中医内科学肺系病症喘证PPT课件.ppt

肺系病肺系病证证第四第四节节 喘喘证证1.【概【概说说】一、概念：一、概念：喘即气喘、喘息。喘喘即气喘、喘息。喘证证是以呼吸困是以呼吸困难难，甚至，甚至张张口抬肩，鼻翼口抬肩，鼻翼煽煽动动，不能平卧，不能平卧为为特征的一特征的一类类疾病。喘疾病。喘剧剧不解，每可由喘至不解，每可由喘至脱。脱。说说文文心部：心部：“喘，疾息也。喘，疾息也。”疾，快速之意：息，一疾，快速之意：息，一呼一吸称息。疾息，指呼吸急促。又呼一吸称息。疾息，指呼吸急促。又说说：“息，喘也。息，喘也。”段玉裁注：段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。人之气急曰喘，舒曰息。”症因脉治症因脉治喘喘证证：“喘者，促促气急，喝喝喘息，甚至喘者，促促气急，喝喝喘息，甚至张张口抬肩，口抬肩，摇摇身身撷撷（撷撷，“节节”音）肚。音）肚。”撷撷，翻，翻转转衣襟，衣襟，插于腰插于腰带带以以纳纳物。物。撷撷肚，形容喘肚，形容喘剧时剧时腹壁肌肉腹壁肌肉紧张紧张，随之而，随之而起伏的起伏的动动作，也就是因气喘而腹部凹陷的意思。作，也就是因气喘而腹部凹陷的意思。喘是多种疾病的一个症状，有喘是多种疾病的一个症状，有轻轻重之重之别别，可，可见见于某些急慢于某些急慢性疾病病程中，常性疾病病程中，常为为某些疾病的重要主症和某些疾病的重要主症和论论治的中心。有治的中心。有必要作必要作为为一个独立的病一个独立的病证证予以予以论论述。述。2.二、沿革二、沿革（一）、内（一）、内经对经对喘喘证证症状、病因、病位症状、病因、病位论论述甚述甚详详灵枢灵枢五五阅阅五使篇五使篇说说:“:“肺病者，喘息鼻肺病者，喘息鼻张张”；灵枢灵枢本本脏脏篇：篇：“肺高肺高则则上气肩息上气肩息”；素素问问大奇大奇论论篇：篇：“肺之壅，喘而两肺之壅，喘而两胁满胁满。”喘息、鼻喘息、鼻张张、肩息均是指喘、肩息均是指喘证发证发作作时轻时轻重不重不同的同的临临床表床表现现，其中以喘息，其中以喘息为轻为轻，鼻，鼻张张、肩息、肩息则则重，并提示了病重，并提示了病变变主主脏脏在肺。在肺。3.对对喘喘证证的病因，的病因，认识认识到有外感和内到有外感和内伤伤、邪、邪实实与正虚的与正虚的不同。不同。如灵枢如灵枢五邪篇五邪篇说说：“邪在肺，邪在肺，则则病皮肤病皮肤痛、寒痛、寒热热、上气喘、汗出、喘、上气喘、汗出、喘动动肩背肩背”，灵枢，灵枢本本神篇：神篇：“肺气虚肺气虚，实则实则喘喝，胸膺仰息喘喝，胸膺仰息”，均，均指外感致喘，属于邪指外感致喘，属于邪实实之之证证。素。素问问玉机真玉机真脏论脏论说说：“秋脉秋脉不及不及则则令人喘。令人喘。”素素问问举举痛痛论论又又说说：“劳则劳则喘息汗出。喘息汗出。”此指内此指内伤伤致喘，属于正虚。致喘，属于正虚。此外素此外素问问痹痹论论云：云：“心痹者，脉不通，心痹者，脉不通，烦烦则则心下鼓，暴上气而喘。心下鼓，暴上气而喘。“素素问问经经脉脉别论别论：“有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于肺，淫气肺，淫气伤伤心；度水跌仆，喘出于心；度水跌仆，喘出于肾肾与骨与骨”提示提示喘喘证虽证虽然以肺然以肺为为主，但可涉及主，但可涉及肾肾、心、肝、脾等、心、肝、脾等脏脏。（三因方（三因方喘概括地喘概括地说说：“夫五夫五脏脏皆有上气喘咳，皆有上气喘咳，但肺但肺为为五五脏华脏华盖，百脉取气于肺，喘既盖，百脉取气于肺，喘既动动气，故以肺气，故以肺为为主。主。”）4.(二二)金金匮匮要略有要略有“上气上气”专专篇并列篇并列证证治。治。金金匮匮有有“肺痿肺肺痿肺痈痈咳嗽上气病咳嗽上气病”专专篇。篇。“上气上气”即指气喘肩息，不能平卧的即指气喘肩息，不能平卧的证证候。候。其中包括其中包括“喉中水喉中水鸡鸡声声”的哮的哮证证和和“咳而上咳而上气气”的肺的肺胀胀。主要分虚主要分虚实实两大两大证证候，并列方候，并列方进进行治行治疗疗。根据病根据病证证不同列有辛温祛寒化不同列有辛温祛寒化饮饮的射干麻黄的射干麻黄汤汤，祛邪蠲，祛邪蠲饮饮、寒温并用的越婢、寒温并用的越婢汤汤、小青、小青龙龙加石膏加石膏汤汤，豁痰祛，豁痰祛浊浊的皂的皂荚荚丸等方丸等方药药。5.（三）金元以后充（三）金元以后充实实了内了内伤伤致喘的致喘的论论点，辨点，辨证则证则以虚以虚实为纲实为纲 认识认识到七情、到七情、饱饱食、久病、食、久病、劳劳累等皆可成累等皆可成为为内内伤伤致喘之因。如丹溪心法致喘之因。如丹溪心法喘病喘病说说：“六淫七情之六淫七情之所感所感伤伤，饱饱食食动动作，作，脏脏气不和，呼吸之息，不得宣气不和，呼吸之息，不得宣扬扬而而为为喘急。亦有脾喘急。亦有脾肾肾俱虚、体弱之人，皆能俱虚、体弱之人，皆能发发喘。喘。”症因脉治症因脉治喘：喘：“气虚喘逆之因，或本元素气虚喘逆之因，或本元素虚，或大病后，大虚，或大病后，大劳劳后，失于后，失于调调养，或养，或过过服尅削，元服尅削，元气大气大伤伤。”“”“或或饱饱后后举举重，或重，或饥时饥时用力，或号呼叫喊，用力，或号呼叫喊，伤损脏伤损脏腑而喘作矣。腑而喘作矣。”景岳全景岳全书书喘促篇把喘喘促篇把喘证归纳为证归纳为虚虚实实两大两大类类：“实实喘者有邪，邪气喘者有邪，邪气实实也；虚喘者无邪，元气虚也。也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘指出喘证证的辨的辨证纲领证纲领。类证类证治裁治裁喘喘证证认为认为：“喘由外感者治肺，喘由外感者治肺，由内由内伤伤者治者治肾肾”的治的治疗疗原原则则。临证临证指南医案：指南医案：“在肺在肺为实为实，在，在肾为肾为虚虚”。这这些些论论点点对对指指导临导临床具有重要的床具有重要的实实践意践意义义。6.三、三、讨论讨论范范围围由于喘由于喘证证涉及多种外感、内涉及多种外感、内伤伤疾病，因此，它疾病，因此，它不不仅仅是肺系疾病的主要是肺系疾病的主要证证候之一，且可因其它候之一，且可因其它脏脏腑病腑病变变影响于肺致喘。影响于肺致喘。故在辨故在辨证证施治的同施治的同时时，还还需需审证审证求因，求因，结结合合辩辩病，与有关病篇互参，病，与有关病篇互参，以便以便进进一步按照各个病的特点考一步按照各个病的特点考虑处虑处理，并掌理，并掌握其不同的握其不同的预预后后转归转归。临临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气气肿肿、心源性哮喘、肺源性心、心源性哮喘、肺源性心脏脏病、肺病、肺结结核、核、矽矽肺以及肺以及癔癔病等病等发发生呼吸困生呼吸困难时难时，均可按照本，均可按照本节节辨辨证证治治疗疗。7.【病因病机】【病因病机】喘喘证证的成因的成因虽虽然很多，但概要而言，不外外感然很多，但概要而言，不外外感与内与内伤伤两方面，外感两方面，外感为为六淫侵六淫侵袭袭；内；内伤伤可由可由饮饮食、情志、食、情志、劳劳欲、久病所致。有邪者欲、久病所致。有邪者为实为实，因，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，气，肾肾不不纳纳气所致。气所致。请请注意听注意听讲讲啦！啦！8.一、病因一、病因（一）外邪侵（一）外邪侵袭袭1.1.风风寒寒 多多为为重感重感风风寒，邪寒，邪袭袭于肺，肺于肺，肺卫为卫为邪所邪所伤伤，外外则则郁郁闭闭皮毛，内皮毛，内则则壅遏肺气，肺气不得宣壅遏肺气，肺气不得宣畅畅，气机，气机升降失常，上逆升降失常，上逆为为喘。喘。症因脉治症因脉治喘喘证论证论：“外冒外冒风风寒，皮毛受邪，郁寒，皮毛受邪，郁于肌表，于肌表，则则身身热热而喘。而喘。壅于肺家，壅于肺家，则则咳嗽而喘。咳嗽而喘。”若表寒未解，内已化若表寒未解，内已化热热，或肺中素有，或肺中素有蕴热蕴热，寒邪外束，寒邪外束，热热不得泄，不得泄，则热为则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。寒郁，肺失宣降，气逆而喘。风风寒外寒外袭袭外外闭闭皮毛，内壅肺气皮毛，内壅肺气肺气不得宣降肺气不得宣降上上逆而喘逆而喘 表寒未解，内已化表寒未解，内已化热热热为热为寒郁寒郁肺失宣降肺失宣降上逆上逆而喘而喘9.2.2.风热风热 风热风热邪犯于肺，肺气壅邪犯于肺，肺气壅实实，肺失宣，肺失宣肃肃；或邪或邪热热内盛，蒸液内盛，蒸液为为痰，痰痰，痰热蕴热蕴肺，清肺，清肃肃失司，失司，肺气上逆，肺气上逆，发为发为喘促。喘促。景岳全景岳全书书喘促篇喘促篇说说：“实实喘之喘之证证，以邪，以邪实实在肺胃也，非在肺胃也，非风风寒寒则则火邪耳。火邪耳。”风热风热犯肺犯肺肺气壅肺气壅实实肺失宣降肺失宣降上逆而喘上逆而喘 热热邪邪炼炼液液为为痰痰痰痰热蕴热蕴肺肺肺失宣降肺失宣降上逆上逆而喘而喘10.（二）（二）饮饮食不当食不当恣食生冷、肥甘，或嗜酒恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤伤中，脾失健运，痰中，脾失健运，痰浊浊内生，内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰郁上干于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰郁久化久化热热，或肺火素盛，痰受，或肺火素盛，痰受热热蒸，痰火交阻，肺失清蒸，痰火交阻，肺失清肃肃，则则肺气上逆肺气上逆为为喘。若复受外感喘。若复受外感诱发诱发，则则可可见见痰痰浊浊与与风风寒、邪寒、邪热热等内外合邪的等内外合邪的错杂错杂情况。情况。仁仁斋斋直指方直指方咳嗽方咳嗽方论论：“惟夫邪气伏藏，痰涎惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。”即指即指痰痰浊浊壅盛的喘壅盛的喘证证而言。而言。恣食生冷、肥甘，或嗜酒恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤伤中中脾失健运，痰脾失健运，痰浊浊内生内生痰壅肺气，肺失宣降痰壅肺气，肺失宣降上逆而喘上逆而喘痰郁化痰郁化热热痰痰热蕴热蕴肺肺肺失宣降肺失宣降上逆而喘上逆而喘痰痰浊浊与与风风寒、邪寒、邪热热等内外合邪等内外合邪11.（三）情志不（三）情志不调调1 1、情、情怀怀不遂，悲不遂，悲忧伤忧伤肺肺肺气痹阻，气机不肺气痹阻，气机不利。利。2 2、郁怒、郁怒伤伤肝肝肝气郁肝气郁结结疏泄失常疏泄失常肝气上肝气上逆于肺，升多降少，肺失逆于肺，升多降少，肺失肃肃降降气逆作喘。气逆作喘。3 3、惊恐、惊恐伤伤及心及心肾肾，气机逆乱，喘出于肺。，气机逆乱，喘出于肺。素素问问经经脉脉别论别论篇：篇：“有所惊恐，喘出于有所惊恐，喘出于肺。肺。”医学入医学入门门喘：喘：“惊惊忧忧气郁，惕惕气郁，惕惕闷闷闷闷，引息鼻引息鼻张张气喘，呼吸急促而无痰声者。气喘，呼吸急促而无痰声者。”12.（四）（四）劳劳欲久病欲久病1 1、久病、久病 慢性咳嗽、哮慢性咳嗽、哮证证、肺、肺胀胀、肺、肺痨痨等肺系病等肺系病证证，久病肺，久病肺虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，气阴不能下虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，气阴不能下荫荫，则则由肺及由肺及肾肾，肾肾元元亏亏虚，虚，肾肾不不纳纳气而喘促不已。气而喘促不已。证证治准治准绳绳喘：喘：“肺虚肺虚则则少气而喘少气而喘”。2 2、久病脾、久病脾伤伤，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导导致气虚而致气虚而喘。喘。杂杂病广要病广要喘：喘：“肺肺为为气之主，而脾气之主，而脾则则肺之母也，脾肺之母也，脾肺有肺有亏亏则则气化不足，不足气化不足，不足则则短促而喘短促而喘”。3 3、劳劳欲欲伤肾伤肾，精气内，精气内夺夺，肾肾之真元之真元伤损伤损，根本不固，不能助，根本不固，不能助肺肺纳纳气，气失气，气失摄纳摄纳，逆气上奔，逆气上奔为为喘。若喘。若肾肾阳衰弱，水泛无主，阳衰弱，水泛无主，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。景岳全景岳全书书喘：喘：“但但经经微微劳劳或或饥时饥时即即见见喘促，或于精泄之喘促，或于精泄之后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或妇妇人人月月经经之后，而喘促愈甚。之后，而喘促愈甚。”诸诸病源候病源候论论伤伤寒喘候：寒喘候：“水水停心下，停心下，肾肾气乘心，故喘也。气乘心，故喘也。”13.二、病机二、病机（一）病位主要在肺和（一）病位主要在肺和肾肾1 1、肺、肺为为气之主气之主 素素问问五五脏脏生成篇生成篇说说：“诸诸气者，气者，皆属于肺。皆属于肺。”肺司呼吸，肺司呼吸，为为气机出入升降之枢，气机出入升降之枢，赖赖其其宣宣肃肃功能使气道通功能使气道通畅畅，呼吸，呼吸调调匀。肺又外合皮毛，内匀。肺又外合皮毛，内为为五五脏华脏华盖，朝百脉而通他盖，朝百脉而通他脏脏。肺。肺为娇脏为娇脏，不耐邪侵，不耐邪侵，若外邪侵若外邪侵袭袭，或他，或他脏脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气气胀满胀满，壅塞气道，呼吸不利，壅塞气道，呼吸不利，发为发为喘促；如肺虚喘促；如肺虚则则气失所主，以致少气不足以息而气失所主，以致少气不足以息而为为喘。其他如脾喘。其他如脾经经痰痰浊浊上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。三因方三因方喘：喘：“肺肺为为五五脏华脏华盖，百脉取气于肺，盖，百脉取气于肺，喘既喘既动动气，故以肺气，故以肺为为主。主。”证证治治汇补汇补喘病：喘病：“盛者肺中之火盛也，减者肺中之元气衰也。盛者肺中之火盛也，减者肺中之元气衰也。”14.2 2、肾为肾为气之根，主司气之气之根，主司气之摄纳摄纳。因因肾肾之阳气有使吸之阳气有使吸入之气下达的作用，它是通入之气下达的作用，它是通过过吸入之气在肺中的吸入之气在肺中的肃肃降降而下达于而下达于肾肾。虽虽肺主呼吸，但肺主呼吸，但肾肾有有摄纳摄纳肺气（即肺气（即纳纳气）气）的作用，故有的作用，故有“肺主呼气，肺主呼气，肾肾主主纳纳气气”之之说说。肾肾主主纳纳气的功能气的功能对对人体呼吸有重要意人体呼吸有重要意义义。只有在。只有在肾肾气充沛，气充沛，摄纳摄纳正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道调畅调畅。若若肾肾元不固，元不固，摄纳摄纳失常，失常，则则气不气不归归元，阴阳不相接元，阴阳不相接续续，致气逆于肺，入少出多而致气逆于肺，入少出多而为为喘。喘。故灵枢故灵枢经经脉篇脉篇又有：又有：“肾肾足少阴之脉，是足少阴之脉，是动则动则病喝喝而喘病喝喝而喘”之之说说。此外，若脾此外，若脾经经痰痰浊浊上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘。虽为虽为肝脾之病气，但无不与肺有关。肝脾之病气，但无不与肺有关。综综上所述，上所述，“肺肺为为气之本，气之本，肾为肾为气之根气之根”，二，二脏脏同司同司气体之出入，病气体之出入，病则则气之出入失常而致喘；气之出入失常而致喘；故喘之病故喘之病变变脏脏器主要在肺、器主要在肺、肾肾，但与肝脾有关。，但与肝脾有关。15.（二）病理性（二）病理性质质有虚有虚实实之分之分由于致喘原因不一，故其病理性由于致喘原因不一，故其病理性质质有虚有虚实实不同。不同。实实喘在肺：喘在肺：为为外邪、痰外邪、痰浊浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。降不利所致。虚喘虚喘责责之肺之肺肾肾两两脏脏：因精气不足，气阴因精气不足，气阴亏亏耗，而致肺耗，而致肺肾肾出出纳纳失常，且尤以失常，且尤以肾肾虚虚为为主。主。医学心悟医学心悟喘：喘：“外感之喘，多出于肺，内外感之喘，多出于肺，内伤伤之之喘，未有不由于喘，未有不由于肾肾者。者。”3 3、病情、病情错杂错杂者每可下虚上者每可下虚上实实并并见见：多多为为慢性喘咳，慢性喘咳，肺肺肾肾虚弱，复感外邪，引起之急性虚弱，复感外邪，引起之急性发发作，因外邪、痰作，因外邪、痰浊浊等壅阻肺气，而致出等壅阻肺气，而致出现现“上盛上盛”之之证证；因；因肾肾不不纳纳气，气，同同时时并并见见“下虚下虚”之侯。病情重之侯。病情重笃笃者者则见则见喘脱危候。喘脱危候。16.（三）重（三）重证证每多影响到心每多影响到心本本证证的的严严重重阶阶段，不但肺段，不但肺肾肾俱虚，在孤阳欲脱之俱虚，在孤阳欲脱之时时，多影响到心。多影响到心。这这是因是因为为心与肺、心与肺、肾肾在生理病理上有相在生理病理上有相互影响的关系：互影响的关系：心与肺：心与肺：心脉上通于肺，肺气治理心脉上通于肺，肺气治理调节调节心血的运行，心血的运行，宗气宗气贯贯心脉而行呼吸心脉而行呼吸。心与心与肾肾：肾肾脉上脉上络络于心，心于心，心肾肾水火既水火既济济，心阳根于命，心阳根于命门门之火，故心的阳气盛衰，与先天之火，故心的阳气盛衰，与先天肾肾气及后天呼吸之气及后天呼吸之气皆有密切气皆有密切联联系。系。在病理情况下，肺在病理情况下，肺肾肾俱虚，俱虚，则则心气、心阳亦同心气、心阳亦同时时衰竭，衰竭，气阳气阳亏亏虚不能鼓虚不能鼓动动血脉运行，血行瘀滞可血脉运行，血行瘀滞可见见面色唇舌、面色唇舌、指甲青紫，甚指甲青紫，甚则则出出现现喘汗致脱、亡阳亡阴的危喘汗致脱、亡阳亡阴的危险证险证候。候。危候：足冷危候：足冷头头汗，如油如珠，喘息鼻扇，汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇摇身身撷撷肚，肚，张张口抬肩，胸前高起，面赤躁口抬肩，胸前高起，面赤躁扰扰，直，直视视便溏，脉浮大便溏，脉浮大急促无根者。急促无根者。17.喘喘证证病因病机示意病因病机示意图图 风风寒寒外感外感 风热风热 邪壅肺气、邪壅肺气、宣降不利宣降不利 饮饮食食痰痰浊浊 情志情志肝气肝气 内内伤伤 久病久病 劳劳欲欲 心阳衰竭心阳衰竭 喘脱喘脱肺不主气肺不主气肾肾不不纳纳气气出出纳纳失常失常 虚虚实实气气机机升升降降失失常常喘喘18.19.【诊查诊查要点】要点】一、一、诊诊断依据断依据（一）以喘促短气，呼吸困（一）以喘促短气，呼吸困难难，甚至，甚至张张口抬肩，口抬肩，鼻翼鼻翼煸动煸动，不能平卧，口唇，不能平卧，口唇发绀为发绀为特征。特征。（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺痨痨、心悸等病、心悸等病史，每遇外感及史，每遇外感及劳劳累而累而诱发诱发。20.二、病二、病证鉴别证鉴别（一）喘（一）喘证证与气短的与气短的鉴别鉴别共同点：共同点：呼吸异常。气息短促，胸呼吸异常。气息短促，胸闷闷不不畅畅。区区别别：喘：喘证证：气粗升高，：气粗升高，张张口抬肩，口抬肩，摇摇身身撷撷肚，甚者不能平卧。肚，甚者不能平卧。短气：短气：呼吸呼吸虽虽数，但浅促微弱，不能接数，但浅促微弱，不能接续续，或短气不足以息，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧似喘而无声，亦不抬肩，但卧为为快。快。联联系：短气往往是喘系：短气往往是喘证证之之渐渐。另有少气一症，古人有二种另有少气一症，古人有二种说说法，一种是少气即短气，如法，一种是少气即短气，如诸诸病源候病源候论论短气候短气候说说：“肺虚肺虚则则气少不足，亦令短气。气少不足，亦令短气。”证证治治汇补汇补喘病喘病说说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接若夫少气不足以息，呼吸不相接续续，出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘证证之气粗奔之气粗奔迫也。迫也。”另一种是少气与短气不同，赤水玄珠另一种是少气与短气不同，赤水玄珠喘喘门门说说：“短气者，息促似喘非喘也。少气者，气少不足以言也。短气者，息促似喘非喘也。少气者，气少不足以言也。”临临床所床所见见，短气有虚，短气有虚实实，少气以虚，少气以虚为为主，但短气之虚主，但短气之虚证实证实与少气与少气相同。相同。21.（二）喘与嗽的区（二）喘与嗽的区别别喘与嗽两者有喘与嗽两者有轻轻重的区重的区别别，简简易方：易方：“重重则为则为喘，喘，轻则为轻则为嗽。嗽。”在症状上也在症状上也不同，不同，“喘之喘之为为病病哮吼作声，哮吼作声，憧憧而急，憧憧而急，喝喝而数，喝喝而数，张张口抬肩，口抬肩，摇摇身身辊辊肚；嗽之肚；嗽之为为病，病，风风生喉靨，淫淫生喉靨，淫淫如痒，如痒，习习习习如哽，涕唾稠如哽，涕唾稠浓浓，声音重，声音重浊浊，甚甚则续续则续续不已。不已。”22.释释：憧憧（憧憧（chong chong 冲）：冲）：摇摇曳不定。曳不定。喝喝：喝喝：大呵出声，如素大呵出声，如素问问生气通天生气通天论论：“烦则烦则喘喝。喘喝。”辊辊（gun gun 滚滚）：）：象象车轮样车轮样很快很快转动转动。辊辊肚形容腹部肚形容腹部起伏急促。起伏急促。喉靨喉靨：靨：靨(“(“叶叶”音，指甲状腺）。喉靨即咽喉部。音，指甲状腺）。喉靨即咽喉部。淫淫：淫淫：流水貌，咽喉部似有水流之痒感。流水貌，咽喉部似有水流之痒感。习习习习：屡：屡飞飞貌，咽喉部似有羽毛哽阻感。貌，咽喉部似有羽毛哽阻感。另一方面，喘与嗽另一方面，喘与嗽还还有因果关系，久嗽不愈由有因果关系，久嗽不愈由轻轻至重至重则则成喘，而某些喘成喘，而某些喘证则证则多伴有咳嗽，故多伴有咳嗽，故“二二证证治法治法颇颇同，但同，但剂剂有有轻轻重。重。”23.（三）喘与哮（三）喘与哮证证的的鉴别鉴别哮指声响言，哮指声响言，为为喉中有哮喉中有哮鸣鸣音（支气管狭窄、音（支气管狭窄、痉挛痉挛），多属一种反复），多属一种反复发发作性的疾病。哮必兼作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并称。喘，故哮喘并称。喘指气息言，喘指气息言，为为呼吸急促困呼吸急促困难难（内外呼吸障碍）（内外呼吸障碍），是多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。，是多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。其他如肺其他如肺胀胀、支、支饮饮均有咳而上气，喘息痰均有咳而上气，喘息痰鸣鸣的的症状，可隶属于喘症状，可隶属于喘证证范畴，但各有其特点，故范畴，但各有其特点，故应应掌握各掌握各证证的异同，与有关病篇互参。的异同，与有关病篇互参。24.三、相关三、相关检查检查（一）体征：（一）体征：喘喘证发证发作作时时注意肺部有无干湿注意肺部有无干湿罗罗音或哮音或哮鸣鸣音。音。（二）胸部（二）胸部X X片及片及CTCT检查检查。（三）血常（三）血常规规、痰培养、血气分析、肺功能、痰培养、血气分析、肺功能测测定等。定等。（四）心（四）心电图电图、心、心脏脏超声等。超声等。25.【辨【辨证论证论治】治】喘喘证证的主要特征的主要特征为为呼吸困呼吸困难难，不能平卧，或稍，不能平卧，或稍动动即喘息不已，甚者即喘息不已，甚者张张口抬肩，鼻翼煽口抬肩，鼻翼煽动动，临临床表床表现轻现轻重不一，若喘促重不一，若喘促严严重，持重，持续续不解，可不解，可以以发发生喘脱。生喘脱。辨辨证证要点要点（一）首辨虚（一）首辨虚实实从呼吸、声音、脉象、病从呼吸、声音、脉象、病势缓势缓急等方面辨急等方面辨别别，见见下表：下表：景岳全景岳全书书喘促：喘促：“气喘之病，最气喘之病，最为为危候，危候，治失其要，治失其要，鲜鲜不不误误人，欲辨之者，亦惟二人，欲辨之者，亦惟二证证而而已。所已。所谓谓二二证证者，一曰者，一曰实实喘，一曰虚喘也。喘，一曰虚喘也。”26.喘病虚喘病虚实辩证简实辩证简表表临临床表床表现现实实 喘喘虚虚 喘喘呼呼 吸吸深深长长有余，呼出有余，呼出为为快，气粗。快，气粗。短促短促难续难续，深吸，深吸为为快，气怯。快，气怯。声声 音音 高大，伴有痰高大，伴有痰鸣鸣咳嗽。咳嗽。低微，少有痰低微，少有痰鸣鸣咳嗽。咳嗽。伴伴见见症症面面红红身身热热，痰多粘稠，便秘。，痰多粘稠，便秘。痰液清稀，畏痰液清稀，畏风风，潮，潮热热，神，神疲。疲。舌舌 脉脉 苔苔腻腻，数而有力，数而有力 苔少，微弱或浮大中空。苔少，微弱或浮大中空。病病 势势骤骤急急徐徐缓缓，时轻时时轻时重，遇重，遇劳劳即甚。即甚。27.（二）（二）实实喘当辨外感内喘当辨外感内伤伤外感：外感：起病急，病程短，多有表起病急，病程短，多有表证证。内内伤伤：起病起病缓缓，病程，病程较长较长，反复，反复发发作，外无表作，外无表证证。（三）虚喘（三）虚喘应应辨病辨病变脏变脏器器 28.虚喘虚喘辩辩病病变脏变脏器器简简表表证证型型肺肺 虚虚肾肾 虚虚心气（阳）虚心气（阳）虚喘息程度喘息程度 操操劳劳后气短后气短而喘。而喘。静息静息时时也有气也有气喘息促，喘息促，动则动则更甚。更甚。喘息持喘息持续续不已。不已。伴有症状伴有症状 面色晄白，面色晄白，自汗，易感自汗，易感冒。冒。面色面色苍苍白或白或颧颧红红，怕冷或，怕冷或烦烦热热，腰酸膝，腰酸膝软软。心悸，浮心悸，浮肿肿，紫紫绀绀，颈颈脉怒脉怒张张，脉，脉结结代。代。29.二、治二、治疗疗原原则简则简表表 寒寒 温宣（散寒宣肺平喘）温宣（散寒宣肺平喘）热热 清清肃肃（清（清热热宣肺平喘）宣肺平喘）痰痰 化痰（祛痰降气平喘）化痰（祛痰降气平喘）气郁气郁开郁降气平喘开郁降气平喘 肺虚肺虚补补肺定喘肺定喘 气虚气虚益气益气 肾肾虚虚益益肾纳肾纳气气 阴虚阴虚养阴养阴 心阳欲脱心阳欲脱回阳回阳敛敛汗固脱汗固脱虚虚实夹杂实夹杂，上，上实实下虚者，当分清主次，下虚者，当分清主次，权权衡衡标标本，适当本，适当处处理。理。祛祛邪邪利利气气实实喘喘治治肺肺 培培补补摄摄纳纳（以以补补肾肾主主）虚虚喘喘治治肺肺肾肾30.31.三、分三、分证论证论治治（一）（一）实实喘：喘：1 1、风风寒壅肺寒壅肺（1 1）症状特点：）症状特点：主症：主症：喘息咳逆，胸部喘息咳逆，胸部胀闷胀闷兼兼证证：咳嗽，痰多稀薄色白咳嗽，痰多稀薄色白,初起多兼初起多兼恶恶寒，寒，头头痛，无汗痛，无汗,口不渴。口不渴。舌脉：舌脉：舌苔薄白而滑，脉浮舌苔薄白而滑，脉浮紧紧。32.病机：病机：风风寒上受，内舍于肺，邪寒上受，内舍于肺，邪实实气壅，肺气不宣。气壅，肺气不宣。治法：宣肺散寒平喘。治法：宣肺散寒平喘。方方药药：麻黄：麻黄汤汤合合华华盖散加减。盖散加减。麻黄麻黄汤汤伤伤寒寒论论：解表宣肺平喘，用于：解表宣肺平喘，用于风风寒寒袭袭表，表，肺气失宣，喘咳无汗，寒肺气失宣，喘咳无汗，寒热热身痛。身痛。麻黄、桂枝麻黄、桂枝温肺散寒、平喘；温肺散寒、平喘；杏仁杏仁利肺下气，助麻黄以平喘；利肺下气，助麻黄以平喘；甘草甘草调调和和诸药诸药。华华盖散：盖散：宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸闷闷，痰气，痰气不利。不利。麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘；麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘；苏苏子、桑白皮、子、桑白皮、陈陈皮、皮、赤茯苓，理气化痰。赤茯苓，理气化痰。两方同属辛温宣肺两方同属辛温宣肺剂剂，但麻黄，但麻黄汤汤重在解表，疏散重在解表，疏散风风寒寒为为主，主，华华盖散盖散则则重在化痰利气。重在化痰利气。33.（5）常用药麻黄、桂枝、细辛温肺散寒陈皮、杏仁、苏子、川朴化痰利气。34.（6 6）加减：）加减：风风寒表邪明寒表邪明显显，加紫加紫苏苏、生姜温肺散寒。、生姜温肺散寒。痰多壅盛者，痰多壅盛者，加半夏、紫菀、白前化痰以利气。加半夏、紫菀、白前化痰以利气。服上服上药药得汗而喘不平，或外感得汗而喘不平，或外感风风邪，邪，营卫营卫不和而不和而见见喘喘咳不平、有汗、咳不平、有汗、恶风发热恶风发热者者改用桂枝加厚朴杏子改用桂枝加厚朴杏子汤汤和和营卫营卫、宣肺气。、宣肺气。桂枝、白芍、生姜、大桂枝、白芍、生姜、大枣枣、炙甘草，、炙甘草，调调和和营卫营卫，以祛，以祛在表之在表之风风邪；厚朴、杏仁化痰下气平喘。邪；厚朴、杏仁化痰下气平喘。内有寒内有寒饮饮，外受客寒而，外受客寒而诱发诱发喘咳，痰多粘白呈泡沫状，喘咳，痰多粘白呈泡沫状，用小青用小青龙汤发龙汤发表温里。表温里。麻黄、桂枝解表宣肺平喘；芍麻黄、桂枝解表宣肺平喘；芍药药配桂枝配桂枝调调和和营卫营卫；干；干姜、半夏、姜、半夏、细细辛温化寒辛温化寒饮饮；五味子配上；五味子配上药药使散中有收，使散中有收，以防肺气耗散太以防肺气耗散太过过。若表邪明若表邪明显显，恶恶寒寒发热发热、无汗、身痛者、无汗、身痛者去芍去芍药药、五味、五味子之酸子之酸敛敛，加杏仁、，加杏仁、苏苏子子顺顺气化痰。气化痰。35.2 2、表寒里、表寒里热热（表寒肺（表寒肺热证热证）（1 1）症状：）症状：主症：主症：喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部胀胀痛。痛。兼兼证证：咳痰稠粘不爽咳痰稠粘不爽,形寒、形寒、发热发热、烦闷烦闷、身痛，、身痛，有汗或无汗、口渴。有汗或无汗、口渴。舌舌诊诊：苔薄白罩黄苔薄白罩黄边红边红脉象：脉象：脉浮数（滑）。脉浮数（滑）。36.（2 2）病机：）病机：寒邪束表，寒邪束表，热热郁于肺，肺气上逆。郁于肺，肺气上逆。（3 3）治法：解表清里，化痰平喘。）治法：解表清里，化痰平喘。（4 4）例方：麻杏石甘）例方：麻杏石甘汤汤加味。加味。麻杏石甘麻杏石甘汤汤伤伤寒寒论论：本方有解表清里、平：本方有解表清里、平喘之功。用于喘咳、鼻煽、身喘之功。用于喘咳、鼻煽、身热热、汗少、汗少、烦闷烦闷等症。等症。37.（5 5）常用）常用药药：麻黄麻黄辛温解表，宣肺辛温解表，宣肺平喘；平喘；石膏石膏重用，取其辛寒之性，清泄肺重用，取其辛寒之性，清泄肺热热；麻黄、石膏相伍，宣肺解表，清泄里麻黄、石膏相伍，宣肺解表，清泄里热热；杏仁杏仁化痰平喘；化痰平喘；甘草甘草调调和和诸药诸药。38.（6 6）加减：）加减：1 1、痰、痰热热甚，甚，烦热烦热，痰多稠粘，痰多稠粘，加黄芩、加黄芩、桑白皮、知母、半夏、瓜桑白皮、知母、半夏、瓜蒌蒌皮清肺泻皮清肺泻热热化痰。化痰。2 2、痰涌喉、痰涌喉间间，漉漉有声，漉漉有声，加葶加葶苈苈子、射子、射干泻肺祛痰。干泻肺祛痰。39.3 3、痰、痰热热郁肺郁肺（1 1）症状及分析：）症状及分析：主症：主症：喘咳气涌，胸部喘咳气涌，胸部胀胀痛，痰稠粘色黄。痛，痰稠粘色黄。兼兼证证：或有血痰或有血痰,伴有胸中伴有胸中烦热烦热，身，身热热、有汗，、有汗，渴喜渴喜热饮热饮、咽干、面、咽干、面红红,尿赤尿赤涩涩，大便或秘。，大便或秘。舌舌诊诊：舌苔黄舌苔黄腻腻。脉象：脉象：脉滑数。脉滑数。40.（2 2）病机：）病机：痰痰热热郁肺，肺气壅郁肺，肺气壅实实，肃肃降降无无权权。（3 3）治法：清泄痰）治法：清泄痰热热。（4 4）例方：桑白皮）例方：桑白皮汤汤加减。加减。桑白皮桑白皮汤汤景岳全景岳全书书：本方功能清：本方功能清热热肃肃肺化痰。用于喘急、胸膈肺化痰。用于喘急、胸膈烦闷烦闷，痰粘，痰粘色黄，咯吐不利。色黄，咯吐不利。桑白皮桑白皮汤汤方歌：方歌：桑白桑白皮皮汤汤夏杏夏杏苏苏，芩，芩连连山山栀栀与与贝贝母。母。41.（5 5）常用）常用药药：。：。桑白皮、黄芩桑白皮、黄芩清肺化痰；清肺化痰；黄黄连连、栀栀子子清泄里清泄里热热；杏仁、杏仁、贝贝母、半夏、母、半夏、苏苏子子化痰利气。化痰利气。42.（6 6）加减）加减痰多粘稠，痰多粘稠，加瓜加瓜蒌蒌、射干、海蛤粉清化、射干、海蛤粉清化痰痰热热。痰壅便秘，喘不能卧：痰壅便秘，喘不能卧：酌加葶酌加葶苈苈子、大子、大黄、黄、风风化硝化硝涤涤痰通腑。痰通腑。痰有腥味，痰有腥味，配配鱼鱼腥草、冬瓜子、苡仁、腥草、冬瓜子、苡仁、芦根。芦根。身身热热甚，甚，加生石膏加生石膏。口渴咽干，口渴咽干，加麦冬、天花粉以生津止渴。加麦冬、天花粉以生津止渴。43.4 4、痰、痰浊浊阻肺阻肺（1 1）证证候特点：候特点：主症：主症：喘而胸喘而胸满闷满闷窒，甚窒，甚则则胸盈仰息，咳嗽痰胸盈仰息，咳嗽痰多粘多粘腻腻色白，咯吐不利。色白，咯吐不利。兼兼证证：呕呕恶恶，纳纳呆，口粘不渴。呆，口粘不渴。舌舌诊诊：舌苔白舌苔白腻腻。脉象：脉象：脉滑。脉滑。44.（2 2）病机：）病机：痰痰浊浊壅肺，肺失宣降。壅肺，肺失宣降。（3 3）治法：化痰降气平喘。）治法：化痰降气平喘。（4 4）例方：二）例方：二陈汤陈汤合三子养合三子养亲汤亲汤加减。加减。三子养三子养亲汤亲汤（苏苏子、白芥子、莱菔子）子、白芥子、莱菔子）为为韩韩氏医氏医通方，功能降气豁痰，消通方，功能降气豁痰，消胀胀定喘；适用于咳嗽痰定喘；适用于咳嗽痰盛，喘盛，喘满满胸胸闷闷，不思，不思饮饮食等。食等。二二陈汤陈汤（半夏、（半夏、陈陈皮、茯苓、甘草）皮、茯苓、甘草）为为和和剂剂局方局方方，功能燥湿化痰，理气和中；主治咳嗽痰多，方，功能燥湿化痰，理气和中；主治咳嗽痰多，胸胸胀胀呕呕恶恶等。等。二方同属祛痰二方同属祛痰剂剂。二。二陈汤为陈汤为治痰之通用方，广泛用治痰之通用方，广泛用于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤亲汤降气化痰，适降气化痰，适用于咳喘气逆，胸用于咳喘气逆，胸满满痰多。痰多。45.（5 5）常用）常用药药：半夏、半夏、陈陈皮、云苓、皮、云苓、苏苏子、白子、白芥子、莱菔子、芥子、莱菔子、苍术苍术、川朴、杏仁等。、川朴、杏仁等。半夏、半夏、陈陈皮、云苓皮、云苓燥湿化痰；燥湿化痰；苏苏子、白芥子、莱菔子、杏仁子、白芥子、莱菔子、杏仁化痰降气平化痰降气平喘；喘；苍术苍术、川朴、川朴燥湿理脾行气。燥湿理脾行气。46.（6 6）加减：）加减：如果湿痰郁久化如果湿痰郁久化热热；或邪；或邪热热犯肺，痰犯肺，痰热热互互结结；或；或痰火素盛，咳痰黄稠，喘急面痰火素盛，咳痰黄稠，喘急面红红，烦热烦热口干，便口干，便秘溲赤，苔黄秘溲赤，苔黄腻腻，脉滑数者，属痰，脉滑数者，属痰热热壅盛之壅盛之证证；治宜治宜涤涤痰清火痰清火为为主，方用主，方用“桑白皮桑白皮汤汤”加入知母、加入知母、瓜瓜蒌蒌等治之。等治之。桑白皮桑白皮汤汤（桑白皮、黄芩、川桑白皮、黄芩、川连连、杏仁、杏仁、贝贝母、母、栀栀子、半夏、子、半夏、苏苏子）功能清子）功能清热肃热肃肺化痰，用于喘肺化痰，用于喘急，胸膈急，胸膈烦闷烦闷，痰吐不利，痰吐不利，浊浊粘色黄之粘色黄之证证。若痰涌量多，喘而不得平卧者若痰涌量多，喘而不得平卧者加葶加葶苈苈子、大子、大黄等，使痰火下泄，肺气复降，黄等，使痰火下泄，肺气复降，则则喘急乃平。喘急乃平。47.5 5、肺气郁痹、肺气郁痹（1 1）证证候特点：候特点：主症：主症：每因情志刺激而每因情志刺激而发发病，病，发发病病较较突然；每突然；每伴有心神失常之征。伴有心神失常之征。症状表症状表现现：平素平素忧忧郁气郁气结结，复因精神刺激，突，复因精神刺激，突然呼吸短促，咽中不适，气憋，但喉中痰声不然呼吸短促，咽中不适，气憋，但喉中痰声不著。著。兼兼证证：胸胸闷闷而痛，而痛，或伴有失眠，心悸。或伴有失眠，心悸。舌苔：舌苔：苔薄。苔薄。脉象：脉象：脉弦。脉弦。48.（2 2）病机：）病机：肝气犯肺，肺气不降，上逆肝气犯肺，肺气不降，上逆为为喘。喘。（3 3）治法：开郁降气平喘。）治法：开郁降气平喘。（4 4）例方：五磨）例方：五磨饮饮子加减。子加减。五磨五磨饮饮子（沉香、木香、子（沉香、木香、槟槟榔、榔、乌药乌药、枳壳）、枳壳）为为医方集解方。医方集解方。功用功用为为辛香行气解郁，用于情志不舒而致气憋辛香行气解郁，用于情志不舒而致气憋胸胸闷闷、喘急、喉中如窒等症。、喘急、喉中如窒等症。49.（5 5）常用）常用药药：沉香、降香、沉香、降香、苏苏子、枳壳、代赭石、川朴花、子、枳壳、代赭石、川朴花、合合欢欢花、杏仁、花、杏仁、枣枣仁、仁、远远志、夜交藤等。志、夜交藤等。沉香、降香、代赭石、朴花、枳壳沉香、降香、代赭石、朴花、枳壳开郁降开郁降气；气；苏苏子、杏仁子、杏仁降气平喘；降气平喘；合合欢欢花、花、枣枣仁仁远远志、夜交藤志、夜交藤宁心安神。宁心安神。50.（6 6）加减：）加减：1 1、气逆喘、气逆喘剧剧加旋覆花等加旋覆花等 降气；降气；2 2、气郁、气郁夹夹痰痰加加陈陈皮等开郁化痰。皮等开郁化痰。在治在治疗疗同同时时，劝劝慰病人心情开朗，消除慰病人心情开朗，消除忧虑忧虑。51.喘喘证实证辩证实证辩治治简简表表证证 型型症症 状状证证机概要机概要治治 法法主主 方方风风寒寒壅肺壅肺喘息咳逆，呼吸急促，胸部喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷胀闷，痰多稀薄而，痰多稀薄而带带泡沫，泡沫，色白色白质质粘，粘，长长有有头头痛，痛，恶恶寒，或有寒，或有发热发热，口不渴，无汗，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮苔薄白而滑，脉浮紧紧。风风寒上受寒上受内舍于肺内舍于肺邪邪实实气壅气壅肺气不宣肺气不宣宣肺散宣肺散寒寒麻黄麻黄汤汤合合华华盖盖散散表寒表寒肺肺热热喘逆上气，胸喘逆上气，胸胀胀或痛，气粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰粘或痛，气粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰粘稠，伴形寒身稠，伴形寒身热热，烦闷烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或罩黄，舌薄白或罩黄，舌边红边红，脉浮数或滑。，脉浮数或滑。寒邪束表寒邪束表热热郁于肺郁于肺肺