非霍奇金淋巴瘤的放射治疗ppt课件.ppt

radiotherapie des lymqhomes non hodgkiniens radiotherapie des lymqhomes non hodgkiniens 非霍奇金淋巴瘤的放射治疗非霍奇金淋巴瘤的放射治疗Hopital changhai service dHopital changhai service doncologieoncologie 长海医院肿瘤科长海医院肿瘤科 Les Les lymphomes lymphomes malins malins non non hodgkiniens hodgkiniens(LMNH)(LMNH)se se developpent developpent a a partir partir de de cellules cellules lymphacytaires lymphacytaires B B ou ou T,rarement T,rarement a a partir partir de de cellules cellules NK.NK.Ils Ils sont sont plus plus frequents frequents dans dans certains certains pays pays en en voie voie de de developpement developpement avec avec une une grande grande heterogeneite,heterogeneite,tant tant par par leur leur histologie,histologie,leur leur presentation presentation clinique clinique ou ou leur leur gravite.gravite.非非霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤多多数数由由B B或或T T细细胞胞恶恶变变而而来来，很很少少由由NKNK细细胞胞发发生生，在在发发展展中中国国家家的的发发病病率率较较高高。该该类类疾疾病病的的组组织织类类型型、临床表现和预后都差异很大。临床表现和预后都差异很大。La La predominance predominance masculine masculine des des LMNH LMNH est est certaine certaine mais moderee(sex-ratio M/F de lmais moderee(sex-ratio M/F de lordre l,5).ordre l,5).男性病人多于女性，男女之比为男性病人多于女性，男女之比为1.5:11.5:1 Dans Dans le le cas cas particulier particulier du du lymphome lymphome de de Burkitt,Burkitt,la la liaison liaison avec avec le le virus virus d dEpstein-Barr Epstein-Barr(EBV)(EBV)a a fait fait l lobjet de multiples etudes.objet de multiples etudes.很大研究显示较少见的博基特淋巴瘤与很大研究显示较少见的博基特淋巴瘤与EBEB病毒的感染有关。病毒的感染有关。Les Les lymphomes lymphomes associes associes a a l l infetion infetion par par le le virus virus de de de de l limmunodeficience immunodeficience humaine humaine(VIH)(VIH)augmentent augmentent en en meme meme temps que la dissemination de ce virus.temps que la dissemination de ce virus.随随着着人人类类免免疫疫缺缺欠欠有有关关的的VIHVIH病病毒毒感感染染总总结结的的同同时时，与与之之相相关关的淋巴瘤也在增加的淋巴瘤也在增加 Des Des classifications classifications anatomopathologiques anatomopathologiques multiples multiples on on peut peut tirer tirer deux deux parametres parametres principaux principaux susceptibles susceptibles de de servir servir de de guides guides pour pour etablir etablir Ie Ie pronostic pronostic dun dun lymphome malin non hodgkinien donne.lymphome malin non hodgkinien donne.病理分类方法很多，可以通过下面病理分类方法很多，可以通过下面2 2个主要预后参数来分类个主要预后参数来分类lLa La taille taille des des cellules cellules:Ie Ie pronostic pronostic est est schematiquement schematiquement dautant dautant plus plus grave grave que que la la cellule cellule est est grande.grande.细胞的大小：大细胞型预后差细胞的大小：大细胞型预后差lLarchitecture Larchitecture tumorale:tumorale:elle elle peut peut etre etre nodulaire nodulaire ou ou folliculaire,folliculaire,de de bon bon pronostic,ou pronostic,ou bien bien diffuse,diffuse,habituellement de mauvais pronostic.habituellement de mauvais pronostic.肿瘤的结构：结节型预后好，弥漫型预后差肿瘤的结构：结节型预后好，弥漫型预后差l Des formes favorables Des formes favorables：recoupent recoupent toutes toutes les les formes formes nodulaires,nodulaires,ainsi ainsi que que les les formes formes diffuses diffuses a a petites petites cellules cellules(lymphocytiques(lymphocytiques ou ou immunocytiques).immunocytiques).预预后后良良好好型型：包包括括所所有有的的结结节节型型和和小小淋淋巴巴细细胞胞弥弥漫漫型型或或小小免免 疫疫细胞弥漫型细胞弥漫型l Des formes defavorablesDes formes defavorables：formes formes diffuses diffuses a a grandes grandes cellules cellules(burkitt(burkitt，lymphoblastomes,immunoblastomes,)lymphoblastomes,immunoblastomes,)预预后后不不良良型型：弥弥漫漫大大细细胞胞型型（免免疫疫母母或或淋淋巴巴母母细细胞胞型型，博博基基特特淋淋巴瘤）巴瘤）l Des formes intermediairesDes formes intermediaires：formes formes a a la la fois fois nodulaires nodulaires et et diffuses diffuses ainsi ainsi que que certains formes diffuses certains formes diffuses 之间型：即有结节又有弥漫型之间型：即有结节又有弥漫型lEn En pratique,pratique,chez chez Ie Ie sujet sujet jeune,jeune,ces ces formes formes intermediaires intermediaires sont sont Ie Ie plus plus souvent souvent regroupees regroupees avec avec les les formes formes defavorables,defavorables,tandis tandis que,que,chez chez Ie Ie sujet sujet age,age,on on les les regroupe regroupe plus plus volontiers volontiers avec avec les les formes formes favorables,favorables,faute faute de de pouvoir pouvoir opposer opposer un un protocole protocole therapeutique agressif.therapeutique agressif.实实际际上上，未未成成年年病病人人的的中中间间型型常常把把它它看看成成是是预预后后不不良良型型；老年病人的中间型的治疗往往也加重老年病人的中间型的治疗往往也加重Sieges Sieges 部位部位lLes Les LMNH LMNH peuvent peuvent prendre prendre naissance naissance a a partir partir de de cellules cellules lymphoides lymphoides siegeant siegeant nimporte nimporte ou ou dans dans Iorganisme.Dans Iorganisme.Dans la la moitie moitie des des cas cas environenviron，Ie Ie point point de de depart depart est est ganglionnaire.ganglionnaire.II II peut peut sagir sagir soit soit dun dun ganglion ganglion peripherique peripherique superficiel,superficiel,soit soit dun dun ganglion ganglion profond(abdominal plus souvent que thoracique).profond(abdominal plus souvent que thoracique).淋淋巴巴瘤瘤可可以以发发生生在在所所有有有有淋淋巴巴细细胞胞存存在在的的器器官官，但但差差不不多多近近一一半半的的病病例例是是发发生生在在淋淋巴巴结结，或或是是表表浅浅淋淋巴巴结结或或是是胸胸腹腹腔腔深深在在淋淋巴结巴结l l ordre ordre 20%20%de de la la sphere sphere oto-rhino-laryngologique;oto-rhino-laryngologique;20%20%du depart digestif.du depart digestif.约约2020发生在韦式环，发生在韦式环，2020发生在消化道发生在消化道L L extension extension par par vole vole lymphatique,lymphatique,de de proche proche en en proche,proche,classique classique dans dans la la maladie maladie de de Hodgkin,Hodgkin,presente presente dans dans Ie Ie cadre cadre des des LMNH LMNH quelques quelques particularites;particularites;dans dans l l ensemble,ensemble,Ie Ie mediastin mediastin est est moins moins souvent souvent envahi;envahi;l l atteinte atteinte des des ganglions ganglions mesenteriques.exceptionnelle mesenteriques.exceptionnelle dans dans la la maladie maladie de de Hodgkin,Hodgkin,est est au au contraire contraire frequente frequente dans dans les les lymphomes lymphomes non hodgkiniensnon hodgkiniens沿沿淋淋巴巴道道的的进进展展，不不象象霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤那那样样由由近近至至远远发发展展，而而会会出出现现跳跳跃跃现现象象。纵纵膈膈不不常常受受累累，系系膜膜淋淋巴巴结结的的侵侵犯犯较较霍霍奇奇金金淋淋巴瘤多巴瘤多lL L extension extension se se fait fait egalement egalement volontiers volontiers par par voie voie sanguine.sanguine.Lenvahissement Lenvahissement medullaire medullaire est est frequent,frequent,pouvant pouvant dans dans certains certains cas cas faire faire un un veritable veritable syndrome syndrome leucemique(formes lymphoblastiques en particulier).leucemique(formes lymphoblastiques en particulier).也也可可见见到到沿沿血血型型进进展展。骨骨髓髓的的侵侵犯犯较较常常见见，可可以以表表现现为为白白血血病症状，尤其是淋巴母细胞型病症状，尤其是淋巴母细胞型lL L evolution evolution est est tres tres variable variable dun dun type type de de LMNH LMNH a a un autre un autre 不同类型的淋巴瘤有其各自的发展规律不同类型的淋巴瘤有其各自的发展规律 Les Les lymphomes lymphomes nodulaires nodulaires sont sont d d evolution evolution lente.lente.On On a a meme meme signale signale des des regressions regressions spontanees.La spontanees.La remission remission complete complete est est difficilement difficilement obtenue.obtenue.Les Les rechutes rechutes sont sont frequentes,iteratives.frequentes,iteratives.结结节节型型淋淋巴巴瘤瘤的的发发展展很很慢慢，甚甚至至可可看看到到自自行行缓缓解解的的病病人人。完完全全缓解很难，易复发且多次复发也常见。缓解很难，易复发且多次复发也常见。Au Au fil fil des des ans,ans,L L histologie histologie peut peut se se modifier,modifier,et et les les rechutes rechutes se se faire faire sous sous des des formes formes darchitecture darchitecture plus plus diffuse,diffuse,de de type type cytologique cytologique plus plus blastique,blastique,annoncant annoncant en en regle regle une une evolution evolution defavorable defavorable plus plus rapide.rapide.多多年年后后组组织织类类型型可可向向恶恶化化转转变变，很很多多弥弥漫漫型型和和母母细细胞胞型型，发发展展更快。更快。Les Les courbes courbes de de survie survie des des lymphomes lymphomes nodulaires nodulaires ont ont une pente faible mais pratiquement continue.une pente faible mais pratiquement continue.生存曲线呈缓慢、持续下降生存曲线呈缓慢、持续下降 Les Les formes formes diffuses diffuses a a grandes grandes cellules cellules ont ont une une evolution evolution bien bien differente differente:il il sagit sagit dune dune evolution evolution beaucoup beaucoup plus plus rapide,rapide,entranant entranant rapidement rapidement la la mort mort du du patient en lpatient en l absence de traitement.absence de traitement.大大细细胞胞弥弥漫漫型型的的发发展展差差异异较较大大。发发展展迅迅速速,如如不不治治疗疗可可很很快快导致死亡。导致死亡。Quand Quand la la remission remission est est obtenue,obtenue,il il est est rare rare que que les les rechutes surviennent au-dela de deux ans rechutes surviennent au-dela de deux ans 一旦获得缓解，一旦获得缓解，2 2年后再复发的可能不大年后再复发的可能不大 Le bilan dextension Le bilan dextensionl Linterrogatoire du malade Linterrogatoire du maladel Examen clinique complet et biologique Examen clinique complet et biologiquel Examen oto-rhino-laryngologique Examen oto-rhino-laryngologiquel En En cas cas datteinte datteinte de de la la sphere sphere ORL,ORL,fibroscopie fibroscopie gastrique gastrique et/ou et/ou transit transit gastro-duodenal gastro-duodenal sont sont systematiquement demandessystematiquement demandeslClichClich pulmonaire pulmonairelBiopsie medullaire est systematiqueBiopsie medullaire est systematiquelBiopsie hepatique Biopsie hepatique Classification d Classification daaaAnn Arbor aaaAnn Arbor 分期分期lStade I:Atteinte dun seul territoire ganglionnaireStade I:Atteinte dun seul territoire ganglionnaire IE:IE:atteinte atteinte dun dun seul seul organe organe ou ou site site extraganglionnaireextraganglionnaire I I期：侵犯一个区域淋巴结；期：侵犯一个区域淋巴结；IEIE：侵犯一个器官或一个结外区：侵犯一个器官或一个结外区lStade Stade II:Atteinte II:Atteinte de de deux deux territoires territoires ganglionnaires,ganglionnaires,ou plus,situes du meme cote du diaphragme ou plus,situes du meme cote du diaphragme II II E:E:atteinte atteinte localisee localisee dun dun organe organe ou ou site site extraganglionnaire extraganglionnaire+atteinte atteinte dun dun territoire territoire ganglionnaire,ganglionnaire,ou ou plus,plus,adjacent adjacent et et du du meme meme cote cote du du diaphragmediaphragme IIII期期：侵侵犯犯2 2个个或或2 2个个以以上上淋淋巴巴结结区区，但但位位于于横横膈膈的的一一侧侧；IIEIIE：IIII期侵犯一个器官或一个结外区期侵犯一个器官或一个结外区lStade Stade III:III:Atteinte Atteinte de de territoires territoires ganglionnaires ganglionnaires de de part et dpart et d autre du diaphragme autre du diaphragme IIIE:IIIE:avec avec atteinte atteinte localisee localisee dun dun seul seul organe organe ou ou site extraganglionnairesite extraganglionnaire III III期：侵犯横膈期：侵犯横膈2 2侧的淋巴结侧的淋巴结 IIIEIIIE：侵犯横膈：侵犯横膈2 2侧的淋巴结结外的侧的淋巴结结外的1 1个器官或区域个器官或区域lStade Stade IV IV:Atteinte Atteinte diffuse diffuse ou ou disseminee disseminee dun dun ou ou plusieurs organes ou tissus extraganglionnairesplusieurs organes ou tissus extraganglionnaires IV IV期：结外或器官的广泛侵犯期：结外或器官的广泛侵犯lCette classification peut etre completee par les les Cette classification peut etre completee par les les lettres A ou B:lettres A ou B:以上的分期可通过以上的分期可通过A A或或B B再细化。再细化。A:absebce de signe clinique general dA:absebce de signe clinique general d evolutivite evolutiviteB:presence dB:presence d au moins de ces signes:Fievre,Sueurs au moins de ces signes:Fievre,Sueurs nocturnes profuses,amaigrissement de plus de 10 nocturnes profuses,amaigrissement de plus de 10 p.100.Mais ces signes sont rares dans les LMNH et p.100.Mais ces signes sont rares dans les LMNH et leur presence est loin dleur presence est loin d avoir la valeur avoir la valeur pronostique qupronostique qu elle a dans la maladie de Hodgkin elle a dans la maladie de HodgkinA A：没有临床疾病进展的症状：没有临床疾病进展的症状B B：可表现下列症状，如发热、夜间盗汗、体重下降：可表现下列症状，如发热、夜间盗汗、体重下降1010以上。以上。但这些症状在非霍奇金淋巴瘤较霍奇金少见，对预后的影响但这些症状在非霍奇金淋巴瘤较霍奇金少见，对预后的影响不象霍奇金那么明显不象霍奇金那么明显Strtegie therapeutique Strtegie therapeutique 治疗策略治疗策略lStade I favorable Stade I favorable 预后好的预后好的I I期病人期病人 Le traitement repose sur lLe traitement repose sur l irradiation.Elle doit irradiation.Elle doit large,locoregionale.large,locoregionale.Mantelet:pour l Mantelet:pour l atteinte sus-diaphagmatique.atteinte sus-diaphagmatique.(2 regions cervico-sus-claviculaires,2 regions (2 regions cervico-sus-claviculaires,2 regions axillaires,laxillaires,l anneau de Waldeyer)anneau de Waldeyer)Y inverse:pour l Y inverse:pour l atteinte sous-diaphagmatique atteinte sous-diaphagmatique (regions inguinales,iliaques et lombo-aortiques)(regions inguinales,iliaques et lombo-aortiques)建议放射治疗。照射野应该足够大，包括病灶所在区域的相邻淋建议放射治疗。照射野应该足够大，包括病灶所在区域的相邻淋巴区。巴区。斗篷野：适合于膈上病变。照射野包括：双侧颈部锁骨上、双侧斗篷野：适合于膈上病变。照射野包括：双侧颈部锁骨上、双侧腋窝和韦式环腋窝和韦式环 倒倒Y Y野：适合于膈上病变。照射野包括：腹股沟、髂和主动脉旁野：适合于膈上病变。照射野包括：腹股沟、髂和主动脉旁淋巴结区域淋巴结区域 La dose classique est de 40 Gy,et montee a 45 voire 50 La dose classique est de 40 Gy,et montee a 45 voire 50 Gy en cas de reliquat tumorale ou de masse initiale Gy en cas de reliquat tumorale ou de masse initiale particulierement volumineuse.particulierement volumineuse.经典剂量为经典剂量为40Gy,40Gy,如有肿瘤残留或照射前肿瘤特别大，剂量可如有肿瘤残留或照射前肿瘤特别大，剂量可增加至增加至454550Gy50Gy La chimiotherapie complementaire n La chimiotherapie complementaire n est donc pas est donc pas justifieejustifiee 辅助化疗没证实有意义辅助化疗没证实有意义 Stade I defavorable Stade I defavorable 预后不好的预后不好的I I期病人期病人lLe traitement comence par une irradition(les volumes Le traitement comence par une irradition(les volumes traites comme stade I favorable),La dose par contre traites comme stade I favorable),La dose par contre doit etre adaptee:ces lymphomes plus agressifs doit etre adaptee:ces lymphomes plus agressifs necessitent des doses plus elevees:pas moin de 40Gy necessitent des doses plus elevees:pas moin de 40Gy que que soit le volume irradie,et surimpressions que que soit le volume irradie,et surimpressions systematique de 515 Gy dans les regions initialement systematique de 515 Gy dans les regions initialement atteintes.atteintes.治疗首先是放疗，照射野同预后好的治疗首先是放疗，照射野同预后好的I I期病人。对于预后差的期病人。对于预后差的病人，放疗剂量从不低于病人，放疗剂量从不低于40Gy40Gy，对原始淋巴结受累区要再补充，对原始淋巴结受累区要再补充5 515Gy15Gy。lUne chimiotherapie est indiquee de type CHOP ou CVP.Une chimiotherapie est indiquee de type CHOP ou CVP.化疗是有指证的，方案可选化疗是有指证的，方案可选CHOP CHOP 或或CVPCVPCHOPCHOPlCHOPCHOP方案方案Cyclophosphamide:300mg/mCyclophosphamide:300mg/m2 2,jour 1,8 et 15,jour 1,8 et 15DoxorubicineDoxorubicine(adriamycine):35 mg/m(adriamycine):35 mg/m2 2,jour 1et 15,jour 1et 15VincristineVincristine(oncovin):1mg/m(oncovin):1mg/m2 2,jour 1,8 et 15,jour 1,8 et 15Prednisone:40mg/mPrednisone:40mg/m2 2,jour 1a 5,jour 1a 5Stades I digestifs Stades I digestifs(Ie plus souvent l(Ie plus souvent l histologie defavorable)histologie defavorable)lUn Un bon bon nombre nombre dentre dentre eux eux subissent subissent en en premier premier lieu lieu une une exerese exerese chirurgicale.chirurgicale.Une Une irradiation irradiation large,large,apres apres laparotomie,laparotomie,entramerait entramerait des des risques risques notables notables de de complications complications digestives.digestives.On On prefere prefere done done prescrire prescrire immediatement immediatement une une chimiotherapie chimiotherapie type type CHOP CHOP ou ou CHVP CHVP de de six six a a huit huit cures cures et et discuter discuter dans dans un un second second temps temps une une irradiation limitee en volume et en dose(30-35Gy).irradiation limitee en volume et en dose(30-35Gy).I I期期消消化化道道淋淋巴巴瘤瘤通通常常恶恶性性度度高高。多多数数接接受受了了手手术术切切除除，术术后后放放疗疗易易引引起起消消化化道道的的合合并并证证。一一般般倾倾向向先先给给予予化化疗疗，CHOPCHOP或或CHVP6CHVP68 8疗程，然后再决定是否