常见症状护理常规ppt课件.ppt

常见症状护理常规1 1.(一)评估和观察要点1、评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。2、评估患者神志，面容与表情，口唇、指(趾)端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位。胸部体征，心率，心律等。3、评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT检查、肺功能检查等。一、呼吸困难的护理2 2.(二二)护护理措施理措施1 1、提供安静、舒适、提供安静、舒适、洁净洁净、湿度适宜的、湿度适宜的环环境。境。2 2、每日、每日摄摄人足人足够够的的热热量，避免刺激性量，避免刺激性强强、易于、易于产产气的食物，做好口气的食物，做好口腔腔护护理。理。3 3、保持呼吸、保持呼吸递递通通畅畅，痰液不易咳出者采用，痰液不易咳出者采用辅辅助排痰法，助排痰法，协协助患者有助患者有效排痰。效排痰。4.4.、根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自、根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉觉舒适舒适为为原原则则。5 5、根据不同疾病、根据不同疾病、严严重重;程度及患者程度及患者实际实际情况情况选择选择合理的氧合理的氧疗疗或机械或机械通气。通气。6 6、遵医嘱、遵医嘱应应用支气管舒用支气管舒张剂张剂、抗生素、呼吸、抗生素、呼吸兴奋剂兴奋剂等，等，观观察察药药物物疗疗效和副作用。效和副作用。7 7、呼吸功能、呼吸功能训练训练。8 8、指、指导导患者有患者有计计划地划地进进行休息和活行休息和活动动，循序，循序渐进渐进地增加地增加话动话动量和改量和改变变运运动动方式。方式。3 3.(三)指导要点1、告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。2、指异患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。3、指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。4、指导患者配合氧疗或机械通气的方法。4 4.（四）注意事项1、评估判断呼吸困难的诱因。2、安慰患者，增强患者安全感。3、不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。4、心源性呼吸困难应严格控制输液速度，以20一30滴/分钟较为适宜。5 5.(一)评估和观察要点1、评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。2、评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有肉眼可见的异常物质等。3、必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等、评估有无发绀。4、了解痰液直接涂片和染色镜检(细胞学、细菌学、寄生虫学检查)、痰培养和药物敏感试验等检验结果。二、咳嗽、咳痰的护理6 6.(二二)护护理措施理措施1、提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。2、保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。3、对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。4、促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等。5、记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰液标本并送检。6、按医嘱指导患者正确用药，观察药物疗效和副作用。7 7.(三)指导要点1、指导患者识别并避免诱因。2、告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。3、指导患者掌握正确的咳嗽方法。4、教会患者有效的咳痰方法口。5、指导患者正确配合雾化吸人或蒸汽吸人。8 8.(四)注意事项1、患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。2、患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。3、保持口腔清洁，必要时行口腔护理。4、有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。5、对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。9 9.(一)评估和观察要点1、评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。2、评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。3、了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。三、咯血的护理1010.(二)护理措施1、大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明的患者取仰卧位，头偏向一侧。2、及时清理患者口鼻腔血液，安慰患者。3、吸氧。4、建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药物，观察疗效及副作用。5、观察、记录咯血量和性状。6、床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。7、保持大便通畅，避免用力排便。1111.(三)指导要点1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。2指导患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。3.告知患者及时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。1212.(四)注意事项1、注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。2、咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。3、及时清除口腔及气道血液，避免窒息。4、做好口腔护理。5、咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。1313.(一)评估和观察要点1、评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随的症状等。2、评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。3、了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。4、呕吐量大者注意有无水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。四、恶心、呕吐的护理 1414.(二)护理措施1、出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。2、清理呕吐物，更换清洁床单。3、必要时监测生命体征。4、测量和记录每日的出人量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。5、剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。1515.(三)指导要点1、告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。2、告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。3、呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。1616.(四)注意事项1、呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位。2、呕吐后及时清理呕吐物，协助漱口，开窗通风。3、口服补液时，应少量多次饮用。4、注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现。5、剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少量多餐，并鼓励多饮水。1717.（一）评估和观察要点、评沽患者呕血、便血的原因、诱因，出血的颜色、量、性状及伴随症状，治疗情况，心理反应。既往史及个人史。2、评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。3、解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内窥镜检查等结果。五、呕血、便血的护理1818.（二）护理措施、卧床，呕血患者床头抬高10一15或头偏向一侧。2、及时清理呕吐物，做好口腔护理。、建立有效静脉输液通道，遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢救措施。、检查患者神志及生命体征变化，记录出入量。5、根据病情及医嘱，给予相应饮食及指导。6、判断有无再次出血的症状与体征。1919.(三)指导要点、教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施。2、指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血。3、告知患者缓解症状的方法，避免误吸。2020.(四)注意事项1、输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。、注意保持患者口腔清洁，注意肛门周围皮肤清洁保护。、辨别便血与食物或药物因素引起的黑便。、必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备。2121.(一)评估和观察要点1、评估患者腹胀的程度、持续时间、伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。2、了解患者相关检查结果。六、腹胀的护理2222.(二)护理措施1、根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。2、遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。3、合理饮食，适当活动。4、做好相关检查的准备工作。2323.(三)指导要点1、指导患者减轻腹胀的方法。2、告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。(四)注意事项患者腹胀症状持续不缓解应严密观察，配合医生实施相关检查。2424.(一)评估和观察要点患者的用药史、既往病史等1、评估心悸发作的诱因、伴随症状，2、评估患者生命体征、意识状况等。3、了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质等的检查结果。七、心悸的护理2525.(二)护理措施1、保持环境安静。2、卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可吸氧。3、测量生命体征，准确测量心(脉)率心律，必要时行心电图检查或心电监测。4、指导患者深呼吸或听音乐等放松方法。5、遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。2626.(三)指导要点1、指导患者自测脉搏的方法及注意事项。2、指导患者识别并避免产生心悸的诱因。(四)注意事项1、帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。2、房颤患者需同时测量心率和脉率。2727.(一)评估和观察要点1、评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状，与体位及进食有无相关，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。2、评估生命体征、意识状况等。3、了解患者相关检查结果。八、头晕的护理 2828.(二)护理措施1、保持病室安静，操作轻柔。2、卧床休息。3、监测生命体征变化。4、遵医嘱使用药物，并观察药物疗效与副作用。5、保持周围环境中无障碍物，注意地面防滑。6、将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地万。2929.(三三)指指导导要点要点1 1、告知患者及家属、告知患者及家属头晕头晕的的诱诱因。因。2 2、告知患者及家属、告知患者及家属头晕发头晕发生生时应时应注意的事注意的事项项。(四四)注意事注意事项项1 1、指、指导导患者改患者改变变体位，尤其体位，尤其转动头转动头部部时时，应缓应缓慢。慢。2 2、患者活、患者活动时动时需有人陪伴，症状需有人陪伴，症状严严重需卧床休息重需卧床休息3 3、教会患者使用、教会患者使用辅辅助助设设施，如扶手、施，如扶手、护栏护栏等等4 4、对对于精神于精神紧张紧张、焦、焦虑虑不安的患者，不安的患者，给给予心理安予心理安慰和支持。慰和支持。3030.(一)评估和观察要点I、评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。2、评估患者生命体征，意识状态，有无舌咬伤、尿失禁等。3、了解患者头颅影像、电解质、脑电图等检查结果。九、抽搐的护理3131.(二二)护护理措施理措施1 1、立即移除可能、立即移除可能损伤损伤患者的物品，放入开口器，患者的物品，放入开口器，如有如有义齿应义齿应将其取出，解开衣扣、将其取出，解开衣扣、裤带裤带。2 2、取、取侧侧卧位，卧位，头头偏向一偏向一侧侧，打开气道，打开气道，备备好好负压负压吸引器，及吸引器，及时时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。清除口鼻腔分泌物与呕吐物。3 3、加床档，必要、加床档，必要时约时约束保束保护护，吸氧。，吸氧。4 4、遵医嘱注射、遵医嘱注射镇镇静静药药物，物，观观察并察并记录记录用用药药效果。效果。5 5、抽搐、抽搐时时勿按勿按压压肢体，肢体，观观察患者抽搐察患者抽搐发发作作时时的病的病情及生命体征情及生命体征变变化，并做好化，并做好记录记录。6 6、避免、避免强强光、声音刺激，保持安静。光、声音刺激，保持安静。3232.(三)指导要点1、告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。2、告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。3、告知患者避免危险的活动或职业。4、告知患者单独外出时，要随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。5、告知患者和家属切勿自行停药或减药。3333.(四)注意事项1、开口器上应缠纱布，从磨牙处放人。2、提高患者服药的依从性。3434.(一)评估和观察要点1、评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，患者的既往史及心理反应;应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。2、评估患者生命体征的变化。3、了解相关的检查化验结果。十、疼痛的护理3535.(二二)护护理措施理措施1 1、根据疼痛的部位、根据疼痛的部位协协助患者采取舒适的体位。助患者采取舒适的体位。2 2、给给予患者安静、舒适的予患者安静、舒适的环环境境3 3、遵医嘱、遵医嘱给给予治予治疗疗或或药药物，并物，并观观察效果和副作用察效果和副作用 4 4、合理、合理饮饮食，避免便秘。食，避免便秘。(三三)指指导导要点要点告知患者及家属疼痛的原因或告知患者及家属疼痛的原因或诱诱因及减因及减轻轻和避免和避免疼痛的方法，包括听音疼痛的方法，包括听音乐乐、分散注意力等放松技、分散注意力等放松技巧。巧。3636.(三)指导要点告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松技巧。(四)注意事项遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时，应注意观察药物疗效和副作用。3737.(一)评估和观察要点1、评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，水肿与饮食、体位及活动的关系，患者的心理状态、伴随症状、治疗情况、既往史及个人史。2、观察患者的生命体征，体重，颈静脉充盈程度，有无胸水征、腹水征，营养状况，皮肤血液供应、张力变化以及是否有移动性浊音等了解相关检查结果。十一、水肿的护理3838.(二)护理措施1、轻度水肿患者应限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。2、监测体重和病情变化，必要时记录24小时液体出入量。3、限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄人适当蛋白质。4、遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。5、观察皮肤完整性，发生压疮及时处理。3939.(三)指导要点1、告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。2、指导患者合理限盐限水。(四)注意事项1、晨起餐前、排尿后测量体重。2、保持病床柔软、干燥、无皱褶。3、操作时，保护皮肤，避免拖、拉、拽。4、严重水肿患者穿刺后延长按压时间。4040.(一)评估和观察要点1、评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。2、评估患者意识状态、生命体征的变化。3、了解患者相关检查结果。十二、发热的护理4141.(二二)护护理措施理措施1 1、监测监测体温体温变变化，化，观观察察热热型。型。2 2、卧床休息，减少机体消耗。、卧床休息，减少机体消耗。3 3、高、高热热患者患者给给予物理降温或遵医嘱予物理降温或遵医嘱药药物降温物降温4 4、降温、降温过过程中出汗程中出汗时时及及时时擦于皮肤，随擦于皮肤，随时时更更换换衣衣物，保持皮肤和床物，保持皮肤和床单单清清洁洁、干燥；注意降温后的、干燥；注意降温后的反反应应，避免虚脱。，避免虚脱。5 5、降温、降温处处理理3030分分钟钟后后测测量体温。量体温。6 6、补补充水分以防止脱水，鼓励患者充水分以防止脱水，鼓励患者进进食高食高热热量、量、高高维维生素、生素、营营养丰富的半流养丰富的半流质质或或软软食。食。7 7、做好口腔、做好口腔护护理。理。4242.(三)指导要点1、鼓励患者多饮水。2、告知患者穿透气的棉质衣服，寒战时应给予保暖。3、告知患者及家属限制探视的重要性。4343.(四)注意事项1、冰袋降温时注意避免冻伤。2、发热伴大量出汗者应记录24小时液体出人量。3、对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察。4、有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。5、必要时留取血培养标本。4444.（一）评估和观察要点1、发病过程，意识障碍的程度和类型。2、既往史，是否使用过酒精及其他药物。3、是否有呼吸道阻塞，全身皮肤受压情况。4、注意力、判断力、记忆力、情感表达等精神状态，评估家属的不安与恐惧。十三、意识障碍的护理4545.（二）护理措施1 1、建立并保持呼吸道通、建立并保持呼吸道通畅畅 取取侧侧卧位卧位头头偏向一偏向一侧侧，定，定时时清除气管内清除气管内分泌物，分泌物，备备好吸痰用物，随好吸痰用物，随时时吸痰。吸痰。2 2、定、定时监测时监测生命体征生命体征 按医嘱按医嘱严严密密观观察体温、脉搏、呼吸、血察体温、脉搏、呼吸、血压压、瞳孔大小、瞳孔大小、对对光反光反应应，动态观动态观察与察与评评估格拉斯哥意估格拉斯哥意识识障碍指数及反障碍指数及反应应程度，了解意程度，了解意识识情况，情况，发现变发现变化立即化立即报报告医告医师师，按要求，按要求记记好特好特别护别护理理记录记录。3 3、适当的肢体活、适当的肢体活动动 定期定期给给予肢体被予肢体被动动活活动动与按摩，保持肢体良好与按摩，保持肢体良好体位。体位。4 4、维维持水分与持水分与电电解解质质的平衡，的平衡，给给予予营营养支持养支持 记录记录出人量，必要出人量，必要时时给给予鼻予鼻饲饲，保，保证证必要的基本必要的基本热热量，但每次鼻量，但每次鼻饲饲量不宜超量不宜超过过200ml200ml，速，速度要慢，防止反流吸人气管。度要慢，防止反流吸人气管。5 5、维维持正常排泄持正常排泄 定定时检查时检查患者膀胱有无潴留，按摩下腹部促患者膀胱有无潴留，按摩下腹部促进进排排便，保持会阴部清便，保持会阴部清洁洁，每日会阴冲洗。，每日会阴冲洗。4646.6、眼部护理 预防角膜损伤，经常保持湿润和清洁；患者眼睑不能闭合时，应涂抗生素眼膏加盖纱布。7、降低颅内压 抬高床头或半卧位，遵医嘱给予药物治疗。8、注意安全 躁动不安者应加床挡，取出义齿、发卡、修剪指甲。意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部，预防发生意外伤害。9、预防肺部感染 定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意口腔护理。保暖，避免受凉，热水袋温度应低于50。10、预防压疮 评估压疮风险程度，使用气垫床或海绵床垫，保持床单柔软、清洁、平整。每2-3小时翻身一次。4747.（三）指导要点 1、指导患者进行相应的意识恢复训练。2、指导家属生活护理技巧。3、指导家属为患者做肢体功能训练。(四)注意事项1、注意安全，躁动不安者应加床栏，取出义齿、发卡，修剪指甲。2、意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止舌颊部，预防发生意外伤害。4848.（一）评估和观察要点1、瘫痪程度、范围、伴随症状。2、自理能力，瘫痪部位皮肤受压情况。3、有无排尿困难。4、有无失望、焦虑、自卑、抑郁的异常心理。十四、瘫痪的护理4949.（二）（二）护护理措施理措施1 1、心理、心理护护理理 根据不同病期患者的不同心理因人根据不同病期患者的不同心理因人实实施，疏施，疏导导、鼓励、鼓励患者患者讲讲出自己的困出自己的困难难，与患者共同商量解决，与患者共同商量解决问题问题的最佳方法。帮助患的最佳方法。帮助患者克服者克服对对生活失望的情生活失望的情绪绪，使患者能保持良好的心理，接受各种治，使患者能保持良好的心理，接受各种治疗疗和和护护理。理。2 2、生活、生活护护理理 协协助患者完成日常生活活助患者完成日常生活活动动，以，以满满足患者的基本需要。足患者的基本需要。3 3、皮肤、皮肤护护理理 保持患者的皮肤清保持患者的皮肤清洁洁，定，定时时翻身、按摩、温水擦浴，翻身、按摩、温水擦浴，防止防止压疮压疮。4 4、会阴部、会阴部护护理理 每日清洗外阴和肛每日清洗外阴和肛门门，保持清，保持清洁洁干燥；排尿困干燥；排尿困难难者，者，定定时时按摩膀胱但不可重按摩膀胱但不可重压压，尿潴留者，尿潴留者，导导尿尿时时要要严严格格执执行无菌操作，行无菌操作，必要必要时时做留置做留置导导尿，并鼓励患者多尿，并鼓励患者多饮饮水。水。5 5、预预防肺部感染防肺部感染护护理理 协协助翻身拍背，鼓励患者咳痰，保持呼吸道助翻身拍背，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通通畅畅，冬季要注意保暖。，冬季要注意保暖。5050.6 6、肠胀肠胀气及便秘气及便秘护护理理 鼓励患者多吃水果蔬菜，鼓励患者多吃水果蔬菜，少食少食胀胀气食物。便秘者按医嘱气食物。便秘者按医嘱给缓给缓泻泻剂剂或使用开或使用开塞露。塞露。7 7、安全、安全护护理理 瘫痪瘫痪伴神志不清者，加用床伴神志不清者，加用床挡挡，应应用用热热水袋水温不可超水袋水温不可超过过5050，并加套使用。寒冬，并加套使用。寒冬季季节时节时采取保暖措施。采取保暖措施。8 8、康复、康复训练训练 瘫痪瘫痪肢体要保持肢体良好位置。按肢体要保持肢体良好位置。按摩肢体，摩肢体，协协助做被助做被动动性性锻炼锻炼，活，活动动量逐量逐渐渐增加，增加，运运动动功能开始恢复功能开始恢复时时，应应鼓励患者早期做肢体及鼓励患者早期做肢体及躯干的功能躯干的功能锻炼锻炼，并，并积积极提供方便。极提供方便。9 9、给给予患者日常生活技能的予患者日常生活技能的训练训练指指导导。5151.（三）指（三）指导导要点要点1 1、与患者及家属、与患者及家属详细详细交交谈谈，讲讲解病情，制定解病情，制定训练训练方法，以改善运方法，以改善运动动功能。功能。2 2、鼓励患者做力所能及的事情，、鼓励患者做力所能及的事情，获获得自得自强强、自尊、自尊的心的心态态。3 3、向家属指、向家属指导导按摩、被按摩、被动动运运动动、护护理中的注意事理中的注意事项项并教会其操作方法。并教会其操作方法。（四）注意事（四）注意事项项1 1、防、防压疮压疮、防跌倒、防跌倒/坠坠床、防床、防烫伤烫伤。2 2、功能、功能锻炼锻炼要循序要循序渐进渐进。3 3、鼓励患者，增、鼓励患者，增强强信心。信心。5252.谢谢谢谢聆听！聆听！5353.