻塞微循环回心血量心输出量广泛出血血容量有效循环血量（三）休 克休克http:/（四）贫（四）贫 血血 微血管病性溶血性贫血 红细胞碎片（裂体细胞）RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）http:/u出血u器官功能障碍u休克u贫血DIC的主要临床表现：案 例：患者，女，因妊娠39+周，伴下腹痛待产3h入院。于妊娠8个月做产前检查时，诊断“轻度妊娠高血压综合征”。体格检查：T36.8、R20次/分、P88次/分、P150/100mmHg，皮肤无出血点，心肺无异常。分娩经过：进入第二产程不久，孕妇在用力分娩时觉有气促，随后娩出1正常男婴，并觉气促加重。R28次/分，心悸明显，HR130次/分，产道发生大出血，约1200ml以上，且流出血不凝固。BP下降至90/60mmHg。实验室检查：RBC1.51012/L,Hb50g/L,WBC11.0109/L,Plt45109/L。尿蛋白（+）、RBC（+）、WBC（+）、颗粒管型（+）。问题：1.该患者发生DIC的原因与机制是什么？2.促使患者发生DIC的因素有哪些？3.哪些是DIC的临床表现？凝血酶原时间（PT）25s（正常值约14s），凝血酶时间（TT）21s（正常约12s），纤维蛋白原（Fg）定量0.98g/L。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（+）、外周血红细胞碎片6%、D-二聚体试验（乳胶法）阳性（+）。产后观察见：注射部位有血肿、瘀斑。抽血化验病理活体检查报告称血中有羊水成分及胎盘组织细胞。http:/第五节、第五节、DICDIC的防治原则的防治原则1 1、防治原发病2、改善微循环（早期）3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗:肝素、AT-等输新鲜全血补充凝血因子、血小板等凝血物质http:/课课 后后 练练 习习抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血凝血纤溶纤溶DIC 凝血功能紊乱 （先高凝后低凝）http:/填填 空空 题题 影响DIC发生发展的因素有：DIC的发展过程一般可分为：和等三期。单核巨噬细胞系统功能单核巨噬细胞系统功能受损受损肝功能严重障碍肝功能严重障碍血液的高凝状态血液的高凝状态高凝期高凝期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期消耗性消耗性低凝期低凝期微循环障碍微循环障碍 在临床上，DIC患者主要表现为、和。出血出血器官功能障碍器官功能障碍溶血性贫血溶血性贫血休克休克http:/单单 选选 题题严重组织损伤引起DIC的主要机制是 A A、凝血因子、凝血因子入血入血D D、血小板受损、血小板受损C C、凝血因子、凝血因子被激活被激活B B、凝血因子、凝血因子 被激活被激活严重感染、缺氧及酸中毒引起DIC的主要机制是 A A、组织因子入血、组织因子入血D D、血小板受损、血小板受损C C、凝血因子、凝血因子被激活被激活B B、凝血因子、凝血因子X X激活激活http:/引起DIC最常见原因是 A A、创伤及手术、创伤及手术D D、感染性疾病、感染性疾病C C、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病B B、妇产科疾病、妇产科疾病 DIC时血液凝固障碍表现为A A、血液凝固性增高、血液凝固性增高D D、先低凝后高凝、先低凝后高凝C C、先高凝后低凝、先高凝后低凝B B、纤溶活性增高、纤溶活性增高http:/DIC的概念名词解释及简答题 DIC时发生出血的主要机制：和。DIC时发生休克的主要机制：和等三期。凝血物质消耗凝血物质消耗FDPFDP形成形成微血栓广泛形成微血栓广泛形成血管扩张血管扩张继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进血容量减少血容量减少http:/制作