病历书写.ppt

病历书写要求2病历 病病历是指医是指医务人人员在医在医疗活活动过程中形程中形成的成的 文字、符号、文字、符号、图表、影像、切片等表、影像、切片等资料的料的总和，它和，它记载着患者的着患者的诊疗信息，是信息，是临床医生医床医生医师根据根据问诊、查体、体、辅助助检查以及以及对病情的病情的详细观察所察所获得的得的资料，料，经过归纳、分析、整理，、分析、整理，书写而成的疾病写而成的疾病资料档案。料档案。一、病案首页一、病案首页与大病历一致与大病历一致避免漏诊避免漏诊6 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为以下四种：以下四种：1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。注意：注意：1.无药物过敏史时一定要把无药物过敏史时一定要把“药物过敏药物过敏”前面的前面的“”去掉去掉 2.血型、血型、Rh记住选择记住选择 3.责任护士签名责任护士签名9手术级别1.一一级级手手术术（代（代码为码为1）：指）：指风险较风险较低、低、过过程程简单简单、技、技术难术难度低的普通手度低的普通手术术2.二二级级手手术术（代（代码为码为2）：指有一定）：指有一定风险风险、过过程复程复杂杂程度一程度一般、有一定技般、有一定技术难术难度的手度的手术术；3.三三级级手手术术（代（代码为码为3）：指）：指风险较风险较高、高、过过程程较较复复杂杂、难难度度较较大的手大的手术术；4.四四级级手手术术（代（代码为码为4）：指）：指风险风险高、高、过过程复程复杂杂、难难度大的度大的重大手重大手术术。10切口愈合等级切口分组切口分组 内涵内涵 0 0类切口类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 类切口类切口 清洁手术清洁手术类切口类切口 相对清洁手术相对清洁手术类切口类切口 清洁清洁-污染手术污染手术类切口类切口污染手术污染手术11离院方式1.医嘱离院：医嘱离院：指患者本次治指患者本次治疗结疗结束后，按照医嘱要求出院，束后，按照医嘱要求出院，回到住地回到住地进进一步康复等情况。一步康复等情况。2.医嘱医嘱转转院：院：指医指医疗疗机构根据机构根据诊疗诊疗需要，将患者需要，将患者转转往相往相应应医医疗疗机构机构进进一步一步诊诊治。如果接收患者的医治。如果接收患者的医疗疗机构明确，机构明确，需要填写需要填写转转入医入医疗疗机构的名称。机构的名称。3.医嘱医嘱转转社区社区卫卫生服生服务务机构机构/乡镇卫乡镇卫生院：生院：指医指医疗疗机构根据机构根据患者患者诊疗诊疗情况，将患者情况，将患者转转往相往相应应社区社区卫卫生服生服务务机构机构进进一一步步诊疗诊疗、康复，如果接收患者的社区、康复，如果接收患者的社区卫卫生服生服务务机构明确，机构明确，需要填写社区需要填写社区卫卫生服生服务务机构机构/乡镇卫乡镇卫生院名称。生院名称。4.非医嘱离院：非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自指患者未按照医嘱要求而自动动离院，如：离院，如：患者疾病需要住院治患者疾病需要住院治疗疗，但患者出于个人原因要求出院，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医此种出院并非由医务务人人员员根据患者病情决定，属于非医根据患者病情决定，属于非医嘱离院。嘱离院。5.死亡死亡6.其他其他12常见错误：1、漏填、错填：如电话号码、身份证号、血型等，、漏填、错填：如电话号码、身份证号、血型等，出院情况未选择，诊断不全面：如出院情况未选择，诊断不全面：如“腰、颈椎退腰、颈椎退行性改变行性改变”未诊断。未诊断。2、医院感染未填写、医院感染未填写3、食物、药物过敏未填写、食物、药物过敏未填写4、入院时情况选择错误：如、入院时情况选择错误：如患者为患者为“脑出血脑出血”，入院情况填写为入院情况填写为“一般一般”。5、前后不符、前后不符：门诊与出院诊断，入院病情与疾病：门诊与出院诊断，入院病情与疾病严重程度不符。严重程度不符。14二、出院记录或死亡记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内小时内完成。内容主要包括：入院日期、完成。内容主要包括：入院日期、出院是日期、入院情况、入院诊断、诊疗出院是日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。医师签名等。15具体要求：1、入院和出院诊断：按主要疾病、并发症、入院和出院诊断：按主要疾病、并发症、伴随疾病顺序写出（伴随疾病顺序写出（与首页诊断一致与首页诊断一致）2、诊疗经过：患者住院期间的治疗情况、诊疗经过：患者住院期间的治疗情况、药物用法、特殊检查、有无并发症及医院药物用法、特殊检查、有无并发症及医院感染、感染、会诊意见会诊意见、病理结果及、病理结果及病情转归病情转归等。等。3、出院医嘱：包括出院后的、出院医嘱：包括出院后的 建议，注意事建议，注意事项、带药名称、剂量、用法、某些特殊治项、带药名称、剂量、用法、某些特殊治疗后的注意事项、康复的疗后的注意事项、康复的 注意事项，复诊注意事项，复诊的时间。的时间。16死亡记录 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。记录死亡时间应当具体到分钟。17常见错误：1.缺出院（死亡）记录或者未按时完成出院（死亡）缺出院（死亡）记录或者未按时完成出院（死亡）记录。记录。单项否决单项否决2.出院记录出院记录无治疗效果及病情转归无治疗效果及病情转归。3.死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符。间不符。4.书写有欠缺、缺项，如书写有欠缺、缺项，如患者年龄、住院天数患者年龄、住院天数（电（电脑不会自动生成）。脑不会自动生成）。5.无出院医嘱。无出院医嘱。18三、入院记录 1入入院院记记录录是是完完整整病病历历的的核核心心部部分分，必必须须反反映映患患者者所所患患疾疾病病的的全全貌貌，原原则则上上要要求求重重点点突出，文字要精突出，文字要精练练。2入入院院记记录录由由住住院院医医师师或或进进修修医医生生在在患患者者入院后入院后24小小时时内完成。内完成。3入入院院记记录录起起始始部部分分为为患患者者的的一一般般情情况况；内内容容包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、民民族族、婚婚姻姻状状况况、出出生生地地、职职业业（应应具具体体到到工工种种）、住住址址、入院日期、入院日期、记录记录日期、病史日期、病史陈陈述者。述者。194.4.主主诉诉是是指指促促使使患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状，或或体体征征及及持续的时间。持续的时间。5 5现现病病史史是是指指患患者者本本次次入入院院的的主主要要症症状状或或体体征征的的系系统统描描述述及及所所患患疾疾病病的的发发生生、发发展展、演演变变、诊诊疗疗等等方方面面的的详详细细情情况况，应应按按时时间间顺顺序序书书写写，内内容容包包括括发发病病情情况况，主主要要症症状状或或体体征征的的特特点点及及其其发发展展变变化化情情况况，伴伴随随症症状状，（必必要要的的具具有有鉴鉴别别诊诊断断意意义义的的阴阴性性症症状状），发发病病后后诊诊疗疗经经过过及及结结果果，起起病病以来的饮食。睡眠、大小便、精神状态。以来的饮食。睡眠、大小便、精神状态。6.6.与本次疾病与本次疾病虽无无紧密关系、但仍需治密关系、但仍需治疗的其他的其他疾病情况，可在疾病情况，可在现病史后另起一段予以病史后另起一段予以记录。记录。20入院记录7 7既既往往史史是是指指患患者者过过去去的的健健康康和和疾疾病病情情况况，内内容容包包括括既既往往一一般般健健康康状状况况，疾疾病病史史（包包括括急急慢慢性性传传染染病病），预预防防接接种种史史（尽尽可可能能记记录录预预防防接接种种的的时时间间、疫疫苗苗种种类类），外外伤伤手手术术史史（外外伤伤部部位位及及时时间间、手手术术名名称称），输输血血史史（时时间间、次次数数、血血量量），药药物物过过敏敏史史（药药物物种种类类、过过敏敏类类型型，如如皮皮疹疹，过过敏性休克）。敏性休克）。8 8个人史，婚育史、月经史、家族史。个人史，婚育史、月经史、家族史。219 9体体格格检检查查：生生命命体体征征（体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压）、发发育育、营营养养、神神志志、体体位位、表表情情及及病病容容，合合作作情情况况、皮皮肤肤、淋淋巴巴结结、头头、颈颈、胸胸、腹腹、肛肛门门直直肠肠、外外生生殖殖器器、脊脊柱柱、四四肢肢及及神神经经系系统统等等检检查情况。查情况。1010专科情况：根据专科需要记录。专科情况：根据专科需要记录。1111辅辅助助检检查查：入入院院前前所所作作的的与与本本次次疾疾病病相相关关的的主主要要检检查查及及结结果果，应应写写明明检检查查日日期期，检检查查的的医医疗疗机构。机构。1212初初步步诊诊断断：根根据据病病史史、体体格格检检查查、实实验验结结果果综综合合分分析析所所得得出出的的诊诊断断结结果果，如如诊诊断断为为多多项项，应应分清主次列出。分清主次列出。要求第一诊断要和主诉一致。要求第一诊断要和主诉一致。22常见错误：1 1、入院记录未在、入院记录未在2424小时完成。小时完成。2 2、主诉与现病史不符。主诉与现病史不符。3 3、体格检查有缺陷或是、体格检查有缺陷或是体格检查与现病史体格检查与现病史不符，如神经系统查体欠详细，心脏查体不符，如神经系统查体欠详细，心脏查体有空项。有空项。4 4、初步诊断书写有缺陷，与主诉和现病史、初步诊断书写有缺陷，与主诉和现病史不符。不符。5 5、过敏史、婚育史等与病案首页不一致。、过敏史、婚育史等与病案首页不一致。23四、病程记录 病程记录是指患者住院之后，对其病病程记录是指患者住院之后，对其病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录分其近亲属告知的重要事项等。病程记录分首次病程记录和日常病程记录。首次病程记录和日常病程记录。24首次病程记录首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。25首次病程记录 2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划诊疗计划：提出具体具体的检查及治疗措施安排。26日常病程记录 日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由住院、进修、实习医师或值班医师书写。总住院、主治等上级医师应及时检查或修改并签名。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。27日常病程记录内容 （1 1）患患者者的的自自觉觉症症状状、心心理理动动态态、情情绪绪变变化化、睡睡眠眠、饮饮食食等等；新新症症状状、体体征征出出现现、变变化化及及并并发发症症的发生等。的发生等。（2 2）病病情情分分析析、进进一一步步诊诊疗疗意意见见及及新新患患者者的的病病情情讨论。讨论。（3 3）各各种种检检查查结结果果分分析析及及判判断断、各各种种操操作作的的过过程程、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由。特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由。（4 4）各各科科会会诊诊的的意意见见及及执执行行情情况况、与与家家属属及及有有关关人员的谈话内容及反应。人员的谈话内容及反应。28（5 5）新新诊诊断断的的确确定定或或原原诊诊断断的的修修改改，并并说说明明依依据和鉴别诊断。据和鉴别诊断。（6 6）交交接接班班记记录录、转转科科记记录录、阶阶段段小小结结也也是是病病程记录的重要组成部分。程记录的重要组成部分。（7 7）抢抢救救记记录录是是指指患患者者病病情情危危重重，采采取取抢抢救救措措施施时时所所作作的的记记录录。内内容容包包括括病病情情变变化化情情况况、抢抢救救时时间间及及诊诊治治措措施施、记记录录疾疾病病经经诊诊治治后后的的发发展展过过程程、参参加加抢抢救救的的医医务务人人员员姓姓名名及及专专业业技技术术职职务务等等，记记录录抢抢救救时时间间应应当当具具体体到到分分钟钟。因因抢抢救救急急危危患患者者未未能能及及时时书书写写抢抢救救记记录录，有有关关医医务务人人员员应应当当在在抢抢救救结束后结束后6 6小时内如实补充，并加以注明。小时内如实补充，并加以注明。29常见错误：1、首次病程（首次病程（8 8小时）、主治医师首次查房小时）、主治医师首次查房（4848小时）、副主任以上医师首次查房小时）、副主任以上医师首次查房（7272小时）未按时完成。小时）未按时完成。2 2、补充诊断补充诊断或修正诊断或修正诊断依据不充分依据不充分。3 3、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录等未按时完成或有缺项。救记录等未按时完成或有缺项。4 4、辅助检查结果无分析、判断及处理。辅助检查结果无分析、判断及处理。5 5、医师查房记录无内涵，上级医师查房记、医师查房记录无内涵，上级医师查房记录无重点内容。录无重点内容。30会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后请发出后4848小时内完成，急会诊时会诊医小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后师应当在会诊申请发出后1010分钟内到场，分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录并在会诊结束后即刻完成会诊记录31六、知情同意书病情知情签字委托书病情知情签字委托书住院病人风险评估谈话记录住院病人风险评估谈话记录用药知情同意书用药知情同意书医患道德责任书医患道德责任书住院病人离院责任书住院病人离院责任书及时书写签字，不能有空项及涂改。及时书写签字，不能有空项及涂改。32七、病历完成时间要求 1 1、入院记录应于患者入院后、入院记录应于患者入院后24 24 小时内完成；小时内完成；2 2、首次病程记录，应在患者入院、首次病程记录，应在患者入院8 8小时内由经治小时内由经治医师或值班医师书写。医师或值班医师书写。3 3、上级医师查房中主治医师首次查房记录应当于、上级医师查房中主治医师首次查房记录应当于患者入院患者入院4848小时内完成。副主任以上医师查房记小时内完成。副主任以上医师查房记录应在录应在7272小时内完成。小时内完成。4 4、日常病程记录：入院后（手术后）连续三天，、日常病程记录：入院后（手术后）连续三天，每天要有一次病程记录。每天要有一次病程记录。33病历完成时间要求5 5、对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至、对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；对病重患者，少一次，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至少至少2 2天记录一次；对病情稳定的患者，至少天记录一次；对病情稳定的患者，至少3 3天天记录一次；对病情稳定的慢性患者，至少记录一次；对病情稳定的慢性患者，至少5 5天记天记录一次。录一次。6 6、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，小时内据实补记，并加以注明。并加以注明。34病历完成时间要求7.7.交交班班记记录录应应在在交交班班前前由由交交班班医医师师完完成成；接接班班记录应由接班医师于接班后记录应由接班医师于接班后2424小时内完成。小时内完成。8.8.转转科科记记录录：转转出出记记录录由由转转出出科科室室医医师师在在患患者者转转出出科科室室前前完完成成（紧紧急急情情况况除除外外）；转转入入记记录录由由转入科室医师于患者转入后转入科室医师于患者转入后2424小时内完成。小时内完成。9.9.手手术术记记录录：应应由由手手术术者者于于术术后后2424小小时时内内完完成成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。谢谢大家，请各位批评指正！