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第四十四章 胰 腺 疾 病 1、胰腺炎：、胰腺炎：急性胰腺炎急性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 2、胰腺假性囊肿、胰腺假性囊肿 3、胰腺癌胰腺癌,壶腹部癌壶腹部癌 4、胰腺内分泌肿瘤、胰腺内分泌肿瘤第一节 胰 腺 的 解 剖 和 生 理n n胰腺的大体解剖胰腺的大体解剖:1、横横卧卧位位于于12腰腰椎椎前前方方的的腹腹膜膜后后。2、长长约约1520cm、宽宽约约34cm、厚厚1.52.5cm。3、分分头头颈颈体体尾尾四四部部，头头部部右右则则被被 十十二二指指肠肠包包绕绕，其其向向后后内内延延伸伸 形形 成成 钩钩 状状 突突 起起 即即 钩突。钩突。胆 胰 管 的 解 剖 关 系 1、主主胰胰管管Wirsung管管与与胰胰腺腺并并行行，长长约约 2-3cm。与与胆胆总总管管的的解解剖剖关关系系有有三三种种:a、胆胆胰胰管管汇汇合合后后开开口口于于十十二二指指肠肠 乳乳 头头85%）。）。b、胆胆胰胰管管亦亦共共同同开开口口于于十十二二指指肠肠乳乳 头头，但但在在共共同同开开口口前前两两间间有有分分隔隔。c、胆胆胰胰管管分分别别开开口口于于十十二二指指肠肠。2、少少部部份份人人有有细细而而长长的的副副胰胰胆胆管管单单独独开开 口于十二指肠。口于十二指肠。胰 腺 的 动 脉 血 供 1、胰胰十十二二指指肠肠上上动动脉脉（胃胃十十二二 指指肠肠动动脉脉）和和胰胰十十二二指指肠肠下下 动脉（肠系膜上动脉）。动脉（肠系膜上动脉）。2、胰胰背背动动脉脉和和和和其其分分支支胰胰横横动动 脉（腹腔动脉）。脉（腹腔动脉）。3、胰胰大大动动脉脉和和胰胰尾尾动动脉脉（脾脾动动 脉）。脉）。胰 腺 的 静 脉 回 流n 脾静脉脾静脉n胰腺静脉胰腺静脉 门静脉门静脉 n胰十二指肠上下静脉胰十二指肠上下静脉 n 肠系膜上肠系膜上静脉静脉胰 腺 的 淋 巴 回 流n n胰头：胰头：胰十二指肠上、下淋巴胰十二指肠上、下淋巴结结 n n n n胰体胰体：胰上、下淋巴结：胰上、下淋巴结n n n n胰尾、脾门淋巴结胰尾、脾门淋巴结 n n肠系膜上淋巴结和腹腔淋巴结。肠系膜上淋巴结和腹腔淋巴结。胰 腺 的 神 经 支 配n交交感感神神经经和和副副交交感感神神经经n调调节节胰胰腺腺分分泌泌和和血血管管舒舒缩缩胰 腺 的 生 理 1、内内分分泌泌功功能能：胰胰岛岛内内有有A（胰胰高高 血血糖糖素素）、B（胰胰岛岛素素）、G （胃胃泌泌素素）、D (血血管管活活性性肠肠肽肽）等细胞。等细胞。2、外外分分泌泌功功能能（750-1500ml含含碳碳 酸盐和消化酶的液体）。酸盐和消化酶的液体）。1525375（口口腔腔、胃胃肠肠、胆胆胰胰）第 二 节、急 性 胰 腺 炎n n概概 述：述：n n急急性性胰胰腺腺炎炎是是常常见见的的急急腹腹征征之之一一。它它不不仅仅是是胰胰腺腺的的局局部部炎炎症症，而而常常是是以以胰胰腺腺为为始始发发点点的的全全身身性性炎炎症症反反 应应 综综 和和 征征（S S I I R R S S）。n n System inflammatory response System inflammatory response n n syndrom.syndrom.急性胰腺炎的病因n发发病病机机理理尚尚未未完完全全阐阐明明，一一般般认认为为与与胆胆胰胰液液逆逆流流和和胰胰酶酶损损害害 胰腺组织胰腺组织有关。有关。n病病因因复复杂杂，尚尚未未完完全全清清楚楚，多多数数人人认认为为与与以以下下因因素素有有关关。1、胆胰管开口梗阻：结石、狭 窄、肿瘤等 胆胆汁汁返返流流入入胰胰管管，激激活活胰胰酶酶。胰胰管管内内压压升升高高，胰胰小小管管及及腺腺 泡泡破破裂裂、胰胰液液（激激活活胰胰酶酶）外外溢溢损损害害胰胰腺腺组组织织（胰胰腺腺的的 化学炎症）。化学炎症）。2、酒 精 中 毒 直直 接接 损损 害害 胰胰 腺腺 组组 织织。刺刺激激胃胃酸酸分分泌泌增增加加，其其可可致致 C CC CK K和和促促胰胰液液素素增增多多，若若有有 O Od dd di i括括约约肌肌痉痉挛挛、水水肿肿，胰胰管管不不畅畅，胰胰管管内内压压则则升升 高及破裂。高及破裂。3、暴 饮 暴 食n胰胰腺腺过过量量分分泌泌，若若伴伴有有胰胰管管梗梗阻阻，则则有有胰胰腺腺炎炎 发发 生生 的的 可可 能能。4、感 染n病病毒毒、细细菌菌可可直直接接引引 起胰腺炎。起胰腺炎。5、外 伤 和 手 术 严重感染。严重感染。直直接接损损害害胰胰管管及及血血运运。EPCPEPCP并发症。并发症。6、其 它 因 素n高钙血症。高钙血症。n精神因素。精神因素。n药物。药物。n易感基因。易感基因。n无明显诱因（目前未发现）。无明显诱因（目前未发现）。急性胰腺炎的发病机理1 1、胰酶自身消化学说、胰酶自身消化学说(1886(1886年）年）（基本的学说）。（基本的学说）。2 2、共同通道学说（、共同通道学说（19011901年）。年）。3 3、微循环障碍。、微循环障碍。4 4、炎症介质、细胞因子。、炎症介质、细胞因子。2、胰酶自身消化学说n n胰胰腺腺受受损损致致胰胰液液外外溢溢，大大量量胰胰酶酶被被激激活活，其其又又激激活活弹弹力力蛋蛋白白酶酶、磷磷脂脂酶酶、脂脂肪肪酶酶引引起起胰胰腺腺组组织织水水肿肿、出出血血、坏坏死死。大大量量胰胰酶酶入入血血后后可可激激活活体体内内许许多多活活性性物物质质和和它它本本身身的的作作用用，易易引引起起多多个个器器官官功功能能不不全全，这这就就是是所所 谓谓 的的自自 身身 消消 化化 学学 说说。2、共 同 通 道 学 说n胆胆胰胰管管共共同同开开口口于于十十二二指指肠肠乳乳头头时时，若若其其受受阻阻，胰胰管管内内压压升升高高，胆胆汁汁返返流流入入胰胰管管，激激活活胰胰酶酶；胰胰小小管管及及腺腺泡泡破破裂裂，胰胰液液（激激活活胰胰酶酶）外外溢溢损损害害胰胰腺腺组组织织（胰胰 腺腺 的的 化化 学学 炎炎 症症）。1、两种学说与微循环障碍、炎症介质及 细 胞 因 子 之 间 的 关 系：n n某某种种因因素素（诱诱因因如如共共同同通通道道受受阻阻和和病病因因如如n n 易感基因）易感基因）n n胰酶激活（弹力蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶）胰酶激活（弹力蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶）n n 胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍n n胰腺的化学性炎症和炎症介质及细胞因子胰腺的化学性炎症和炎症介质及细胞因子的产生的产生n n胰腺损害（出血、坏死、感染、休克等）胰腺损害（出血、坏死、感染、休克等）n n 肠屏障功能受损、细菌易位肠屏障功能受损、细菌易位n n重型急性胰腺炎重型急性胰腺炎急性胰腺炎的病理变化n基本病理变化基本病理变化 水水 肿肿 出出 血血 坏坏 死死急 性 胰 腺 炎 的 分 类根据病因分类：根据病因分类：胆胆 源源 性性 胰胰 腺腺 炎炎（胆胆 管管 结结 石石、蛔蛔 虫虫、狭狭窄窄和和O Od dd di i肌肌约约痉痉挛挛等等引引起起）非非胆胆源源性性胰胰腺腺炎炎（酒酒精精、饮饮食食、感染、感染、外伤等引起）外伤等引起）特特发发性性胰胰腺腺炎炎：目目前前未未发发现现原原因因。急 性 胰 腺 炎 的 分 类根据病理分类：根据病理分类：急急 性性 水水 肿肿 型型 胰胰 腺腺 炎炎急急性性出出血血坏坏死死性性腺腺炎炎急性胰腺炎的并发症 1、休克。、休克。2、DIC。3、ARDS。4、胰性、胰性脑病。脑病。5、肾功能衰竭。、肾功能衰竭。6、化脓性感染、化脓性感染 7、胰腺假性囊舯。、胰腺假性囊舯。8、慢性胰腺炎。、慢性胰腺炎。急性胰腺炎的分型（根据病变的程度）n轻轻型型急急性性胰胰腺腺炎炎：仅仅引引起起轻轻微微的的脏脏器器功功能能紊紊乱乱，临临床床恢恢复复顺顺利利，没没有有严严重重的的腹腹膜膜炎炎体体征征及及代代谢谢功功能能紊紊乱乱；及及时时治治疗疗后后恢恢复复良良好好，症症状状、体体征征、实实验验室室 检检 查查 均均 能能 迅迅 速速 恢恢 复正常。复正常。急性胰腺炎的分型（根据病变的程度）n重重型型急急性性胰胰腺腺炎炎：伴伴有有脏脏器器功功能能障障碍碍如如A AR RD DS S，或或胰胰腺腺出出血血坏坏死死，脓脓肿肿或或假假性性囊囊肿肿等等严严重重并并发发症症，或或两两者者兼兼有有。n nAPACHEII APACHEII 评分在评分在8 8分或分或8 8分以上。分以上。n nBalthazar CTBalthazar CT分级在分级在IIII级或级或IIII级以上。级以上。临 床 表 现1 1、腹腹痛痛：持持续续性性的的右右或或左左中中上上 腹剧痛。腹剧痛。2 2、恶恶心心呕呕吐吐：特特点点是是呕呕吐吐后后腹腹 痛不缓解。痛不缓解。3 3、腹腹膜膜炎炎体体征征：轻轻重重不不一一。临 床 表 现4 4、腹腹胀胀：肠肠麻麻痹痹和和腹腹腔腔积积液液。5 5、其它：、其它：并并发发症症的的临临床床表表现现如如休休克克。伴伴随随疾疾病病的的表表现现如如胆胆石石症症的的 三联征。三联征。黄黄疸疸、抽抽搐搐 、呕呕血血、便便血血、GullenGullen、Grey-TurnerGrey-Turner等等.诊 断 依 据1 1、临临床床表表现现。2 2、辅辅助助检检查查。辅 助 检 查1 1、胰酶测定、胰酶测定血血淀淀粉粉酶酶1 12 28 8温温氏氏单单位位（3 3-1 12 2h h 后升高，后升高，2-5d2-5d正常）正常）尿尿淀淀粉粉酶酶 2 25 56 6温温氏氏单单位位或或 500500索氏单位（索氏单位（12-24h12-24h后升高）。后升高）。注注意意：血血尿尿淀淀粉粉酶酶值值的的高高低低与与病病变变的的 轻重不一定成正比！轻重不一定成正比！辅 助 检 查2 2、腹腔穿刺：、腹腔穿刺：外观常混浊血性。外观常混浊血性。淀淀粉粉酶酶升升高高有有确确诊诊 价值。价值。辅 助 检 查 3 3、B B超和超和CTCT检查：检查：胰胰腺腺肿肿大大变变形形边边界界不不清清。回声不均匀。回声不均匀。胰周积液。胰周积液。胰管扩张。胰管扩张。腹腔积液。腹腔积液。鉴 别 诊 断1 1、胆胆道道疾疾病病：仅仅有有三三联联征征，无无血血、尿尿淀淀粉粉酶酶及及胰胰腺腺形形态态学学的的变变化化。2 2、胃十二指肠溃疡急性穿孔：、胃十二指肠溃疡急性穿孔：长期胃病史。长期胃病史。膈下游离气体。膈下游离气体。穿刺液检查。穿刺液检查。鉴 别 诊 断3 3、急性胃肠炎。、急性胃肠炎。无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。呕吐胃内容物后腹痛缓解。呕吐胃内容物后腹痛缓解。饮食不洁史。饮食不洁史。4 4、冠心病：心电图异常。、冠心病：心电图异常。鉴 别 诊 断5 5、急性肠梗阻：、急性肠梗阻：肠鸣音亢进。肠鸣音亢进。腹部腹部X X线变化异常。线变化异常。6 6、急性肾绞痛：泌尿系统的、急性肾绞痛：泌尿系统的 症状。症状。治 疗 原 则n胆原性胰腺炎：胆原性胰腺炎：n n若若有有胆胆道道梗梗阻阻应应早早期期手手术术，解解除除梗梗阻阻，保保持持胆胆汁汁胰胰液液畅畅通通。n n若若无无梗梗阻阻则则先先非非手手术术治治疗疗，待待临临床床症症状状缓缓解解后后，择择期期手手术术。治 疗 原 则n n非胆源性胰腺炎非胆源性胰腺炎n n先先全全面面了了解解胰胰腺腺的的情情况况，判判断断有有无无感感染染，若若仅仅有有水水肿肿或或坏坏死死而而无无感感染染，则则 先行非手术治疗。先行非手术治疗。n n若若有有坏坏死死及及感感染染，在在加加强强非非手手术术治治疗疗及及监监测测的的同同时时，若若伴伴体体持持续续温温升升高高等等 恶化倾向则立即手术治疗。恶化倾向则立即手术治疗。如何判断胰腺坏死n增增强强C CT T检检查查时时，胰胰腺腺密密度度增增强强5 5 0 0 H H u u，H Ho ou un nc ce ef fi ie el ld d)（正正常常值值为为5 5 0 0-1 1 5 5 0 0 H H u u）。如何判断胰腺感染1 1、体体温温3 38 8，W WB BC C2 20 01 10 09 9/L L。2 2、腹膜炎体征、腹膜炎体征2 2个象限。个象限。3 3、CTCT上出现气泡征。上出现气泡征。4 4、细细针针穿穿刺刺抽抽吸吸物物涂涂片片找找到到细细菌菌。非 手 术 疗 法 1 1、禁食和胃肠减压：、禁食和胃肠减压：减少胰液分泌；减轻腹胀（拔管减少胰液分泌；减轻腹胀（拔管时间：胃肠功能恢复；血尿淀粉时间：胃肠功能恢复；血尿淀粉酶基本正常）。酶基本正常）。2 2、补充血容量、纠正酸硷平衡、补充血容量、纠正酸硷平衡失调和电解质紊乱：失调和电解质紊乱：根据中心静根据中心静脉压、尿量、尿比重及血气分析脉压、尿量、尿比重及血气分析和电解质检查决定输液量及成分。和电解质检查决定输液量及成分。非 手 术 疗 法3 3、抑制胰腺分泌、抑制胰腺分泌 抗抗胆胆碱碱药药物物的的使使用用：如如6 65 54 4-2 2等等。抑抑制制胃胃酸酸的的分分泌泌：R Ra an ni it ti id di in ne e、LosecLosec等。等。抑制胰酶的分泌及活性：抑制胰酶的分泌及活性：5-Fu5-Fu （5 57 7天）、天）、SomatostatinSomatostatin、(sandostatin(sandostatin、stilamin)stilamin)、Uinastatin(Uinastatin(乌司他丁）乌司他丁）非 手 术 疗 法n n营养支持营养支持 TPNTPN（糖脂比例为（糖脂比例为4 4：6 6）；）；TENTEN。3 35 5-4 40 0k kc ca al l/k kg g.d d（2 23 3天天后后开开始始）、待待肠肠功功能能恢恢复复后后（2 23 3周周），辅辅以以 T TE EN N，逐逐步步减减少少T TP PN N而而过过渡渡到到T TE EN N（一一 般般在在3 34 4周周后后），途途径径是是经经空空肠肠造造瘘瘘 或鼻胃营养管。或鼻胃营养管。非 手 术 疗 法5 5、控制和预防感染、控制和预防感染 首首选选针针对对革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌及及厌厌氧氧菌菌的的抗抗生生素素和和有有良良好好血血胰胰屏屏障障 穿穿 透透 作作 用用 药药 物物 如如 氧氧 氟氟 沙星等。沙星等。非 手 术 疗 法6 6、改善胰腺微循环：、改善胰腺微循环：补充血容量。补充血容量。低右，低右，VitanimCVitanimC等。等。中药如丹参等。中药如丹参等。低剂量多巴胺。低剂量多巴胺。非 手 术 疗 法7 7、对症治疗、对症治疗 解痉、止痛、镇静，勿用吗啡。解痉、止痛、镇静，勿用吗啡。减轻腹胀：减轻腹胀：a a、大量腹腔积液者，可行腹腔、大量腹腔积液者，可行腹腔 灌洗引流。灌洗引流。b b、中药泻剂。、中药泻剂。手 术 治 疗 原 则清清除除胰胰腺腺坏坏死死组组织织。小小网网膜膜囊囊腔腔引引流流及及灌灌洗洗。解解 除除 胆胆 道道 梗梗 阻阻。必必 要要 时时 行行 三三 造造 口口。慢 性 胰 腺 炎n概概述述：多多种种因因素素所所致致的的胰胰腺腺持持续续性性炎炎症症及及部部分分胰胰腺腺坏坏死死；临临床床上上出出现现腹腹痛痛、内内分分泌泌功功能能减减退退、甚甚至至丧丧失失 的的 胰胰 腺腺 疾疾 病病。病 因胆胰管开口梗阻（结石、炎胆胰管开口梗阻（结石、炎 症、狭窄等）。症、狭窄等）。周围器官的炎症。如胆总管周围器官的炎症。如胆总管 炎症。炎症。慢性酒精中毒。慢性酒精中毒。病 理 变 化n胰胰腺腺缩缩小小，变变硬硬，急急性性发发作作时时出出现现水水肿肿，脂脂肪肪坏坏死死 和出血。和出血。临床表现：差异很大 1 1、腹痛：、腹痛：炎炎症症刺刺激激胰胰腺腺神神经经或或腹腹腔腔神神经经。胰胰管管压压力力升升高高或或O Od dd di i括括约约肌肌痉痉 挛。挛。2 2、消化道功能障碍：、消化道功能障碍：腹胀。腹胀。消化不良。消化不良。腹泻等。腹泻等。临 床 表 现：差 异 很 大 3 3、糖尿病：长期炎症破坏胰岛细、糖尿病：长期炎症破坏胰岛细 胞。胞。4 4、其其它它：伴伴有有疾疾病病的的症症状状，如如 胆石症的症状。胆石症的症状。硬硬化化的的胰胰头头压压迫迫门门静静 脉致门脉高压症。脉致门脉高压症。诊 断1 1、临床表现。、临床表现。2 2、实验室检查。、实验室检查。3 3、影像学检查。、影像学检查。4 4、穿刺检查：有助于与胰腺、穿刺检查：有助于与胰腺 癌鉴别。癌鉴别。实 验 室 检 查部分淀粉酶升高。部分淀粉酶升高。粪便中多见脂肪滴。粪便中多见脂肪滴。糖糖 耐耐 量量 实实 验验 可可 为为 阳阳 性性。其其它它实实验验如如脂脂平平衡衡实实验验阳阳性性 等。等。3、影 像 学 检 查 B B超显示胰腺缩小或肿大变超显示胰腺缩小或肿大变 形、胰管结石及扩张、囊肿形、胰管结石及扩张、囊肿 等。等。内镜内镜EPCPEPCP检查：胰管形态不检查：胰管形态不 规则。规则。治 疗 的 原 则1 1、解除病因：如手术取石解除梗、解除病因：如手术取石解除梗 阻等。阻等。2 2、调整饮食习惯及口服助消化药、调整饮食习惯及口服助消化药 物。物。3 3、解痉、止痛等对症治疗。、解痉、止痛等对症治疗。4 4、治疗并发症。、治疗并发症。第三节：假性胰腺囊肿n概概 念念 胰胰腺腺真真性性囊囊肿肿：多多为为先先天天性性或或因因胰胰液液 潴潴 留留 至至 胰胰 管管 扩扩 张张 形形 成成。特特 点点 是有完整的上皮被膜。是有完整的上皮被膜。n n胰胰腺腺肿肿瘤瘤性性囊囊肿肿：腺腺瘤瘤（良良性性）和和 癌。癌。概 念n胰胰腺腺假假性性囊囊肿肿 多多为为炎炎症症或或其其它它原原因因如如外外伤伤致致胰胰管管破破裂裂后后胰胰液液外外溢溢积积于于网网膜膜囊囊引引起起。特特点点是是没没有有上上皮皮被被膜膜，仅仅为为纤纤维维 包膜包膜。临 床 表 现 和 诊 断1 1、多有胰腺炎或外伤史。、多有胰腺炎或外伤史。2 2、囊肿引起的压迫症状：、囊肿引起的压迫症状：消化道症状。消化道症状。胆道症状。胆道症状。3 3、腹部肿块。、腹部肿块。临 床 表 现 和 诊 断4 4、实验室检查的异常：、实验室检查的异常：血尿淀粉酶可升高血尿淀粉酶可升高 血糖可升高血糖可升高 。脂肪便。脂肪便。临 床 表 现 和 诊 断5 5、特殊检查异常：、特殊检查异常：X X线钡餐：胃肠受压移位。线钡餐：胃肠受压移位。CTCT有助于鉴别诊断。有助于鉴别诊断。胰腺囊肿治疗原则手术治疗手术治疗（3-63-6月）。月）。内内引引流流 囊囊肿肿与与空空肠肠(R Ro ou ux x-e en n-Y Y)或或 十十 二二 指指 肠肠 吻吻 合合。外外引引流流 用用于于囊囊肿肿伴伴感感染染，缺缺点点 是是 丢丢 失失 大大 量量 的的 体体 液液。胰 腺 囊 肿 治 疗 原 则囊囊肿肿切切除除 仅仅用用于于假假性性囊囊肿肿与与周周围围粘粘连连不不明明显显者者及及真真性性囊囊肿肿。胰胰体体尾尾切切除除 仅仅用用于于胰胰体体尾尾囊囊肿肿。注注意意：胰胰腺腺真真性性囊囊肿肿宜宜手手术术切切除除，因因其其有有癌癌变变发发生生的的可可能能，肿肿瘤瘤性性胰胰 腺腺 囊囊 肿肿 也也 应应 力力 争争 切切 除除。第四节:胰腺癌和壶腹部癌一、胰一、胰 腺腺 癌癌概概 述述1 1、常发于、常发于4040岁以上的男性。岁以上的男性。2 2、早期诊断困难，切除率低，、早期诊断困难，切除率低，愈后差。愈后差。一、胰 腺 癌概概 述述3 3、多发生于胰头（、多发生于胰头（2/32/3）。）。4 4、组组织织类类型型多多为为胰胰管管上上皮皮细细胞胞，其其次次 为为胰胰泡泡细细胞胞癌癌、胰胰岛岛细细 胞；未分化癌少见。胞；未分化癌少见。5 5、转转移移途途径径以以淋淋巴巴转转移移和和局局部部 浸润为主。浸润为主。临 床 表 现无无特特异异性性症症状状早早期期诊诊断断困困难难 的主要原因。的主要原因。非特异性症状如下：非特异性症状如下：1 1、上腹胀方面不适。、上腹胀方面不适。胆胰管梗阻。胆胰管梗阻。腹膜后神经浸润腹膜后神经浸润临 床 表 现2 2、进进行行性性加加重重的的黄黄疸疸。3 3、胆胆囊囊肿肿大大：库库瓦瓦氏氏症症。4 4、消化道症状。、消化道症状。临 床 表 现5 5、体重下降和乏力。、体重下降和乏力。6 6、其其它它：如如胆胆道道感感染染症症 状、门脉高压症等。状、门脉高压症等。诊 断n高高危危人人群群的的筛筛选选和和监监测测，是是获获得得早早期期胰胰腺腺癌癌诊诊断断 的重要途径之一的重要途径之一高 危 人 群1 1、年年龄龄4 40 0岁岁以以上上有有腹腹部部非非特特 异性症状者。异性症状者。2 2、胰胰腺腺家家族族史史者者，遗遗传传因因素素 在在胰胰腺腺癌癌发发病病中中占占5 5-1 10 0%。高 危 人 群3 3、突突发发糖糖尿尿病病者者（无无家家族族史史，无肥胖）。无肥胖）。4 4、慢慢性性胰胰腺腺炎炎（家家族族性性和和钙钙化化 性）。性）。5 5、胰胰腺腺癌癌高高危危因因素素者者如如吸吸烟烟、大大 量量 饮饮 酒酒 及及 职职 业业 暴暴 露露 等等。监 测 手 段血清生化检查血清生化检查 如如血血尿尿淀淀粉粉酶酶、血血糖糖、转转氨氨酶酶 等。缺点是无特异性。等。缺点是无特异性。免疫学检查免疫学检查 C CE EA A，C CA A1 19 99 9等等。缺缺点点是是无无特特 异性。异性。监 测 手 段n n无创伤性影像检查无创伤性影像检查 B B超超、C CT T是是影影像像学学中中最最为为有有用用的的诊诊断断手手 段段。C C T T可可 发发 现现2 2 c c m m以以 上上 的的 小胰腺。小胰腺。M MR RC CP P 是是一一种种新新发发展展的的无无创创伤伤性性胆胆胰胰管管 检检 查查 方方 式式，诊诊 断断 准准 确确 率率 可可 达达90-100%90-100%。监 测 手 段n n创伤性检查：创伤性检查：ERCPERCP：诊断准确率可达诊断准确率可达89-95%89-95%。其其它它：P PT TC C或或P PT TC CD D适适用用于于有有黄黄疸疸的的胆胆管管扩扩张张者者；X X线线钡钡餐餐可可观观察察胰胰头头癌癌对对十十二二指指肠肠的的受受压压情情况况，B B超超C CT T引引 导导 下下F FN NA A有有助助于于确确诊诊。鉴 别 诊 断1 1、慢慢性性胃胃十十二二指指肠肠疾疾病病。2 2、肝胆疾病。、肝胆疾病。3 3、慢性胰腺炎。、慢性胰腺炎。治 疗 原 则1 1、根治性手术治疗：、根治性手术治疗：W Wh hi ip pp pl le e：切切除除远远端端胃胃、胆胆囊囊、胆胆总总管管、十十二二指指肠肠、胰胰头头及及空空 肠肠上上段段，同同时时清清除除所所属属的的淋淋巴巴 结。结。治 疗 原 则n根治性手术治疗根治性手术治疗 胰胰体体尾尾部部肿肿瘤瘤可可行行胰胰体体尾尾切切除除。胰腺癌的扩大手术：胰腺癌的扩大手术：除除经经典典的的W Wh hi ip pp pl le e手手术术切切除除范范围围外外，还还包包括括 被被肿肿瘤瘤侵侵犯犯的的血血管管如如门门静静脉脉、肝肝动动脉脉、肠肠系系膜膜上上动动脉脉的的处处理理以以及及后后腹腹膜膜间间 隙隙 的的 淋淋 巴巴 结结 清清 扫扫 和和 全全 胰胰 切切 除除。治 疗 原 则n n姑息手术治疗：姑息手术治疗：目的是解除黄疸。目的是解除黄疸。方法：方法：胆胆总总管管或或胆胆囊囊与与空空肠肠或或十十二二 指肠吻合。指肠吻合。外外引引流流：如如P PT TC CD D，胆胆囊囊造造瘘瘘。治 疗 原 则辅助治疗：效果不肯定。辅助治疗：效果不肯定。化疗。化疗。放疗。放疗。免疫治疗。免疫治疗。其它如局部酒精注射等。其它如局部酒精注射等。二、壶 腹 部 癌n概念概念 壶壶腹腹部部癌癌：胆胆总总管管末末端端壶壶腹腹部部和和 十十 二二 指指 肠肠 乳乳 头头 的的 肿肿 瘤瘤。壶壶腹腹部部周周围围癌癌：壶壶腹腹部部癌癌与与胰胰头头部部癌癌统统称称为为壶壶腹腹部部周周围围癌癌。壶 腹 部 癌1 1、男性多见。、男性多见。2 2、切切除除率率及及5 5年年生生存存率率均均高高于于胰胰 头癌。头癌。3 3、大大体体病病理理形形态态分分为为肿肿块块型型和和溃溃 疡疡型型。组组织织类类型型分分为为腺腺癌癌、乳乳 头状癌和粘液癌。头状癌和粘液癌。临 床 表 现1、早早期期出出现现无无痛痛性性、进进行行性性 和和波波动动性性的的阻阻塞塞性性黄黄疸疸。2 2、胆囊肿大（库瓦氏症）。、胆囊肿大（库瓦氏症）。3 3、消化道症状。、消化道症状。诊 断1 1、方法与胰头癌相似。、方法与胰头癌相似。2 2、ERCPERCP：病理活检确诊。：病理活检确诊。3 3、十十二二指指肠肠低低张张造造影影：乳乳头头 部部粘粘膜膜紊紊乱乱和和充充盈盈缺缺损损。治 疗 原 则1 1、根治性胰十二指肠切除。、根治性胰十二指肠切除。2 2、姑姑息息手手术术治治疗疗如如胆胆肠肠吻吻合合、胃空肠吻合。胃空肠吻合。3 3、其其它它治治疗疗：化化疗疗、放放疗疗、免免 疫治疗等。疫治疗等。第五节：胰腺内分泌瘤n概念概念n n胰胰腺腺内内分分泌泌细细胞胞功功能能性性分分泌泌增增多多形形成成的的综综合合征征或或症症候候群群即即为为胰胰腺腺内内分分泌泌瘤瘤，少少见见病病，其其中中较较为为常常见见的的是是胰胰岛岛素素瘤瘤、胃胃泌泌素素瘤瘤、胰胰多多肽肽瘤瘤，胰胰岛岛素素瘤瘤为为内内分分泌泌肿肿瘤瘤 的的70%70%。胰 岛 素 瘤n特点：特点：n n发生于胰岛细胞，男性较多。发生于胰岛细胞，男性较多。单发多见，胰体尾各占单发多见，胰体尾各占1/31/3。肿瘤光滑，圆形边清，略硬于肿瘤光滑，圆形边清，略硬于 正常组织。正常组织。直径一般为直径一般为1.0-2.5cm1.0-2.5cm。临 床 表 现1 1、低血糖症状：神志不清昏迷、低血糖症状：神志不清昏迷 等。等。2 2、精神症状：记忆力减退、幻、精神症状：记忆力减退、幻 想、狂躁等。想、狂躁等。3 3、儿茶、儿茶 酚胺酚胺 症状：冷汗、症状：冷汗、心慌、脉快等。心慌、脉快等。诊 断1 1、WhippleWhipple三联症：三联症：周期性低血糖。周期性低血糖。血糖低于血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L。口服或静推葡萄糖后缓解。口服或静推葡萄糖后缓解。诊 断2 2、实验室检查：、实验室检查：血糖测定低于血糖测定低于2.22.2mmolmmol/L/L。糖耐量试验阳性、饥饿试糖耐量试验阳性、饥饿试 验阳性、验阳性、D860D860耐量试验阳耐量试验阳 性。性。血胰岛素测定。血胰岛素测定。诊 断3 3、特殊检查：、特殊检查：CTCT、MRIMRI、DSADSA。术前术中术前术中B B超。超。PTPCPTPC定位诊断定位诊断治 疗1 1、原则上尽早手术切除瘤。、原则上尽早手术切除瘤。2 2、部分病人为胰岛细胞增、部分病人为胰岛细胞增 生症，需切除胰腺大部生症，需切除胰腺大部 分。分。胃 泌 素 瘤n n临床表现主要是上消化道溃疡的临床表现主要是上消化道溃疡的症状和腹痛。症状和腹痛。n n定性诊断依靠实验室检查。定性诊断依靠实验室检查。n n定位诊断依靠定位诊断依靠B超、内镜和核素超、内镜和核素扫描等。扫描等。n n治疗包括制酸和切除胃泌素瘤。治疗包括制酸和切除胃泌素瘤。