施工阶段质量检验用示范表式.docx

《江苏省城市道路照明示范工程》
施工单位施工阶段质量检验用示范表式

（施工单位原始档案记录用表）

目 录
序号
编号
表名
备注
1
SD—1
施工组织设计
封面
2
SD—2
工程开工报告

3
SD—3
施工日志
封面
4
SD—4
施工日志芯页
芯页
5
SD—5
工序质量报验单

6
SD—6
道路照明工程质量综合评定汇总表

7
SD—7
分项工程质量评定汇总表（一）

8
SD—8
架空线路分项工程质量检验评定表

9
SD—9
电缆线路分项工程质量检验评定表

10
SD—10
管配线及手孔井分项工程质量检验评定表

11
SD—11
路灯安装分项工程质量检验评定表

12
SD—12
电器安装分项工程质量检验评定表

13
SD—13
配电柜（箱）安装分项工程质量检验评定表

14
SD—14
接地装置分项工程质量检验评定表

15
SD—15
路灯工程材料、设备合格证检验记录

16
SD—16
主要材料设备合格证粘贴页

17
SD—17
道路照明隐蔽工程检验验收记录

18
SD—18
路灯保护接地（防雷接地）电阻的检验测试记录

19
SD—19
路灯电缆线路绝缘电阻检验测试记录

20
SD—20
道路照明现场测量报告表

21
SD—21
道路断面和灯具布置简图

22
SD—22
道路照明工程技术资料检查评分表（二）

23
SD—23
工程竣工总结

24
SD—24
工程竣工报告

25
SD—25
工程质量评估报告
封面
26
SD—26
工程质量事故报告表

27
SD—27
工程质量事故处理记录

SD—1

施 工 组 织 设 计
工程名称：
建设单位：
编 制 人：
审 核 人：
审 批 人：
编制单位：
编制日期： 年 月 日

SD—2
工程开工报告
单位工程： 编号：
致 建设方（监理单位）：

我公司承担的 工程／分包工程的准备工作已完成，并已报验通过下列内容：
□ 工程施工组织设计
□ 工程用材料和设备
□ 施工用机械设备
□ 首道工序的分项施工方案
□
□
申请于 开工，请核准。
附件：

承包单位（章）：
项目经理： 时间：
监理审核意见：
□ 同意　　　　□ 不同意

项目监理机构（章）：
专业监理工程师： 总监理工程师： 日期：

SD—3

施 工 日 志
工程名称：
施工单位：
记 载 人：
记载时间： ~

施 工 日 志
日期： 年 月 日 星期 天气：
上午
温度： ℃
下午

记录：
SD—4

施 工 日 志
日期： 年 月 日 星期 天气：
上午
温度： ℃
下午

记录：

SD—5
工序质量报验单
工程名称
致： 建设方（监理单位）
兹报验：
□ 1 基础制作 □ 2 电缆保护管敷设 □ 3 电缆敷设
□ 4 接地极制安 □ 5 配电箱安装 □ 6 灯、杆安装

部位：　　　　　　　
验收时间：　　　　　　　
本次报验内容系第　　　　次报验。

承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
项目经理：　　　　　　　日期：　　　 　　
监理抽查情况记录：

检查人： 日期：
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
SD—6
道路照明工程质量综合评定汇总表
工程
名称

施工单位

序号
评定标准
评定结果
表一
分项工程抽检合格率 (≥85)

表二
技术资料评定(≥90分)

自评意见

检查人员签字

年 月 日

分项工程质量评定汇总表（一）
SD—7

工程名称

施工单位

检验日期

序号
分项工程名称
保证
项目
全部符合规定
抽检合格率
权重
得分
备注
D-3
架空线路工程

10

D-4
电缆线路工程

16

D-5
管配线及手孔井工程

15

D-6
路灯安装工程

18

D-7
电器安装工程

12

D-8
配电箱（柜）工程

14

D-9
接地装置工程

15

总 分

注：保证项目有不符合规定者不得评为示范工程。不符合规定的抽验点应在备注中注明，例如：绝缘电阻不合格，接地电阻不合格等。

SD—8
架空线路分项工程质量检验评定表

工程名称：

保证项目
项 目
质量情况
1
金具、绝缘子、导线的规格、型号必须符合设计要求。

2
导线无松股、交叉、折叠、断裂及破损等缺陷，绝缘导线绝缘层厚度符合规定。

3
金具外观表面光洁，无裂纹、毛刺、飞边等缺陷，镀锌良好、无锌皮剥落，锈蚀现象。

4
绝缘子瓷釉光滑、无裂纹、缺釉、斑点、烧痕、气泡或瓷釉烧坏等缺陷。

5
混凝土杆表面光洁平整，壁厚均匀，无露筋、跑浆等现象，杆身弯曲度不超过杆长的1/1000。

基本项目
项 目
质 量 情 况

1

金具安装
杆 号

评定值

2

拉线安装
杆 号

评定值

3

导线架设
杆 号

评定值

4

跳线、过引线布置
杆 号

评定值

允许偏差项目

1
立砼电杆
直线横向位置偏移50mm
杆 号

评定值

电杆垂直度＜0.5稍径
杆 号

评定值

2
导线弧垂
实际与规范值偏差±5%
杆 号

评定值

同一档内弧垂偏差≤50mm
杆 号

评定值

检查结果
保证项目综合评价
合格 □ 不合格 □
抽检评价
检查 点，其中合格 点，抽检合格率 %
检查人员签字

SD—9

电缆线路分项工程质量检验评定表

工程名称：
保证项目
项 目
质量情况
1
电缆的品种、规格符合设计要求，电气性能试验必须符合规范规定。

2
电缆敷设严禁有扭绞、铠装压扁、保护层断裂和表面严重划伤等缺陷。直埋敷设时，严禁平行敷设在管道的上、下方，交叉跨越距离必须符合规范规定。

3
电缆终端头和中间接头的制作、安装必须符合下列规定：
(1) 芯线无损伤，包扎紧密，并按不同规格加装外护套。
(2)芯线连接紧密，相位一致。
(3)固定牢固可靠，排列整齐，接地良好。

基本项目
项 目

质 量 情 况
1
电缆支、托架安装
测 点

评定值

2
电缆保护管安装
测 点

评定值

3
电缆敷设
测 点

评定值

4
接地（接零）
测 点

评定值

允许偏差项目
1.电缆直埋敷设深度
≥0.7米
测 点

评定值

2.电缆管在绿地、道路下埋设深度≥0.7米
测 点

评定值

3. 电缆管在人行道下埋设深度≥0.5米
测 点

评定值

4.电缆管的内径与电缆外径比值≥2
测 点

评定值

检查结果
保证项目综合评价
合格 □ 不合格 □
抽检评价
检查 点，其中合格 点，抽检合格率 %
检查人员签字

SD—10

管配线及手孔井分项工程质量检验评定表
工程名称：
保证项目
项 目
质量情况
1
配管、配线的品种、规格必须符合设计要求。

2
每一回路导线间和导线对地间的绝缘电阻必须大于0.5MΩ。

3
薄壁钢管严禁熔焊连接，配管的材质及适用场所必须符合设计要求及规范规定。

基

本

项

目
项 目
质 量 情 况
1
管敷设
测 点

评定值

2
箱盒安装
测 点

评定值

3
管路保护
测 点

评定值

4
手孔井制作
测 点

评定值

5
接地（接零）
测 点

评定值

允许偏差项目
1
管敷设
暗配管弯曲半径
≥6D
测 点

评定值

明配管
管只有一个弯
≥4D
测 点

评定值

管有二个弯以上
≥6D
测 点

评定值

2
管弯曲处的不圆度
≤0.1D
测 点

评定值

3
明配钢管固定点间距
允许偏差±50mm
测 点

评定值

检查结果
保证项目综合评价
合格 □ 不合格 □
抽检评价
检查 点，其中合格 点，抽检合格率 %
检查人员签字

注：D为管外径
SD—11

路灯安装分项工程质量检验评定表
工程名称：
保证项目
项 目
质量情况
1
灯柱、灯具的规格和型号必须符合设计要求，高杆灯应有生产许可证书。

2
灯杆基础标高恰当、杆位合理，灯杆不得设在易被车辆碰撞地点且与供电线路等空中障碍物的安全距离符合规范规定。

3
灯杆弯曲度不超过杆身长度的2/1000。

基

本

项

目
项 目
质 量 情 况
1
灯臂安装
杆 号

评定值

2
灯具安装
杆 号

评定值

3
灯座安装
杆 号

评定值

4
灯柱、灯臂防腐
杆 号

评定值

5
基础安装
杆 号

评定值

6
接地（接零）保护
杆 号

评定值

允许偏差项目
1
灯柱垂直
灯杆垂直偏移0.5Ｄ1
杆 号

评定值

横向位置偏移0.5Ｄ2
杆 号

评定值

2
灯臂正直
与道路纵向成900角，角度偏差≤30
杆 号

评定值

检查结果
保证项目综合评价
合格 □ 不合格 □
抽检评价
检查 点，其中合格 点，抽检合格率 %
检查人员签字

注：1. 灯柱横向位置偏差应检查直线段路灯排列成一直线时
2. Ｄ１为灯柱梢径，Ｄ２为灯柱根部直径．
SD—12

电器安装分项工程质量检验评定表

工程名称：
保证项目
项 目
质量情况
1
镇流器、触发器、熔断器等低压电器的规格、型号必须符合设计要求。

2
镇流器、接线板等部件安装应有适当空间，尤其是钢杆内装设时，直观应符合要求。

3
电器接线正确、牢固，导线截面符合规范要求，电源进线在电器上桩头，相线接在瓷灯头中心触点。

基

本

项

目
项 目
质 量 情 况
1
元器件安装
杆 号

评定值

2
接线板安装
杆 号

评定值

3
瓷灯头安装
杆 号

评定值

检查结果
保证项目综合评价
合格 □ 不合格 □
抽检评价
检查 点，其中合格 点，抽检合格率 %
检查人员签字

SD—13
配电柜（箱）安装分项工程质量检验评定表
工程名称：
保证项目
项 目
质量情况
1
配电柜（箱）型号、规格、质量必须符合设计要求，并且应有主要元器件产品合格证书。

2
低压绝缘部件完整，带电体与接地间、带电体相互之间的电气间隙符合规范规定。

3
配电柜（箱）内配线整齐、美观，端子标志完全、清晰且不易脱色。

4
容量达到100KVA以上必须设置专用路灯配电室（或箱式配电房）。

基

本

项

目
项 目
质 量 情 况
1
配电柜（箱）安装
测 点

评定值

2
配电柜(箱）内设备
测 点

评定值

3
接地（接零）保护
测 点

评定值

4
引入、引出接线
测 点

评定值

5
二次回路接线
测 点

评定值

允许偏差项目
1
配电柜安装
每米垂直度1.5mm
测 点

评定值

柜顶平直度
相邻高差1mm
测 点

评定值

成列柜顶部5mm
测 点

评定值

柜面平整度
相邻两柜1mm
测 点

评定值

成排柜面5mm
测 点

评定值

柜间接缝2mm
测 点

评定值

末端
相电压
≥198伏
测 点

评定值

3
负荷分配
三相负荷不平衡度≤20%
测 点

评定值

检查结果
保证项目综合评价
合格 □ 不合格 □
抽检评价

检查 点，其中合格 点，抽检合格率 %
检查人员签字

注：三相负荷不平衡率=（Imax－Imin）／Icp， Imax：最大相电流，Imin：最小相电流，Icp：三相平均电流。
SD—14

接地装置分项工程质量检验评定表

工程名称：
保证项目
项 目
质量情况
1
由同一台变压器供电的路灯线路，严格禁止部分采用接零保护，另一部分采用接地保护。

2
公用配变供电的路灯，采用的保护方式应符合供电部门规定。

3
接地装置及避雷针的接地方式及接地电阻值必须符合设计和规范规定。

基

本

项

目
项 目
质 量 情 况
1
避雷针安装
杆 号

评定值

2
接地装置制安
杆 号

评定值

3
接地体连接
杆 号

评定值

允许偏差项目
1
接地体离地面埋设深度≥0.6（m）
杆 号

评定值

2
接地体与建筑物间距≥1.5m
杆 号

评定值

3
垂直接地体间距与其长度的比值(m）≥2
杆 号

评定值

4
接地线焊接搭接长度

圆钢与圆钢6d
杆 号

评定值

扁钢与扁钢2b
杆 号

评定值

圆钢与扁钢6d
杆 号

评定值

检查结果
保证项目综合评价
合格 □ 不合格 □
抽检评价
检查 点，其中合格 点，抽检合格率 %
检查人员签字

注：b为扁钢宽度；d为圆钢直径。

SD—15

路灯工程材料、设备合格证检验记录
工程名称

施工单位

检验日期
年 月 日
序号
材料设备名称
规格型号
单位
数量
生产厂家
说明

检查
人员

评定
意见
□ 合格 □ 不合格
注：必须提供合格证的材料设备如下（复印件无效）
1． 灯杆 2.灯具 3.光源 4.镇流器 5.配电箱（柜） 6.电线、电缆 7.管材等

SD—16

主要材料设备合格证粘贴页
请按汇总表中顺序粘贴：
检查人： 检查日期： 年 月 日
SD—17

道路照明隐蔽工程检查验收记录
工程名称

施工日期
年 月 日
工程内容

详细地址

施工员

验收日期
年 月 日
施工部位示意图：

验收意见

检查人员

评定意见

注：① 电缆、暗敷管、灯杆基础、接地装置等隐蔽敷设施工必须在敷设后隐蔽之前进行。
② 示意图包括平面图和断面图，表中位置不够时可另附图。
SD—18

路灯保护接地（防雷接地）电阻的检验测试记录
工程名称

施工单位

检验日期
年 月 日

测点
R0（Ω）
测点
R0（Ω）
测点
R0（Ω）
配电柜（箱）

路灯

测试结论

检查人员签字

注：
1．配电柜（箱）、高杆灯、中杆灯应全部测试，其它路灯的测试比例应不小于30%。
2．检测仪器应有有关计量部门认可的有效合格证。

SD—19

路灯电缆线路绝缘电阻检验测试记录
工程名称

施工单位

检验日期
年 月 日
绝缘电阻（MΩ）
编号
回路

阻值

相别

A-B

B-C

C-A

A-0

B-0

C-0

测试结论

检查人员
签字

注：
1．电缆线路敷设完成后，进行绝缘电阻测试。
2．检测仪器应有有关计量部门认可的有效合格证。
3．绝缘电阻表的电压等级、测1000V电缆为1000V级，测普通绝缘线为500V级。

道路照明现场测量报告表
SD—20

道路
名称

检测
路段

道路
等级

道路条件
道路形式①

人行道宽度
m
路面总宽度②
m
中间分隔带宽度
m
机动车车行道宽度
m
两侧分隔带宽度
m
非机动车车行道宽度③
m
路面材料④

光

源
类型
⑴

灯

具

布

置
排列方式
⑴

⑵

⑵

功率
⑴

安装高度
⑴
m
⑵

⑵
m
灯

具
防护等级
⑴

灯杆间距（同一侧）
⑴
m
⑵

⑵
m
灯具内安装光源数量和总功率
⑴

仰角
⑴

⑵

⑵

生产厂家和型号
⑴

悬挑（从路缘算起）
⑴
m
⑵

⑵
m
镇流器
生产厂家和型号
⑴

臂长（从灯杆算起）
⑴
m
⑵

⑵
m
环境比SR

路面最大水平照度(Emax)
lx
机道动设车计车数行据
平均水平照度(Eav)
lx
机照动明车测车试行结道果
路面最小水平照度(Emin)
lx
水平照度均匀度(U)

路面平均水平照度(Eav)
lx
平均路面亮度(Lav)
cd/m2
水平照度均匀度(U)

路面亮度总均匀度(Uo)

路面平均亮度(Lav)
cd/m2
路面亮度纵向均匀度(Ul)

路面亮度总均匀度(Uo)

机动车车行道照明功率密度(LPD)⑥
W/m2
路面亮度纵向均匀度(Ul)

道路断面和灯具布置简图
SD—21

测量仪器

测量人员

测量日期

说明：①道路形式是指单幅路（一块板）、双幅路（二块板）、……；
②路面总宽度包括机动车车行道、非机动车车行道、分隔带、人行道宽度；
③若系单幅路，机动车与非机动车混合行驶，非机动车道包含在机动车道内，不填非机动车道宽度；
④路面材料系指混凝土路面或沥青路面；
⑤SR，按实测值计算。它是车行道边沿外5米带状区的平均照度，与车行道边沿内5米带状区的平均照度的比值。
⑥照明功率密度（LPD）为单位路面面积上的照明安装功率，单位为W/m2。

SD—22
道路照明工程技术资料检查评分表（二）

工程名称

施工单位

检验日期

检查内容
检 查 重 点
检查情况
应得分
实得分
工程前期
资料

1、工程施工合同（协议）

2

2、施工组织设计

10

3、工程开工报告

2

4、设计文件

4

施工过程
记录
1、施工日志

10

2、工序质量报验单

5

自检记录
1、分项工程质量检验评定资料

10

隐蔽工程
记录
1、电缆敷设

2

2、电缆保护管敷设

2

3、基础制作

2

4、接地极敷设

2

施工测试
记录
1、接地电阻

2

2、绝缘电阻

2

3、道路照明测量

2

材料设备
合格证
1、灯杆

2

2、灯具（含光源、电器）

2

3、配电箱（柜）

2

4、电线、电缆

2

5、管材等

2

竣工资料
1、工程竣工总结

5

2、工程竣工报告

2

3、工程质量评估报告

5

4、工程竣工验收证书

3

5、工程竣工图

10

6、工程影像资料

3

质量（问题）事故资料
1、质量问题整改、回复及时、有效

3

2、质量事故报告及时，积极配合处理

2

总分

100

负责人： 检查人：

SD—23

工 程 竣 工 总 结

工程名称：
建设单位：
施工单位： （章）
编 写 人：

SD—24
工程竣工报告
工程名称

工程地点

建设单位

勘察单位

设计单位

施工单位

开工日期

监理单位

竣工日期

经自检，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，符合设计文件及合同要求，申请进行竣工验收，特此报告。

总监：

项目经理：

施工单位有关负责人：

施工单位（公章）
年 月 日

SD—25
工程质量评估报告
工程名称

工程地点

建设单位

勘察单位

设计单位

施工单位

监理单位

项
目
监
理
部
人
员
组
成
总 监

证 号

专
业
监
理
员
姓 名
专 业
证 号

注：本表可按当地相关部门格式选用。
合同主要条款执行情况（包括旁站、巡视、平行检查情况等）：

法律、法规和强制性条文执行情况：

类别
工程项目
评 定 意 见
工

程

综

合

评

定

得

分
分项工程抽检合格率
(≥85分)

技术资料评定
(≥90分)

总 监：

监理单位有关负责人：
年 月 日

SD—26

工程质量事故报告表
工程名称

施工单位

事故部位

事故性质

预
计
损
失
材料费

人工费

其他费

总计金额

事故对工程
影响情况

事故经过和

原因分析

事故发生时间

报告时间

事故报告编号

报 告 人

工程质量事故处理记录

工程名称

施工单位

事故报告编号

事故发生时间

事故处理情况

事故造成
损失金额
材料费

人工费

其他费

总计金额

事故造成永久缺陷
情 况

事故责任分析

对事故责任者的处理

填
表
人

SD-27

材料(构配件)、设备进场使用报验单
工程名称：
致： （监理单位）
兹报验：
□ 1材料进场使用。
□ 2构配件进场使用。
□ 3工程设备进场使用/开箱检查。
□ 4
名称：
采购单位：
拟用部位：
附件（共 页）：
□ 清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。
□ 出厂合格证、质保书、准用证。
□ 检测报告、复试报告。
□ 其它有关文件。
本次报验内容系第 次报验，届时本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。

承包单位项目经理部（章）：
项目经理： 日期：
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见：
□ 同意 □ 不同意