护理文书书写规范要求PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,护理文书书写规范,唐云兰,2018-05-29,1,.,目录,1.,护理文书的概念及意义,2.,护理文书的要求,3.,书写的具体要求,2,.,一 概念及意义,3,.,意义：,1.,护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。,2.,护理文书是医疗文书的重要组成部分。,3.,护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。,4.,护理文书是护理质量的重要内容。,5.,护理文书是教学、科研的重要资料。,4,.,护理文书包括,5,.,二,.,要求,(,一）,基本要求,护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用,24,小时制，具体到分钟。如,2018-05-29 06:15,或,2018,年,05,月,29,日,06,时,15,分,内容,客观、真实、准情、及时、完整，签全名,书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，,标点符号引用正确。,起始,顶格写，,每项记录字、行间,不得留有空格。,文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米,m,、厘米,cm,、毫米,mm,、微米,um,、升,L,、毫升,ml,、千克,kg,、克,g,、毫克,mg,、微克,ug,、毫米汞柱,mmHg,6,.,1,、,由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名,2,、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（格式：带教老师,/,实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。,（二）书写权限要求,7,.,书写过程中出现错字时，用,双横线,划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,（,注,：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。,（三）修改要求,8,.,确保医疗病程记录与护理记录的一致性。,因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后,6,小时内,及时据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。,（四）其他,9,.,三,.,书写的具体要求,10,.,体温单填写,一,、,楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位,。,11,.,（,1,）,40,42,之间的记录：,红,色笔在,40,42,之间纵向填写：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由,转入,科室填写,。,（,2,）体温符号：口温以蓝“,”表示，腋温以蓝“,”表示，肛温以蓝“,”,。,（,3,）每小格为,0.2,，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单,35,42,之间，相邻温度用蓝线相连。,（,4,）,体温不升时，可将“不升”二字写在,35,以下。,（,5,）物理降温,30,分钟测量的体温以“,”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。,（,6,）外出病人错过时间测体温,下一时间点要,补测,后绘制。,（,7,）,体温不升、拒测等,如实,反映,（,8,）,病人入院,首次,生命体征要与,医生首程一致,。,（,9,）,体温,单,与监测单、护理记录单,在,同一时间点,反映,数值要一致,。,体温,12,.,新,入、手术病人每日,4,次,测量体温，连续三天，,正常,改为,1,日,2,次；,危,/,重,病,人、手术后病人每日至少,测量,4-6,次,连续,3,天，根据病情变化随时,测量,低中热病人,每日,至少,测量,4,次,体温,正常后连续测量,3,天。,高热病人（,39,以上）每日至少测量,6,次,体温,正常后连续测量,3,天。,一般病人,常规每日测量,1,次体温,。,7,岁以下的患儿在一般情况下可只记录,体温,。,体温测量的频次,13,.,呼吸,（,1,）,呼吸,用,蓝,笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。,使用呼吸机患者,的呼吸以,R,表示，在体温单相应呼吸栏内,30,次横线下顶格用蓝笔画,R,。,（,2,）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在,35,以下相应时间格内写上,“,辅助呼吸,”,或,“,停辅助呼吸,”,。,14,.,脉搏（心率）和,血压,-,略,15,.,特殊项目栏,16,.,入量,（,1,）单位：毫升（,ml,）。,（,2,）记录频次：将,24,小时总入量记录在,前一日 期栏内,每隔,24,小时填写,1,次。不足,24,小时按实际时间记录：量,/,时间（小时数），如,1500/13,。,17,.,出量（尿量）,（,1,）单位：毫升（,ml,）或次,/,日。,（,2,）,包括尿量、呕吐量、大便、各种,引流,液等等,（,3,）,记录方法：将,24,小时小便次数或总量记录前一日期栏内。不足,24,小时按实际时间记录：量,/,小时数。,（,4,）“,”,表示小便失禁，导尿以,“,C,”,表示，长期留置尿管以,“+”,表示，尿量记录：量,/C+/,时间（小时数），如：,3000/C+/20,；如满,24,小时则不需写时间，如：,3000/C+,。如不用记量，则直接用,C+,表示,（,4,）患者,凌晨,入院,即需要,统计尿量,的,，将,至,晨,7,时的尿量,以分子形式记录在入院当日的相应格子内，,后,24,小时,以分母形式记录。例如入院至,晨,7,时的尿是,500,毫升，后,24,小时的是,3000,毫升，在,入量栏内记录,为,500/3000,。,18,.,大便,（,1,）单位：克（,g,）或次,/,日。,（,2,）记录频次：将,24,小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔,24,小时填写,1,次。,（,3,）其他情况：灌肠后大便以“,E”,表示，,N/E,，例：,1/E,表示灌肠后大便,1,次；,0/E,表示灌肠后无排便；,1 2/E,表示自行排便,1,次，灌肠后又排便,2,次；,1/2E,表示,2,次灌肠后解一次；,“/E”,表示灌肠后大便多次。,“,”,表示大便失禁。“”表示人工肛门,19,.,体重,（,1,）单位：千克（,kg,）。,（,2,）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。,（,3,）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”及“轮椅”表示。,20,.,护理记录单,护理记录,系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,21,.,适用范围,1.,病,重、病危,的患者。,2.,病情,发生变,化需要,监护的,患者。,3.,需要观,察某项症,状、体征,或其他情,况的患者。,22,.,眉栏填写：,科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、,诊断,、入院日期,（电子记录单已默认有）,23,.,直接录,24,.,病情观察记录的内容,患者意识,病情变化,仪器的设定参数或模式,管道及引流的性质,疾病观察的要点,护理措施,25,.,首次护理记录内容（模式）,入院时间、方式、原因,初步诊断,主诉症状,生命体征,护理相关阳性体征及表现（如压疮等皮肤情况）,特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。,抢救过程,有无管路情况,护理级别,护理措施,26,.,住院护理记录（模式）,病情变化,主诉症状,手术患者术前、术后情况,与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药,护理措施及效果,27,.,病情记录要点：运用,P,I,O,思路描述,护理记录单,28,.,其他,交班记录及转科护理记录：意识精神状态、生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理,措施、皮肤情况、管路情况,出院护理记录：出院时间、护理指导、健康宣教,29,.,儿科患儿护理记录单注意事项,儿科患儿体重以,kg,为单位，新生儿以,g,为,单位,年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上小儿精确到月；,7,岁以上入院时测量生命体征，包括血压，,其余时间遵,医嘱,执行；,7,岁以下患儿一般情况只需监测,体温。,30,.,护理记录书写常见问题,影响记录真实性的问题,编造数据、涂改内容或提前记录,影响记录准确性的问题,;,出入量记录及计算有误,书写笔误,医生护士,记录不统一,31,.,护理记录书写常见问题,书写水平的问题,关键点反应不详细、不及时或无记录,不使用医学用语、自造用语,文字描述不准确,记录流水帐,记录内容与医嘱不一致,记录内容超出范围,32,.,护理记录书写常见问题,错字、别字、漏字,字迹潦草、无法辨认和涂改,不规范编写：继观等,替别人签名,资料不完整,记录不及时，未在规定时间内完成（抢救病人）,33,.,1.,原则：,患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时录！,2.,记录体温时一定要有脉搏（心率）、呼吸。,3.,不管什么原因、什么时间为患者测量生命体征，都应记录在电子病历，体现我们的观察。,注意,34,.,动态交班报告,1.,眉栏、项目填写齐全,准确无漏项，,各项内容没有数量时(如危重患者栏)用“0”表示,2.书写顺序,：,首先出院、转出、死亡的患者,，,再书写新入院、转入患者,，然,后依次书写手术、危重、有异常情况或病情突然 变化的患者,35,.,意识障碍：,1.,嗜睡,意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有,轻度定向障碍及反应迟钝,。,2.,意识模糊,患者的时间、空间及人物定向,明显障碍,，思维不连贯，常,答非所问,，,错觉,可为突出表现，幻觉少见。,3.,昏睡,患者处于较深睡眠，不能对答，对,伤害性刺激,如针刺、压眶等会,躲避,或被唤醒，但旋即又熟睡。,4.,谵妄,神志恍惚，注意力不能集中,5.,昏迷,意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，,任何刺激均不能被唤醒,。,（,1,）浅昏迷,随意活动消失，对,疼痛刺激有反应,，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。,（,2,）深昏迷,随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，,各种生理反射消失,，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰。,附,36,.,37,.,38,.,Thank You!,39,.,40,.,谢谢您的观看！,41,.,