肛门直肠疾病的诊疗常规.ppt

肛门直肠周围脓肿的诊疗常规 肛门直肠周围脓肿是指肛门直肠周围软组织感染所形成的化脓性疾患。任何年龄均可发病，好发于青壮年，男性多于女性，婴幼儿也时有发病，其特点是：发病多急骤，肛周红肿热痛，常伴有发热，破溃后多能形成肛瘘。一、诊一、诊 断断 (一)诊断依据 1症状 (1)多数起病急骤。(2)肛门直肠周围肿痛，破溃后流脓。(3)常伴有恶寒发热，头痛，乏力，食欲减退等全身感染性症状。(4)可伴有小便困难。2体征 (1)视诊肛周红肿，肿块高出皮面。(2)指诊肛门直肠局部灼热，触痛或压痛，有波动感或硬结包块，或直肠内粘膜饱满,肛温高于正常。(3)肛窥镜检观察直肠内有无内口、脓血及其他病变。3辅助检查 (1)血常规 白细胞、中性粒细胞计数升高。(2)穿刺抽脓抽出脓液，应行细菌培养、抗生素敏感试验，怀疑结核菌感染时行脓涂片找抗酸杆菌，可明确致病菌和指导用药治疗。(3)直肠腔内超声检查 可明确成脓否，脓肿的位置、范围、深度、及与肛管直肠、肛门括 约肌之间的关系。4分类 (1)根据脓肿形成部位，一般可以分为以下6个类型：皮下脓肿：在肛门周围皮肤下面形成的脓肿。粘膜下脓肿：在直肠粘膜下层内形成的脓肿。坐骨直肠间隙脓肿：在坐骨直肠间隙形成的脓肿。骨盆直肠间隙脓肿：在骨盆直肠间隙内形成的脓肿。肛管后脓肿：在肛管后间隙形成的脓肿。直肠后间隙脓肿：在直肠后间隙内形成的脓肿。(2)根据脓肿的致病菌和性质可分为：急性化脓性脓肿：多为葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所引起。慢性化脓性脓肿：多为结核杆菌引起。(3)根据脓肿解剖位置的高低可分为：高位脓肿：位置在肛提肌以上的脓肿，如骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。低位脓肿：位置在肛提肌以下的脓肿，如坐骨直肠间隙脓肿、皮下脓肿、肛管后脓肿、低位肌间脓肿。(二)鉴别诊断 1肛周毛囊炎、疖肿好发于肛门周围皮下，因发病与肛隐窝无病理性联系，破溃后不会形成肛瘘。2肛旁皮脂腺囊肿肛旁包块，但无皮肤红肿和压痛，表面光滑成圆形，边缘清楚，无全身症状。3克隆氏病之肛周病变 常伴结肠克隆氏病，局部红肿，疼痛较轻，肛周感染也可成克隆氏病的首发症状。结合病史、全身症状、肠镜和活检可鉴别。二、治二、治 疗疗(一)一般治疗 饮食清淡，多饮水。(二)西医治疗 1治疗原则 脓肿一旦形成，及时切开引流，以防感染向深部和周围组织蔓延扩散。2具体措施及药物 主要是抗感染治疗。脓肿初期，可选用针对厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性杆菌的抗生素或广谱抗生素，如庆大霉素、甲硝唑、妥布霉素、头孢类抗生素等；结核性脓肿须同时行抗结核治疗，常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药612个月。克隆氏病并发肛周脓肿可用柳氮磺胺吡啶和甲硝唑口服。(三)手术治疗 1适应证 脓已成，及时切开引流或行一期根治术。2禁忌证 严重凝血功能障碍者。3手术方式 低位脓肿可行切开引流术，高位脓肿可行切开挂线引流术 肛瘘的诊疗常规 肛瘘又谓肛门直肠瘘，是指肛管或直肠与肛门周围邻近组织因病理性原因所形成的不正常通道，多继发于肛门和直肠周围脓肿。以反复肛旁流脓、疼痛、瘙痒为临床特征。一、诊一、诊 断断(一)诊断依据 1症状 (1)有肛门直肠周围脓肿病史。(2)具有肛旁流脓或脓血、肛门胀痛、肛周皮肤瘙痒等典型的症状。2体征 肛旁有一个或多个瘘口与肛管相通。肛门周围有外口与瘘道相通，或直肠有内口与瘘道直通，或肛门周围的外口借隧道与直肠内口相通，外口周围皮肤可见红斑、丘疹。3肛瘘分类 (1)按病原分类 化脓性肛瘘：多由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌等细菌感染引起。结核性肛瘘：由结核菌引起。(2)按病变程度分类 单纯性肛瘘 1)低位单纯性肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。2)高位单纯性肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。复杂性肛瘘 1)低位复杂性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有2个以上外口或内口。2)高位复杂性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠环以上，且有2个以上外口或内口。3)马蹄形肛瘘：瘘管环行，外口在肛门部两侧，内口多在截石位6点或12点处(三)鉴别诊断 1肛周化脓性汗腺炎 瘘管在皮肤和皮下组织，范围广而瘘口多，呈弥漫性或结节状。瘘道浅，一般无内口。病变区皮肤常见色素沉着。2肛周毛囊炎和疖肿 初起局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形突起。数日后，结节中央组织坏死而变软，出现黄白色脓肿栓，红、肿、痛范围扩大，待脓栓脱落分泌物排出，诸症便逐渐消失而愈。若多个疖肿同时发生，形成瘘管，病变表浅，不与肛门相通。3骶尾部囊肿 是一种先天性疾病，常见为表皮囊肿和皮样囊肿，位于骶骨前直肠后间隙。多在青春期2030岁发病。其鉴别要点是：囊肿常有骶尾部胀痛，其瘘口多在臀中缝或附近，距肛缘较远而尾骨尖较近，有上皮组织向瘘口延伸，瘘口陷入，不易闭合，若囊肿较大，直肠指诊时可发现骶前膨隆，可触到囊肿物，表面光滑，界限清楚，探针检查可向骶骨前肛门后方深入，深者可达10cm。病理检查可确诊。4肛管直肠癌 肛管直肠癌晚期溃烂后也可形成瘘管，但其特点是肿块坚硬呈菜花样，溃疡深大，分泌物为脓血、有全身恶液质症状。结合病理检查可确诊。5骶尾部骨髓炎 由骶骨骨髓炎造成骶骨与直肠之间的脓肿，脓液由尾骨附近穿破，成瘘管。瘘口常在尾骨尖的两侧，并与尾骨尖平齐，有时有两个对称、距离相等的瘘口，探针可探入数厘米，瘘管与直肠平行，位于骶骨前间隙内，瘘口与肛管之间无硬变组织。碘油造影可显示管道呈倒“Y”字形，不与直肠相通。6克隆氏病肛管病变常伴结肠克隆氏病，也可以作为克隆氏病的首发症状，其瘘管常呈高位且走行复杂。(四)常见并发症包括肛瘘并发感染等。二、治二、治 疗疗(一)一般治疗 要注意休息和营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，保持肛门清洁。(二)西医治疗 1治疗原则 肛瘘一经诊断，应以手术治疗为主，其他非手术疗法均为对症治疗，一般难于治愈。手术应遵循以下原则：1)彻底处理原发性病灶(内口)；2)最大限度保护肛门功能；3)保证创面引流通畅。2具体措施和药物 (1)合并亚急性感染局部红肿热痛明显者，可选用针对革兰氏阴性菌、厌氧菌的抗生素或广谱抗生素，常用药物有妥布霉素、庆大霉素、先锋霉素类、头孢类抗生素、甲硝唑或替硝唑等。(2)结核性肛瘘需同时用抗结核药治疗，常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药612个月。(四)手术疗法 1适应证 凡确诊为肛瘘而无手术禁忌者。2禁忌证 (1)伴有严重心、肺、肝、肾疾患及血液病者。(2)妊娠头3个月及临产期孕妇。肛瘘切开(切除术)、肛瘘切除缝合术、肛瘘切开挂线术等术式。