乳腺癌调查表.doc

保密

编号：□□□□ 病例/对照 □

妇女健康状况调查表

您好，我们现进行妇女健康状况的调查研究。我们特
邀请您参加该项目，了解您生育情况及健康状况。您提供
的信息我们将严格保密。希望您协助完成这份调查。并祝
您身体健康！

调查员姓名：____________ □
调查日期：______ 月 ______日______ 年 □□□□□□□□
开始时间： 上午 ____：____ □□□□
下午 ____：____

第一部分：背景材料(A)

右侧的“”不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码

A1.您的出生日期？(用公历计) _____年___月___日 A1□□□□
□ □
□□
A2.您的文化程度是什么？ A2□
1=未受过正规教育 2＝小学
3＝初中 4＝高中、中专、技校、职校
5＝大专 6＝大学及大学以上 9＝不详
A3.您目前的婚姻状况？ A3□
1＝未婚（跳至A6） 2＝在婚或同居(>=6个月) 3＝丧偶
4＝离婚 5＝分居
A4. 去年，包括您在内，您全家共有____口人? （指吃住在一起或具有共同经济来源） A4□□
A5. 去年，您全家全年的总收入(包括各种来源)是多少? ______元 A5
A6. 五年前，您全家全年的总收入(包括各种来源)是多少? ______元 A6
A7. 您的头发/皮肤属于哪种类型？ A7□
1=油性 2=非油性 9=不详
A8. 您的性格属于哪种类型？ A8□
1=外向 2=内向 3=中间性格 9=不详
A9. 您家500米之内是否有农药厂或其它有污染源的工厂？ A9□
1=是 2=否 9=不详
A10. 如有您居住在那儿共多少年？ ______年 A10□□

第二部分：月经史和妊娠史(B)

右侧的□不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码
B1.您第一次来月经时实足年龄？ ______岁 B1 □□
从未有=00
B2 您月经是否规则？
1=是 2=否 B2 □
B3.您现在是否已经停经了? B3 □
*1=是 2=否
* (如果是）您最后一次月经是哪年哪月？_____年 ___月 B3a □□□□
□□
B4您是否怀孕过? （包括活产、死产、自然流产、人流、输卵管或其它宫外孕 B4 □
以及正在怀孕）
1=是 2=否 (跳至“第三部分”)
3=是，正在怀孕 9=不详 (跳至“第三部分”)
B5.您共怀孕几次?（包括上述各种怀孕） _____次 B6 □
如果正在怀孕,也一并计入。
B6.其中有下列妊娠结局的怀孕分别有几次? (没有=0)
01=活产次数 ___次 B6a□
02=死产次数 ___次 B6b□
03=自然流产 ___次 B6c□
06=人工流产 ___次 B6d□
10=宫外孕 ___次 B6e□
11=现在正在怀孕 ___次 B6f□
B7您有过剖腹产吗？
1=是 2=否 B7□
B8您生第一个小孩（活产）是什么时候？ _____年 ___月 B8□□□□□□
B9 您对您所生的小孩母乳喂养吗？
1=是 2=否（跳至“第三部分”） B9□
B10 对您所生的所有小孩母乳喂养共计几个月？ _______月 B10□
B11 您常用哪侧乳房喂奶？
1=左侧 2 右侧 3 双侧 B11□
B12 您是否为了停止分泌乳汁曾接受过注射、服用或外用过药物
1=否 2=是 3=不祥 B12 □
第三部分:避孕史（C）

右侧的□不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码

接下来是想了解有关您或您的配偶使用避孕方法的情况，例如避孕套、安全期、男性绝育等。
C1.第一次性生活的时间？ __ __岁 C1□□
C2.在调查日期前，您和您的配偶（性伴）是否用过卡片B上的避孕方法? C2□
*1=是 2=否 9=不详

出示卡片B 避孕方法
01=口服避孕药
02=避孕针剂 03=皮下埋植剂
04=宫内节育器，带药
05=宫内节育器，不带药
06=宫内节育器，类型不详07=避孕套
08=安全期或体外射精
09=杀精子剂
10=阴道隔膜、宫颈帽或宫颈海绵
11=女性绝育
12=男性绝育
21=阴道隔膜+杀精子剂 22=避孕套+杀精子剂
23=阴道隔膜+避孕套
24=阴道隔膜+避孕套+杀精子剂
25=口服避孕药+安全期
26=安全期+避孕套
98=其它，请注明_____________
99=不详

*（如果是）请问，您或您的配偶曾用过哪些避孕方法？（出示卡片B）
按下表询问每一种使用过的方法。
问完一种方法后，若需要问下一种方法，请重新从C3-C5问起。.

C3.避孕方法
出示卡B
C4.开始使用年月
C5. 停用年月?
a. 编码：
_____ □□

_____年____月
□□□□/□□
_____年____月
□□□□/□□
b. 编码：
_____ □□

_____年____月
□□□□/□□
_____年____月
□□□□/□□
c. 编码：
_____ □□

_____年____月
□□□□/□□
_____年____月
□□□□/□□
d. 编码：
_____ □□

_____年____月
□□□□/□□
_____年____月
□□□□/□□

第四部分:性激素类药物服用史(D)

右侧的□不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码
我想了解您除避孕原因外服用性激素类药物的情况。
D1.在调查日期前，您是否曾因 (出示卡片D-1)某个/些原因而使用性激素? D1 □
例如：由于不规则阴道出血、月经量多、痛经、骨质疏松、内分泌疾病等原因。
(同时出示常见激素药物卡片D-2)
1=是 2=否（跳至“第五部分”） 9=不详（跳至“第五部分”）
D2.(出示卡片D-2)如果是，请问您使用的性激素属于卡片D-2中的哪种或哪几种？ D2 □
出示卡D-1 服用激素的原因
01=不规则月经出血 02=月经量多 03=绝经期综合征
04=潮热或出汗 05=严重痛经
06=阴道干燥
07=停经或月经提前
08=预防或治疗骨质疏松
09=膀胱疾病
10=预防流产 11=卵巢疾病(卵巢囊肿等)
12=粉刺
13=乳房触痛或疼痛 14=良性乳房肿块/纤维性疾病
15=子宫切除术/卵巢切除术
后药物替代治疗
16=内分泌疾病
17=抑郁、焦虑或悲伤
18=预防或治疗心脏病或
心血管疾病
98=其它，请注明：
_______________ 99=不详

卡片D-2 常用激素药名 （供提示参考）
1=雌激素类药物： 01炔雌醇片 02 维尼安片 03 苯甲酸雌二醇片
04乙烯雌酚（乙底酚）片
2=孕激素类药物： 05黄体酮针 06炔诺酮片 07 复方黄体酮针
08安宫黄体酮片 09 妇宁片 10孕妇康片 11 甲羟孕酮片
3=雄激素类药物： 12甲基睾丸素片 13 丙酸睾丸酮 14安雄胶囊
15 乐仕片 16 仙乐雄片 17全龟片
4=促性腺激素： 18绒毛膜粗性腺激素（HCG）
5=其它激素或类激素物质： 19 甲状腺素片 20外用丰乳膏 21蚕蛹 22蜂王浆

D3.您服用这种或这几种激素药大概多长时间（请注明时间单位）？
D31 激素药1 _____________ □ D31T 多长时间 _____________ □□□

D32 激素药2 _____________ □ D32T 多长时间 _____________ □□□

D33 激素药3 _____________ □ D33T 多长时间 _____________ □□□

D34 激素药4 _____________ □ D34T 多长时间 _____________ □□□

第五部分：疾病与治疗史(E)

右侧的□不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码
这部分是关于您曾接受过的临床检查，曾患的疾病或不适，以及做过的手术。
E1.是否有医生或其它医务人员告知您患有(不包括这一次乳房疾病)
a.子宫肌瘤 1=是 2=否 E1a□
b.卵巢囊肿 1=是 2=否 E1b□
c.子宫内膜异位症 1=是 2=否 E1c□
d.盆腔炎 1=是 2=否 E1d□
E2.除哺乳期外，您是否有过乳房肿块或患有乳房疾病? (不包括这一次乳房疾病) E2 □
*1=是 2=否 9=不详
*(如果是) a.当医生第一次确诊时, 您几岁? _______岁 E2a□□
b.诊断是什么? E2b□
1=乳房纤维性疾病（小叶增生） 2=钙化
3=非典型性发育不全 8=其它：______________
E3.您是否曾因某种原因作过乳房手术? E3 □
*1=是 2=否 9=不详
*(如果是)具体手术内容是什么? E3a□
1=全乳房切除 2=乳房囊肿摘除、活检、肿块切除或部分乳房切除
3=吸引术或针吸组织检查 4=植入手术 5=缩乳手术
6=仅淋巴结摘除 7=切开引流
8=其它，请注明：_______ 9=不详
E4.在调查日期前，您是否做过卵巢手术？[包括一侧或双侧卵巢切除（不论部分切除
还是全切除）、吸引术、卵巢切除术及卵巢囊肿切除术] E4□
1=是 2=否 9=不详
E5.您是否接受过放射线治疗(即放疗,不包括这次生病所接受的治疗)？ E5□
1=是，镭 2=是，钴 3 =是，其它放射性同位素：_________
4=否 （跳至E8） 9=不详 （跳至E8）
E6.您共接受过几次这种治疗? _______次 E6□□
E7.您首次接受治疗时几岁? _______岁 E7□□
E8.从出生到调查日期前1年之间，您是否胸透过或拍过胸部X光摄片？
（包括学校体检，也包括乳房照射和用于其它诊断目的胸部X光线） E8□
1=是 2=否 9=不详

E9.您在下述的年龄段几次胸透过或拍过胸部X光摄片?（包括学校体检）
年龄（岁） 0次 1-2次 3-4次 5-10次 >10次 不详
<=15 1 2 3 4 5 9 E9a□
16 -20 1 2 3 4 5 9 E9b□
>=21 1 2 3 4 5 9 E9c□

E10.在调查日期前是否有医生或其它医务人员告诉您患有下述疾病?
a. 高血压 1=是 2=否 E10a □
b. 心肌梗塞 1=是 2=否 E10b□
c. 脑卒中（脑中风） 1=是 2=否 E10c□
d. 胆囊疾病 1=是 2=否 E10d□
e. 高血脂症 1=是 2=否 E10e□
f. 甲状腺疾患或有需要甲状腺素治疗的疾患 1=是 2=否 E10f□
g. 糖尿病 1=是 2=否 E10g□

第六部分：个人生活方式与习惯(F)

右侧的□不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码
现在问有关您生活方式与习惯的问题。
F1.您是右利手还是左利手? F1□
1=右利手 2=左利手
3=左右手差不多
F2. 从成年期开始您戴胸罩吗？ F2□
1=是 2 =否
F3. 晚上睡觉您也戴胸罩吗？ F3□
1=是 2 =否
F4. 在成年期（>=18周岁），您的乳罩杯子是多大（不包括怀孕、哺乳期间）? F4□
1=A号 （常用型） 2=小号 3=大号
4=从未用过 5=不适用 9=不详
F5. 您觉得您所戴的胸罩是： F5□
1=偏紧 2=偏松 3=正好 4=说不清
现在我想问一下您在不同的年龄阶段的身高体重(对不同年龄重复问F6-F10)
F6.年龄
F7.身高（厘米）
F8.体重（公斤）
F9.腰围（厘米）
F10臀围（厘米）
a.现在
______□□□
______□□
______□□
______□□
b.5年前
______□□□
______□□
______□□
______□□

现在我想问一下您吸烟、饮酒、喝茶的情况。
首先我想问一下有关您吸烟的情况。
F11.您是否曾有吸烟习惯(每天至少一支，连续半年以上) ？ F11□
1=是 2=否(跳至F12)
F12.您几岁开始有这种习惯的? _____岁 F12□□
F13.您现在还经常吸纸烟吗？ F13□
1=是 2=否
F14.您几岁停止吸纸烟？(“从未停止”填现在的年龄) _____ 岁 F14□□
F15.扣除未吸烟的年数，从开始吸烟到停止吸烟(或到现在)为止，您吸烟总共有_____年? F15□□
F16.在您经常吸烟时，平均每天吸几支烟? _____ 支/天 F16□□
F17.16岁之前，和您住在一起的家庭成员中，有几人吸烟? ______人 F17□□
F18.16岁到结婚之间，您和吸烟的人住在一起有几年? _____ 年 F18□□
F19.您丈夫是否在家吸烟? F19□
1=是 2=否 3=从不在室内吸烟
4=未婚或不适用
F20.您丈夫通常每天在家里吸几支烟? _____ 支 F20□□
F21.在以上情况下(即丈夫在家吸烟)，您们共住了几年? _____ 年 F21□□
F22.在近5年的大多数时间内，您的办公室中是否有人吸烟? F22□
1=是 2=否 3=其它，请注明：____________
F23.您是否曾有饮酒习惯(一周至少一次，连续半年以上。包括啤酒、黄酒、白酒) F23□
1=是 2=否（跳至F24）
F24.您几岁开始有饮酒习惯? ______岁 F24□□
F25.您现在还经常饮酒吗? F25□
1=是 2=否
F26.您几岁停止经常饮酒？（“从未停止”填参照年龄) ______ 岁 F26□□
F27.在大多数饮酒的日子里，您大约每周饮酒几次？ ______ 次 F27 □□
F28.扣除不饮酒的年数，您经常饮酒总共有几年？ ______ 年 F28 □□
F29.成年后您是否有饮茶习惯? [每周至少泡二次茶叶(掉换2次茶叶),连续3个月以上] F29□
1=是 2=否
F30.您几岁开始经常饮茶? ______岁 F30□□
F31.您经常饮茶共有几年? ______年 F31□□
F32.您主要饮用浓茶还是淡茶? F32□
1=浓茶 2=适中
3=淡茶 9=说不清

第七部分 体力活动(G)

现在我想了解您不同年龄的体力活动的情况。

年龄组
G1. 除体育课以外，您在该年龄阶段还经常参加的3体育活动。
G2.平均每天或每周做该运动多少分钟
G3.共做 多少年？
G4.当您 锻炼时
A.

13
|
19
岁
1．____________
_____/天 1 □□□
/周 2 □
_____年 □□
1. 每天都出汗
2. 大多数出汗
3. 一般不出汗
6. 不锻炼
□
2．____________
_____/天 1 □□□
/周 2 □
_____年 □□
3．____________
_____/天 1 □□□
/周 2 □
_____年 □□
B.

近
10
年
里
4．____________
_____/天 1 □□□
/周 2 □
_____年 □□
1. 每天都出汗
2. 大多数出汗
3. 一般不出汗
6. 不锻炼
□
5．____________
_____/天 1 □□□
/周 2 □
_____年 □□
6．____________
_____/天 1 □□□
/周 2 □
_____年 □□

第八部分:职业史(H)

右侧的□不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码
下面我将想了解您一生中从事三年以上的工作(包括务农、退休后再聘)的情况。
不同职务或不同工种都要作为一项单独职业来考虑。服军役也作为一种职业。

对每一种职业重复问H1-H3

1.最近工作
2.前一个工作
3. 前一个工作
4. 前一个工作
H1.您从事职业的名称?
(从最近一个职业向
前回忆)
________
□□
________
□□
________
□□
_________
□□
职业选项： 01=工人 02=以农为主的农民 03=以工为主的农民
04=教师 05=商业/服务行业人员 06=干部/机关职员
07=医务人员 08=个体/私营者 09=科技工作者
10=军人 11=待业/无业在家 11=打杂工
98=其它，请注明：___________
H2.您从事该职业多少年？
_____年
□□
_____年
□□
_____年
□□
_____年
□□
H3.您从事的工作属于：
□
重体力活动….1
中度体力活….2
轻体力活动….3
非体力活动….4
□
重体力活动…..1
中度体力活…..2
轻体力活动…..3
非体力活动.….4
□
重体力活动…..1
中度体力活…..2
轻体力活动…..3
非体力活动…..4
□
重体力活动….1
中度体力活….2
轻体力活动….3
非体力活动….4
H4.您是否曾从事轮班工作? H4□
1= 是 2=否(跳至H6) 9=不详(跳至H6)
H5.您总共从事轮班工作多长时间? _____年 H5□□
H6.除了轮班工作外，您是否曾上过夜班? H6□
1=是 2=否(跳至H8) 9=不详(跳至H8)
H7.您上夜班总共有多长时间? _____年 H7□□
H8.您所从事的所有工作或生活中是否曾经常接触过农药(包括杀虫剂、除草剂)
(指一年中至少接触10天以上) ? H8□
1=是 2=否 (跳至“第九部分”)
9=不详 (跳至“第九部分”)
H9.您在哪年开始第一次经常接触农药? ______ 年份 H9□□□□
H10.扣除您不接触农药的年份，您一共接触农药几年? _____ 年 H10□□
H11.通常在接触农药的年份里，您一年内接触农药多长时间 _____天 H11□□□

第九部分：家族史(I)

下面我将问一些与您有血缘关系的亲属的健康情况。包括健在的和去世的。
I1.您是被收养的吗？ I1□
1=是 2＝否 （跳至I3）
I2.您知道与您有血缘关系的亲属们医疗情况吗？ I2□
1＝是 2＝否 (跳至“第十部分”)
I3.您有几个姐妹？包括同父同母和异父异母姐妹。不论是否健在. _______个 I3□