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病毒性脑炎临床指南病毒性脑炎临床指南病原学病原学 病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类）疱疹病毒疱疹病毒 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 1&2，水痘带状疱疹病毒水痘带状疱疹病毒,Epstein-Barr 病毒病毒,巨细胞病毒巨细胞病毒,人类疱疹病毒人类疱疹病毒 types 6&7肠道病毒肠道病毒 Coxsackie viruses,echoviruses,Coxsackie viruses,echoviruses,enteroviruses 70&71,enteroviruses 70&71,脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒副黏液病毒副黏液病毒 麻疹病毒麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎病毒,其它其它(rarer causes)Influenza viruses,Influenza viruses,腺病毒腺病毒,风疹病毒风疹病毒 诊断金标准诊断金标准:脑组织活检或尸体解剖脑组织活检或尸体解剖典型的临床表现：典型的临床表现：发热发热 剧烈头痛剧烈头痛 意识水平下降意识水平下降 脑部炎症的标志性反应：脑部炎症的标志性反应：脑脊液出现炎性细胞脑脊液出现炎性细胞 影像学改变影像学改变发病机理发病机理病毒对细胞的直接损害病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应感染后免疫反应脑实质和神经元细胞首先受累脑实质和神经元细胞首先受累部分血管出现严重的血管炎部分血管出现严重的血管炎感染后脱髓鞘也参与损伤机制感染后脱髓鞘也参与损伤机制诊断思路诊断思路 何时开始考虑脑炎诊何时开始考虑脑炎诊断断经典的前驱症状：急性类感染综合征经典的前驱症状：急性类感染综合征进展症状：高热进展症状：高热 头痛头痛 恶心恶心 呕吐呕吐 意识状态改变意识状态改变伴随症状：癫痫发作伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状局灶性神经系统症状 出现语言障碍和行为改变的患者，出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。诊断和治疗。注意注意：任何伴随发热的癫痫患者，均应任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能考虑中枢神经系统感染的可能脑炎漏诊的原因脑炎漏诊的原因：错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染；的泌尿系统感染和肺部感染；仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病；含的热性疾病；缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒；中毒或酒精中毒；对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作；痫发作；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查诊断思路诊断思路 重要的病史特征重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识障碍的供有价值的线索，即使对于意识障碍的患者，详细询问病史。患者，详细询问病史。询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患者的其患者没有类似病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是否有人他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹。出疹。对于意识清楚的患者，询问患者是否存对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累诊断思路诊断思路 重要的查体发现重要的查体发现检查气道是否通畅检查气道是否通畅评价并记录患者意识水平评价并记录患者意识水平迅速处理感染并发症迅速处理感染并发症对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为述其行为通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因皮疹皮疹 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；注射针眼注射针眼 提示静脉内用药；提示静脉内用药；皮肤皮肤KaposiKaposis s肉瘤肉瘤 提示可能存在提示可能存在HIVHIV感染感染HIVHIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹-播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染生殖器生殖器 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系统胸部、耳、泌尿系统 发现感染的证据发现感染的证据 检查癫痫相关体征检查癫痫相关体征 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作舌或颊咬伤可能提示癫痫发作检查是否存在神经系统局灶性体征检查是否存在神经系统局灶性体征 半球体征半球体征 迟缓性麻痹迟缓性麻痹 震颤震颤耳聋耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神经根炎伴随神经根炎 -巨细胞病毒巨细胞病毒 EBEB病毒感染病毒感染脑干脑炎诊断线索脑干脑炎诊断线索后组颅神经受累后组颅神经受累肌阵挛肌阵挛交感神经症状交感神经症状闭锁综合征闭锁综合征脑干脑干MRIMRI改变，伴基底部脑膜强化改变，伴基底部脑膜强化诊断思路诊断思路 初期检查初期检查外周血细胞计数外周血细胞计数 白细胞增多或减少，白细胞增多或减少，EB EB病毒感染可见非典型淋巴细胞，病毒感染可见非典型淋巴细胞，低血钠低血钠 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高 见于腮腺炎病毒感染见于腮腺炎病毒感染PCRPCR胸片胸片HIVHIV抗体检查抗体检查 尤其对于中枢神经系统感染病因不明尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者的患者 诊断思路诊断思路 腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染否存在中枢神经系统感染继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCRPCR检查的检查的方向方向注意注意：存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行应首先进行CTCT检查检查如果如果CTCT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1 1到到2 2个小时之内完成。个小时之内完成。如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CTCT检查检查如果如果CTCT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误之间如果延误6 6小时以上。可能影响预后。小时以上。可能影响预后。对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2 2天，天，将影响预后。将影响预后。对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。一步处置。如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。昔洛韦治疗。对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有仍有80%80%可以在脑脊液中得到可以在脑脊液中得到PCRPCR阳性结果。阳性结果。病毒性脑病毒性脑膜脑炎膜脑炎急性细急性细菌性脑菌性脑膜炎膜炎结核性结核性脑膜炎脑膜炎真菌性真菌性脑膜炎脑膜炎正常正常开放压开放压N/HN/HH HH HH-H-Very HVery H100-100-200mm200mm颜色颜色清清混浊混浊混浊混浊/黄黄清清/混浊混浊清清细胞数细胞数mm3mm35-10005-1000100-100-500005000025-50025-5000-10000-100055分类分类淋巴细胞淋巴细胞中性粒中性粒细胞细胞淋巴细淋巴细胞胞淋巴细淋巴细胞胞淋巴淋巴细胞细胞脑脊液、脑脊液、/血浆血浆含糖量含糖量比值比值正常正常低低低、很低、很低低（30%111.0-51.0-50.2-50.2-50.450.45诊断思路诊断思路 病毒学检查病毒学检查 病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒学检查为基础，包括病毒学检查为基础，包括 培养、培养、PCR PCR、特异性的脑脊液免疫应答。特异性的脑脊液免疫应答。诊断思路诊断思路 影像学检查影像学检查 MRI MRI比比CTCT更为敏感，表现更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病为相应脑部位高信号，在疾病早期早期MRIMRI可能表现正常，而可能表现正常，而DWIDWI可能有助于发现病变早期改变可能有助于发现病变早期改变诊断思路诊断思路 电生理检查电生理检查 脑电图常显示非特异性高脑电图常显示非特异性高波幅慢波。波幅慢波。过去曾认为周期性单侧癫过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染痫样放电提示合胞体病毒感染治疗治疗三原则：三原则：是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情以控制病情控制早期并发症控制早期并发症预防迟发性并发症预防迟发性并发症脑炎病人标准的监护措施包括：脑炎病人标准的监护措施包括：面罩吸氧面罩吸氧静脉补液病关注水分电解质平衡静脉补液病关注水分电解质平衡鼻导管或肠道外营养支持鼻导管或肠道外营养支持并发症处理并发症处理意识意识阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。毒及部分其他疱疹病毒敏感。剂量：剂量：10 mg/kg 10 mg/kg 每日每日3 3次，次，可使致命性风险从可使致命性风险从70%70%降至降至20%20%以下。以下。由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤肝功能损伤问题二：何时停止阿昔洛韦治疗问题二：何时停止阿昔洛韦治疗常规疗程常规疗程14-2114-21天，尤其对于疱疹病毒脑炎患天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，要注意者，要注意1010天后可能出现的病情反复；天后可能出现的病情反复；有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰穿检查，如果穿检查，如果PCRPCR仍可检测出单纯疱疹病毒，仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿昔洛韦治疗；则继续阿昔洛韦治疗；如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少少1010天。天。辅助治疗辅助治疗脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内压。压。近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使患者受益；者，皮质激素仍然可能使患者受益；其他抗病毒和免疫调节治疗其他抗病毒和免疫调节治疗急性病毒性脑炎急性病毒性脑炎单疱脑炎单疱脑炎-1-1，-2-2阿昔洛韦阿昔洛韦水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒脑炎脑炎阿昔洛韦阿昔洛韦+皮质激素皮质激素人类疱疹病毒人类疱疹病毒6 6型脑型脑炎炎甘昔洛韦、膦甲酸甘昔洛韦、膦甲酸亚急性亚急性/慢性脑炎慢性脑炎免疫缺陷患者免疫缺陷患者水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒阿昔洛韦阿昔洛韦巨细胞病毒脑炎巨细胞病毒脑炎更昔洛韦更昔洛韦麻疹包涵体脑炎麻疹包涵体脑炎利巴韦林利巴韦林肠道病毒脑炎肠道病毒脑炎普来可那立，免疫普来可那立，免疫球蛋白球蛋白癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，在严密监测下给与大剂量抗癫痫机辅助呼吸，在严密监测下给与大剂量抗癫痫药物治疗药物治疗标准的控制颅内压增高的措施包括：标准的控制颅内压增高的措施包括：患者头部高于足部患者头部高于足部3030；保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻；保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻；保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压；渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压；降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险运动受限的患者应给与弹力袜；运动受限的患者应给与弹力袜；对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性给与肝素钠治疗。给与肝素钠治疗。褥疮预防措施：褥疮预防措施：给与患者合适的床垫给与患者合适的床垫规律的翻身规律的翻身预后预后预后不佳的危险因素：预后不佳的危险因素：年龄大于年龄大于6060岁的患者岁的患者入院时昏迷，特别是评分小于入院时昏迷，特别是评分小于6 6分的患分的患 者者就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过 长，特别是超过长，特别是超过2 2天的患者天的患者 三分之二的存活患者遗留神经精神三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症，包括：后遗症，包括：记忆力缺陷（记忆力缺陷（69%69%）；）；性格或行为改变（性格或行为改变（45%45%）；）；言语障碍（言语障碍（41%41%）；）；癫痫（癫痫（25%25%）怀疑脑炎怀疑脑炎急性发热伴有：急性发热伴有：行为异常或意识水平下降行为异常或意识水平下降新出现的癫痫发作新出现的癫痫发作局灶性神经体征局灶性神经体征伴伴/不伴脑膜炎不伴脑膜炎腰穿前是否需要腰穿前是否需要CT检查？检查？Glasgow12或意识水平进行性下降或意识水平进行性下降或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征，或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征，或视神经乳头水肿，或免疫抑制或视神经乳头水肿，或免疫抑制CT显示：脑肿胀、脑组织显示：脑肿胀、脑组织移位或其他占位性损伤移位或其他占位性损伤开始试验性治疗：开始试验性治疗：抗病毒抗病毒+抗细菌抗细菌适时复查适时复查CT及腰穿及腰穿行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查YesNoNoYes？如果患者意识清楚如果患者意识清楚伴有脑膜刺激征或紫癜、休克伴有脑膜刺激征或紫癜、休克考虑脑膜炎考虑脑膜炎根据指南对症治疗根据指南对症治疗