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第十四章 常见的体表肿瘤By Hu KeJin常见的体表肿瘤皮肤乳头状瘤皮肤癌痣与黑素瘤脂肪瘤纤维瘤神经纤维瘤血管瘤囊样肿瘤一、皮肤乳头状瘤（1）皮肤乳头状瘤（skin papillma）：是向表皮和或表皮下呈乳头状延伸的增生病灶，有癌变倾向，有如下几种：乳头状疣：又称为寻常疣，系人类乳头瘤病毒（HPV）感染所致；为皮肤呈乳头样突起的赘生物，常为多发；极少恶变【图1】老年性色素疣：又名老年斑，老年疣或脂溢性角化病，与日晒、慢性炎症刺激有关；见于50岁以后的人群，好发于面部、额头、背部、颈部、胸前等，为皮肤上出现的一种脂褐质色素斑块；恶变也极少，但要警惕。【图2】【图1】：乳头状疣（寻常疣）表面表面角化角化【图2】老年性色素疣（老年斑）一、皮肤乳头状瘤（2）处置：寻常疣：单个者可手术切除；数目少者，可选用电灼、冷冻、激光等方法；数目多者，可选用外用药，如3%酞丁胺霜、0.05%0.1%维A酸软膏或阿达帕林霜，也可采用平阳霉素-普鲁卡因进行疣根部注射。老年斑：一般不需特殊处理，必要时可选用冷冻、激光和电灼疗法；诊断可疑时，可手术切除并做病理活检。二、皮肤癌（1）皮肤癌（skin carcinoma）：好发于头面部等暴光部位，也可见于下肢，多见于老年人，以基底细胞癌和鳞状细胞癌最多见：基底细胞癌（skin basal cell carcinoma）：又称基底细胞上皮瘤，常为单发，生长缓慢；可有多种类型，以结节溃疡型最常见，典型表现是：初为回报色或蜡白色小结节，质硬，缓慢增大，出现“鼠咬”样侵蚀溃疡；一般而言，基底细胞癌的破坏有限，仅局限于皮肤，很少转移，若病损扩大向下生长，也可引起致死性的破坏。【图3】【图3】基底细胞癌结节型基底细胞癌 表浅型基底细胞癌表浅型基底细胞癌二、皮肤癌（2）皮肤癌（skin carcinoma）：鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）：简称鳞癌；最常见于紫外线长期照射，也可继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部位的溃疡经久不愈；早期为小而硬的红色结节，边界不清，易发展成疣状或乳头瘤状；表面呈菜花样，有鳞屑，中央易发生溃疡，边缘隆起不规则；伴有感染时有恶臭；继发于慢性炎症刺激的病损容易发生转移。【图4】【图4】鳞状细胞癌二、皮肤癌（3）处理基底细胞癌：手术切除应作为首选；不能手术的可选择光动力学治疗（PDT），也可选用放射、冷冻、激光、电灼等治疗。鳞状细胞癌：以手术切除为佳，也可采用上述疗法，应注意放射治疗仅对部分患者有效；已经转移者，应进行化疗，常用药物有顺铂、阿霉素、博来霉素等。三、黑痣与黑色素瘤（1）黑痣（pigment nevus）：又称色素痣，是人类最常见的皮肤良性肿瘤，有如下三种病理类型：皮内痣：痣细胞巢位于真皮内，含有中等量的色素。交界痣：痣细胞巢位于表皮和真皮交界处，顶起表皮呈“滴落样”，含有大量色素；混合痣：皮内痣和交界痣同时存在。总体而言，无自觉不适，“毛痣”极少恶变，不需要特殊处理；但近期有明显改变时，如发痒、出血、溃疡形成，应切除并病理活检。【图5、6】【图5】黑痣（1）正常黑痣正常黑痣先天性痣先天性痣【图6】判断良、恶痣的“ABCD”三、黑痣与黑色素瘤（2）黑色素瘤（melanoma）：又称为恶性黑色素瘤（MM）、黑素瘤或恶黑，是来源于黑色素细胞的恶性肿瘤：可分成4型，以浅表扩散性黑素瘤、结节性黑素瘤最常见；皮损多样：开始为斑片，可发展成结节、溃疡或局部硬化；形态不规则；恶性程度极高，5年生存率与病理类型及是否有转移密切相干，如浅表扩散性黑素瘤无转移5年生存率为70%，结节性黑素瘤无转移为5060%。【图7、图8】【图7】恶性黑色素瘤（1）结节性结节性黑色素黑色素瘤瘤浅表扩散性黑素瘤浅表扩散性黑素瘤【图8】恶性黑色素瘤（2）结节性结节性黑色素黑色素瘤瘤恶性雀斑痣样黑素瘤恶性雀斑痣样黑素瘤浅表扩散浅表扩散性黑素瘤性黑素瘤三、黑痣与黑色素瘤（3）黑色素瘤的处理：手术治疗：早期诊断和手术切除是治疗黑色素瘤的关键；应根据肿瘤浸润的程度，适当扩大切除范围；化学疗法：联合；肢端灌注。免疫疗法：尚在研究，如“过继免疫疗法”，其实就是使用大量IL-2活化杀肿瘤淋巴细胞。放射疗法：缓解内脏及中枢神经系统转移灶。四、血管瘤（1）血管瘤：血管瘤从本质上可分为两种：一种系胚胎发育过程中血管发育失常，血管过度发育或分化异常导致的血管畸形(错构瘤)，一种系因血管内皮细胞异常增殖产生的真性肿瘤；血管瘤属于良性，生长缓慢，很少恶变。按结构可分为如下几类：毛细血管瘤海绵状血管瘤蔓状血管瘤特殊形式：草莓状血管瘤四、血管瘤（2）毛细血管瘤：由真皮内扩张的毛细血管组成，多数是错构瘤；多见于婴儿，多数是女性；出生时即存在，或出生后很快出现；典型皮损：鲜红色斑片，压之褪色，在1岁内有逐渐消退【图9】处理：可等自然消退，如有必要可反复使用YAG：586nm激光结合Q开关技术，但效果总体不理想；颜面部的不应首选手术。【图9】毛细血管瘤（鲜红色斑痣）境界清楚，可境界清楚，可微隆起皮面微隆起皮面四、血管瘤（3）海绵状血管瘤：皮下组织内大而不规则的腔隙（静脉？），内有红细胞及纤维物质。好发年龄同上；典型表现：较浅的血管瘤，皮肤颜色鲜红或深红，较深的皮肤呈紫色；界限不清；触之柔软，可压缩如海绵；累及肌肉，可使局部发生肥厚、下垂。【图10】不能完全自然消退；处理：手术切除；注射硬化剂【图10】海绵状血管瘤四、血管瘤（4）蔓状血管瘤：皮下：粗大、迂曲的血管，大多是静脉，也可以是动脉或动静脉瘘；典型改变：病变可从皮下深达肌肉、骨骼；外观可见扩展、婉曲的粗大血管；局部膨胀性隆起，有明显的压缩性，有时可闻及血管杂音；继发性改变：皮肤营养不良、影响运动功能；肢体畸形等。【图11】处理：手术是主要治疗方法，术前应充分估计血管瘤的范围，可做DSA，充分备血。【图11】蔓状血管瘤四、血管瘤（5）草莓样血管瘤实质是毛细血管瘤的一种，为血管内皮细胞增生和增大所致，是一种真性肿瘤；好发于年龄同毛细血管瘤；典型皮损：颜色鲜红，高出皮面，境界清楚，呈柔软分叶状；可单发或数个，直径1cm；形似“草莓”而得名。【图12】处理：大多可自然、完全消退，如不能消退，处理基本同毛细血管瘤。【图12】血管瘤毛细血管瘤毛细血管瘤（草莓样）毛细血管瘤（草莓样）五、脂肪瘤脂肪瘤（lipoma）：来源于脂肪组织，由成熟的脂肪组织积聚而成。好发于四肢、躯干；典型表现：局部肿块，大小不一，分叶状，边界清楚，质地柔软，有假囊性感，无痛。多为单发，若多发，瘤体常较小。【图13】处理：必要时可手术切除。【图13】脂肪瘤六、纤维瘤及纤维瘤样的病变（1）纤维瘤：由纤维结缔组织构成，全身各处可见大多发生于皮下，边界清楚，表面光滑，与周围组织无粘连，可推动，常见的：纤维黄色瘤：位于真皮及皮下；常继发与外伤或小丘疹；呈褐色或深咖啡色；直径小于1cm隆突性皮纤维肉瘤：好发于躯干；来源于真皮，似瘢痕疙瘩；呈低度恶性；可复发；带状纤维瘤：继发于腹部外伤，为修复性纤维瘤。【图14】以上肿瘤均要求手术完全切除。【图14】纤维瘤纤维黄色瘤纤维黄色瘤纤维肉瘤纤维肉瘤七、神经纤维瘤神经纤维瘤：大多从皮肤神经鞘膜组织发生，可分为：神经鞘瘤：见于四肢神经干的分布部位，可分为中央型、边缘型；神经纤维瘤：亦好发于四肢神经干走行部位，多发性，大小不一；可伴疼痛；有家族聚集倾向。【图15、图16】处理：手术切除是唯一的根治性治疗。【图15】神经鞘瘤神经鞘瘤及神经鞘瘤及切除标本切除标本【图16】神经纤维瘤八、囊性肿瘤及囊肿（1）皮样囊肿（dermoid）：先天性囊性畸胎瘤，好发于眉梢或颅骨骨缝。【图17】皮脂囊肿（sebaceous）：又称为“粉瘤”，为皮脂腺腺管受堵塞、皮脂潴留而成；常见于头面部、背部；瘤体不大与皮肤粘连；开口处有黑点；囊肿内为“豆渣物”。【图18】表皮样囊肿（epidermoid cyst）：外伤后表皮进入皮下组织生长所致。【图19】腱鞘或滑液囊肿（synovial cyst）：手腕、足背肌腱或关节附近的浅表滑囊，由于慢性劳损形成囊肿；囊内容物为清亮滑囊液。【图20】【图17】皮样囊肿切除后可见毛发【图18】皮脂腺囊肿【图19】表皮样囊肿【图20】腱鞘囊肿八、囊性肿瘤及囊肿（2）处理：均可予手术切除