中医-中西医病历书写规范.ppt

中医、中西医结合病历书写规范中医、中西医结合病历书写规范概论概论门急诊病历的书写门急诊病历的书写住院记录的书写住院记录的书写概论概论定义定义 医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和切片等资料的总和。中医病案，又称诊籍、脉案、医案、中医病案，又称诊籍、脉案、医案、病历、病史等。病历、病史等。1953年卫生部召开医政会议正式定名为病年卫生部召开医政会议正式定名为病案。案。概论概论起源与发展：起源与发展：1、始见于春秋战国时期、始见于春秋战国时期史记史记.扁鹊仓公列传扁鹊仓公列传其中记载淳于意诊籍其中记载淳于意诊籍25例。例。2、宋许叔微所撰的、宋许叔微所撰的伤寒九十论伤寒九十论，可谓中医病案的第一本专著。，可谓中医病案的第一本专著。3、清喻嘉言、清喻嘉言寓意草寓意草中载有议病式，所列项目较全，可谓中医病案书写中载有议病式，所列项目较全，可谓中医病案书写之雏形。之雏形。4、张锡纯著、张锡纯著医学衷中参西录医学衷中参西录中分为医方、药物、医论、医话、医案五个中分为医方、药物、医论、医话、医案五个部分。医案中列气病门、血病门、黄疸门等部分。医案中列气病门、血病门、黄疸门等18类疾病。每个医案中均以姓类疾病。每个医案中均以姓名、性别、年龄、病因、证侯、诊断、处方及方解或效果记录。名、性别、年龄、病因、证侯、诊断、处方及方解或效果记录。5、民国时期，秦伯未编著、民国时期，秦伯未编著清代名医医案精华清代名医医案精华，记载名医当时名医病案，记载名医当时名医病案2096条，类别详明，文字浅显，通俗易懂，切合实际应用。条，类别详明，文字浅显，通俗易懂，切合实际应用。概论概论起源与发展：起源与发展：党和国家非常重视中医事业的发展和建设，先后作了四次中医党和国家非常重视中医事业的发展和建设，先后作了四次中医病案书写规范的修订。病案书写规范的修订。1、1983年，卫生部将全国中医病案书写格式初步统一，以年，卫生部将全国中医病案书写格式初步统一，以54号号文件印发文件印发中医病历书写格式及要求中医病历书写格式及要求。2、1992年，国家中医药管理局医政司印发了年，国家中医药管理局医政司印发了中医病案书写规中医病案书写规范范，使中医病案标准化、系统化日趋完善。，使中医病案标准化、系统化日趋完善。3、2000年七月，国家中医药管理局年七月，国家中医药管理局9号文件：关于发布号文件：关于发布中医中医病案规范（试行）病案规范（试行）的通知。的通知。4、2002年年8月、卫生部、国家中管局重新颁布了月、卫生部、国家中管局重新颁布了中医中西结中医中西结合病历书写基本规范合病历书写基本规范概论概论病历的作用病历的作用 患者的诊治档案：记录生活习性、疾病发生发展、演变预后、患者的诊治档案：记录生活习性、疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、预防调摄及其成果的原始案卷。是患者病情及治疗诊断治疗、预防调摄及其成果的原始案卷。是患者病情及治疗的真实记录和具体反映。实施诊疗、护理的原始资料；的真实记录和具体反映。实施诊疗、护理的原始资料；是对医院及临床医师医疗水平的评估依据；是对医院及临床医师医疗水平的评估依据；再次患病的重要参考；再次患病的重要参考；直接、生动的教学资料；直接、生动的教学资料；临床科研的重要资料；临床科研的重要资料；医疗事故鉴定的法律依据。是解决医疗纠纷、医疗事故、判定医疗事故鉴定的法律依据。是解决医疗纠纷、医疗事故、判定法律责任的依据。是保护患者医务人院和医院权益最原始、最法律责任的依据。是保护患者医务人院和医院权益最原始、最基础、最真实、最有效的档案资料。基础、最真实、最有效的档案资料。概论概论病历分类病历分类门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查 报告等。报告等。病案：归入病案室的病历病案：归入病案室的病历,患者在门诊、急诊和住院期间全患者在门诊、急诊和住院期间全 部的诊部的诊 疗资料。疗资料。概论概论基本要求基本要求客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。蓝黑、碳素墨水书写，门急诊病历和需要复写的资料可以蓝黑、碳素墨水书写，门急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔。使用蓝和黑色油水的圆珠笔。字迹清晰，语句通顺，标点准确。字迹清晰，语句通顺，标点准确。概论概论资格要求资格要求1、门诊（急诊）病例由接诊医师书写。、门诊（急诊）病例由接诊医师书写。2、未获得执业医师资格者及进修医师，书写完整入院记录。、未获得执业医师资格者及进修医师，书写完整入院记录。3、获得执业医师资格者，书写入院记录，首次病程记录。、获得执业医师资格者，书写入院记录，首次病程记录。4、急症、危重症病历由值班医师书写并即时完成。、急症、危重症病历由值班医师书写并即时完成。5、手术记录由术者书写。、手术记录由术者书写。概论概论时限要求时限要求1、门（急）诊病历由接诊医师立即完成，急诊病历接诊时间精确到分钟。、门（急）诊病历由接诊医师立即完成，急诊病历接诊时间精确到分钟。2、完整入院记录、入院记录、再入院记录，入院后、完整入院记录、入院记录、再入院记录，入院后24h内完成；出院记录出院内完成；出院记录出院24小小时内完成；手术记录术后时内完成；手术记录术后24小时内完小时内完 成；死亡记录在死亡后成；死亡记录在死亡后24小时内完成。小时内完成。3、首次病程记录在患者入院后、首次病程记录在患者入院后8小时完成。小时完成。4、抢救记录在抢救结束后、抢救记录在抢救结束后6小时完成。小时完成。5、交班记录，在交班前完成；接班记录在接班后、交班记录，在交班前完成；接班记录在接班后24 小时内完成。小时内完成。6、转科记录在出科前完成；转入记录在收入后、转科记录在出科前完成；转入记录在收入后24 小时内完成。小时内完成。7、死亡病案讨论记录患者死亡、死亡病案讨论记录患者死亡1周内完成。（疑有医患纠纷者及时讨论并记录，并主周内完成。（疑有医患纠纷者及时讨论并记录，并主动提出尸检问题，注意自我保护）动提出尸检问题，注意自我保护）8、上级医师首次查房：主治医师查房、上级医师首次查房：主治医师查房48小时内；（副）主任查房小时内；（副）主任查房1周内。周内。概论概论病案阅改要求病案阅改要求1 1、上级医师阅改：病案质量由上级医师负责，认真查阅病案质量为上级医、上级医师阅改：病案质量由上级医师负责，认真查阅病案质量为上级医师的日常工作之一。修改时应当注明修改日期师的日常工作之一。修改时应当注明修改日期,签名并保持原记录清楚可签名并保持原记录清楚可辨。辨。2 2、书写过程出现错字时、书写过程出现错字时,应当用双线划在错字上应当用双线划在错字上,不得涂改、挖补或剪贴不得涂改、挖补或剪贴（8484液、涂改液、刀刮痕、剪贴等）。特别是药物名称和诊断等关键字词液、涂改液、刀刮痕、剪贴等）。特别是药物名称和诊断等关键字词,坚决不能使用。坚决不能使用。3 3、一页中阅改超过三处需重新抄写。、一页中阅改超过三处需重新抄写。4 4、住院病案经各级医师签署首页并归档后，一律不得再作任何修改、住院病案经各级医师签署首页并归档后，一律不得再作任何修改 。门（急）诊病历书写门（急）诊病历书写门（急）诊病历书写门（急）诊病历书写格式及要求格式及要求1、一般项目、一般项目 年年 月月 日日 科别科别2、主诉：患者就诊的主要症状，体征及持续时间。、主诉：患者就诊的主要症状，体征及持续时间。3、病史、病史 现病史：发病：时间地点现病史：发病：时间地点 病因诱因病因诱因 主症和伴随症状、检查结果主症和伴随症状、检查结果 、诊断、诊断 治疗（药效）治疗（药效）演变经过。阴性症状且有鉴别诊断意义亦应记录。既往病史及重要的相关病史。演变经过。阴性症状且有鉴别诊断意义亦应记录。既往病史及重要的相关病史。4、体格检查：记录生命体征中西医检查阳性体征及具有鉴别诊断意义阴性体征，特别要注、体格检查：记录生命体征中西医检查阳性体征及具有鉴别诊断意义阴性体征，特别要注 意舌象、脉象。意舌象、脉象。实验室检查：记录就诊时，已获得的有关检查结果。实验室检查：记录就诊时，已获得的有关检查结果。5、初步诊断：、初步诊断：中医诊断：疾病诊断中医诊断：疾病诊断 证候诊断证候诊断 西医诊断：有几个病要求全部诊断西医诊断：有几个病要求全部诊断6、处理：、处理：中医论治：治则治法中医论治：治则治法 方药方药 用法等用法等 西医治疗：具体用药西医治疗：具体用药 剂量剂量 用法等用法等 进一步检查项目进一步检查项目 饮食起居饮食起居 随诊要求、注意事项随诊要求、注意事项7、医师签名。正楷全名。、医师签名。正楷全名。门（急）诊病历书写门（急）诊病历书写注意事项注意事项 1、如实记录接诊时间，填写科别、如实记录接诊时间，填写科别 2、体格检查：特别要注意舌象、脉象。、体格检查：特别要注意舌象、脉象。3、实验室检查：已获得的有关检查结果，即刻粘贴并记录、实验室检查：已获得的有关检查结果，即刻粘贴并记录 。4、初步诊断：中医疾病诊断及证型一定有。、初步诊断：中医疾病诊断及证型一定有。西医诊断：有几个病要求全部诊断。西医诊断：有几个病要求全部诊断。门（急）诊病历书写门（急）诊病历书写注意事项注意事项5、急、危、重症书写急诊病历。、急、危、重症书写急诊病历。u 急诊抢救记录，还要注明原因于急诊抢救记录，还要注明原因于年年月月时时分入抢救室。送诊者姓名及与分入抢救室。送诊者姓名及与 患者关系。患者关系。u 抢救治疗计划及各种抢救措施的具体使用方法，执行时间及实施后病情变化。抢救治疗计划及各种抢救措施的具体使用方法，执行时间及实施后病情变化。u 详细记录用药名称用量，给药途径，给药速度，医嘱执行时间。详细记录用药名称用量，给药途径，给药速度，医嘱执行时间。u 记录上级医师会诊意见，并注意标明时间。记录上级医师会诊意见，并注意标明时间。u 与家属谈话交待病情并记录，特殊治疗及用药及时告知并记录，要求家属明确与家属谈话交待病情并记录，特殊治疗及用药及时告知并记录，要求家属明确 对诊疗的意见，患者或直系亲属签字。对诊疗的意见，患者或直系亲属签字。u抢救记录必须在结束后立即进行记录，并注明记录时间。抢救记录必须在结束后立即进行记录，并注明记录时间。u参加抢救人员名单，主持抢救医师，记录医师签名。参加抢救人员名单，主持抢救医师，记录医师签名。一定要保存好病历。一定要保存好病历。门诊病历书写门诊病历书写差错举例差错举例1XX年年XX月月XX日日 心电图心电图 心肌缺血心肌缺血 门诊病历书写门诊病历书写差错举例差错举例2XX年年XX月月XX日日 病史同上，继用上方病史同上，继用上方5剂。剂。住住 院院 病病 历历 书书 写写住院病历包括住院病历包括（1）住院病案首页）住院病案首页.（2）入院记录）入院记录 （3）首次病程记录（）首次病程记录（4）病程记录）病程记录 （5）体温单）体温单 （6）医嘱单）医嘱单 （7）化验单）化验单(检验报告检验报告)（8）医学影像检查资料（）医学影像检查资料（9）特殊检查）特殊检查(治疗治疗)同意书同意书（10）手术同意书）手术同意书 （11）麻醉记录单）麻醉记录单（12）手术及手术护理记录单）手术及手术护理记录单 （13）病理资料）病理资料 （14）护理记录）护理记录 （15）出院记录）出院记录.(或死亡记录或死亡记录).（16）疑难病例讨论记录）疑难病例讨论记录 （17）会诊意见）会诊意见（18）死亡病例讨论记录）死亡病例讨论记录 （19）输血同意书）输血同意书住院病历书写住院病历书写首页要求首页要求1、不要空项，、不要空项，“有问必答有问必答”，无内容可填者划短横线。，无内容可填者划短横线。2、确定主要诊断基本原则：、确定主要诊断基本原则：对病人健康危害最大对病人健康危害最大 花费医疗资源最多花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病住院时间最长的疾病3、本科病未必是主要疾病。、本科病未必是主要疾病。4、症状诊断病因明确后病因诊断作为主要诊断。、症状诊断病因明确后病因诊断作为主要诊断。住院病历书写住院病历书写首页主要扣分原因首页主要扣分原因1 1、缺项、填写不全或错误、缺项、填写不全或错误、缺项、填写不全或错误、缺项、填写不全或错误2 2、主要诊断填写不正确、主要诊断填写不正确、主要诊断填写不正确、主要诊断填写不正确3 3、有些医师因工作繁忙笔误、有些医师因工作繁忙笔误、有些医师因工作繁忙笔误、有些医师因工作繁忙笔误 ，加之做事马虎，错将首页，加之做事马虎，错将首页，加之做事马虎，错将首页，加之做事马虎，错将首页HIV-HIV-Ab“Ab“阴性阴性阴性阴性”填写为填写为填写为填写为“阳性阳性阳性阳性”、错将血型、错将血型、错将血型、错将血型“A”A”型填写为型填写为型填写为型填写为“AB”AB”型等原则性错误。型等原则性错误。型等原则性错误。型等原则性错误。4 4、缺上级医师签字、缺上级医师签字、缺上级医师签字、缺上级医师签字急、危、重、疑难病的概念急、危、重、疑难病的概念急急：指病情紧急，但尚无生命危险的疾病阶段。常见与一般：指病情紧急，但尚无生命危险的疾病阶段。常见与一般 急诊急诊(急性中毒急性中毒,意外损伤意外损伤)和慢性疾病的急性发作期需立刻明和慢性疾病的急性发作期需立刻明确诊断和治疗的确诊断和治疗的.。危危：已有危及生命的体征出现，不及时抢救病人就会死亡。：已有危及生命的体征出现，不及时抢救病人就会死亡。重重：病人有脏器的器质性损伤和衰竭表现。：病人有脏器的器质性损伤和衰竭表现。疑难病疑难病：指诊断，治疗难度较大的疾病。：指诊断，治疗难度较大的疾病。一般一般:指除急、危、重以外的其它情况指除急、危、重以外的其它情况.住院病历书写住院病历书写首页补充说明首页补充说明1出院情况出院情况:治愈：疾病症状消失治愈：疾病症状消失,功能完全恢复功能完全恢复 好转：好转：疾病症状减轻疾病症状减轻,功能有所恢复功能有所恢复 未愈：指疾病经治疗后未见好转未愈：指疾病经治疗后未见好转(无变化无变化)或恶化或恶化 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院其他：包括入院后未进行治疗的自动出院,转院以及其他原转院以及其他原 因而离院的病人因而离院的病人.住院病历书写住院病历书写首页补充说明首页补充说明2治疗类别：治疗类别：1、单纯中医治疗：对疾病的主病、主证采用中医治疗。若同时、单纯中医治疗：对疾病的主病、主证采用中医治疗。若同时应用一些支持疗法（如输液、输血、吸氧等）仍按中医治疗应用一些支持疗法（如输液、输血、吸氧等）仍按中医治疗统计。统计。2、中医参与治疗：指运用西医手段治疗病人的同时，亦运用中、中医参与治疗：指运用西医手段治疗病人的同时，亦运用中医手段对疾病主病主证进行协同治疗。医手段对疾病主病主证进行协同治疗。3、西医疗治：指单独应用西医手段治疗疾病、西医疗治：指单独应用西医手段治疗疾病 住院病历书写住院病历书写首页补充说明首页补充说明3l一般项目一般项目1、11项、必需填写齐全。项、必需填写齐全。2、年龄：未成人以周岁计、年龄：未成人以周岁计、1岁以内以月计、一月以内以日记。岁以内以月计、一月以内以日记。3、婚况：未婚、婚况：未婚 己婚己婚 离婚离婚 分居分居 死亡。死亡。4、职业：应详细职业与工种，如干部、警察、交通警察、制、职业：应详细职业与工种，如干部、警察、交通警察、制 药厂工人等。药厂工人等。5、地址：城市、街巷、门牌号。农村、县、乡、村、组。、地址：城市、街巷、门牌号。农村、县、乡、村、组。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l错误举例错误举例住院病例住院病例姓名姓名 李力李力 出生地：西安出生地：西安性别性别 男男 民族：汉民族：汉年龄年龄 23岁岁 职业：工人职业：工人住址：西安市芙蓉区朝阳新村住址：西安市芙蓉区朝阳新村5栋二门栋二门401入院时间：入院时间：2003.4.2 记录日期：记录日期：2003.4.2病史陈述者：患者本人病史陈述者：患者本人住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l改错改错1.住院病例，住院病例，“例例”为错别字，应双线划在错字上。为错别字，应双线划在错字上。2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。3.一般项目一般项目11项，缺婚姻状况。项，缺婚姻状况。4.职业职业 “工人工人”应标出工种，建筑，煤碳等。应标出工种，建筑，煤碳等。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l主诉主诉患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。主诉的内容可分为四种：患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。主诉的内容可分为四种：1、与身体各部形状、大小、部位、以及外观的形态变化有关的主诉如关节与身体各部形状、大小、部位、以及外观的形态变化有关的主诉如关节旁肿块、身目黄染等。旁肿块、身目黄染等。2、与身体某些功能障碍有关的主诉：如咳嗽、气短、腹泻、便秘等。、与身体某些功能障碍有关的主诉：如咳嗽、气短、腹泻、便秘等。3、与感觉异常为主的主诉：如恶寒发热、胸痛、恶心等。、与感觉异常为主的主诉：如恶寒发热、胸痛、恶心等。4、无症状和体征者，可用辅助检查结果来代替。、无症状和体征者，可用辅助检查结果来代替。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l主诉主诉主诉的书写要求要求重点突出、高度概括、简明扼要主诉的书写要求要求重点突出、高度概括、简明扼要1、一般要求一项主诉，若干主诉，可按时间顺序分别列出。、一般要求一项主诉，若干主诉，可按时间顺序分别列出。2、一般要求在一般要求在20字以内。病情非常复杂者，个别可突破字数限制。字以内。病情非常复杂者，个别可突破字数限制。3、不能用诊断代替症状或体征作为主诉。、不能用诊断代替症状或体征作为主诉。4、尽量使用医学术语，不能用方言或似是而非的述说代替临床症状来作主、尽量使用医学术语，不能用方言或似是而非的述说代替临床症状来作主诉。诉。5、主诉要尽量反应诊断。应对病人所述综和分析后确定。、主诉要尽量反应诊断。应对病人所述综和分析后确定。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l错误举例错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝年，有时吐酸水，打嗝2.风心病风心病10年，活动后心悸气促年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿年，下肢浮肿3天天 3.胸闷痛胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周天，咳嗽咯痰一周 4.脑梗后右腿活动不灵活脑梗后右腿活动不灵活6年年住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l改错改错 1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。2.“有时打嗝，吐酸水有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为属通俗语应改为“嗳气反酸嗳气反酸”，“有有时出时出 现现”的症状。不列入主诉。的症状。不列入主诉。3.多项主诉，应按出现的先后排列。多项主诉，应按出现的先后排列。4.主诉中不应有诊断。主诉中不应有诊断。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l现病史现病史 围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。包括发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因诱因。治经过。包括发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因诱因。主要症状特点及演变情况。伴随症状。诊治情况、重要检查、诊断、主要主要症状特点及演变情况。伴随症状。诊治情况、重要检查、诊断、主要治疗（药物名称剂量用法等）使用时间治疗（药物名称剂量用法等）使用时间,效果。如果两种或两种以上疾病效果。如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。同时发病，应分段记录。注意：注意：1、记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意、记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。义的阴性症状亦应列入。2、如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录，不得如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录，不得主观推断，评议或猜测主观推断，评议或猜测。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l现病史现病史 注意：注意：1、记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性、记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。症状亦应列入。2、如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录，不得主观推如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录，不得主观推断，评议或猜测。断，评议或猜测。3、发病原因和诱因：要确实弄清与主要病症有关的各个方面，尽可能查找发病原因和诱因：要确实弄清与主要病症有关的各个方面，尽可能查找出疾病的原因或诱因，并注意真实记录。切忌书写出疾病的原因或诱因，并注意真实记录。切忌书写无明显原因诱因无明显原因诱因。以。以防失实，或不加询问，主观写防失实，或不加询问，主观写生气、劳累、受凉生气、劳累、受凉等。等。4、发病时间要记录确切。一年以上精确到季或月。一年以内精确到旬或周。发病时间要记录确切。一年以上精确到季或月。一年以内精确到旬或周。1月以内精确到天。月以内精确到天。1天以内精确到时或分。避免使用天以内精确到时或分。避免使用1年多，年多，3月余等不确月余等不确切描述、记录时间从远到近。例：切描述、记录时间从远到近。例：2009年年2月月23日采集病史日采集病史10年前应记录为年前应记录为1999年年2月。月。1年前应记录为年前应记录为1998年年2月。月。1月前应记录为月前应记录为1月月23日。不能用日。不能用10年前、年前、1年前、年前、1月前等不准确时间概念。月前等不准确时间概念。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l现病史现病史 注意：注意：5、主要症状必需突出中医特点：以疼痛为例。、主要症状必需突出中医特点：以疼痛为例。凡疼痛均应记录凡疼痛均应记录:疼痛部位、时间、性质、扩散、加重或缓解因素、以及伴疼痛部位、时间、性质、扩散、加重或缓解因素、以及伴随症状，间歇性或发作性疼痛的发作时间及缓解时间均记录清楚。随症状，间歇性或发作性疼痛的发作时间及缓解时间均记录清楚。部位：头痛：头顶痛部位：头痛：头顶痛-太阳太阳 前额痛前额痛-阳明阳明 两侧痛两侧痛-少阳少阳 巅顶痛巅顶痛-厥阴等厥阴等 胸痛：胁痛：腰痛等胸痛：胁痛：腰痛等性质：胀痛性质：胀痛-气滞气滞 剌痛剌痛-血瘀血瘀 绞痛绞痛-有形实邪闭阻气机有形实邪闭阻气机 重痛重痛-湿邪困遏气血湿邪困遏气血 灼痛灼痛-火邪窜络，阴虚阳亢火邪窜络，阴虚阳亢 隐痛隐痛-气血不足气血不足 冷痛冷痛-寒邪阻络，阳虚脏寒邪阻络，阳虚脏腑经络，腑经络，失失 于温养。于温养。掣痛掣痛-筋脉失养，阻滞不通多于肝有关筋脉失养，阻滞不通多于肝有关 程度及持续时间：程度及持续时间：若起病不久，胀满重，持续不解拒按若起病不久，胀满重，持续不解拒按-属实。属实。久病，胀满不甚，时缓时久病，胀满不甚，时缓时止，喜按止，喜按-属虚。属虚。按缓解方法：按缓解方法：得热痛减得热痛减-寒、瘀寒、瘀 得热痛剧得热痛剧-热热 得寒痛得寒痛住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l现病史现病史 注意：注意：6、入院前在其它医院的检查诊断和治疗要详细记录（描述时要加引号），尤其是检查、入院前在其它医院的检查诊断和治疗要详细记录（描述时要加引号），尤其是检查内容、结果、治疗的药物、方法、时间和效果。就诊医院要写具体医院，不能写内容、结果、治疗的药物、方法、时间和效果。就诊医院要写具体医院，不能写外外院院，当地医院当地医院等，以便于判定和评估检查及治疗水平的可信性。另外，亦要注意等，以便于判定和评估检查及治疗水平的可信性。另外，亦要注意记录患者各种症状，防止把病史写成诊治过程。记录患者各种症状，防止把病史写成诊治过程。7、病史记录不能太简单，时间要具体，每一段病史间隔时间不能太长，亦不能用、病史记录不能太简单，时间要具体，每一段病史间隔时间不能太长，亦不能用“立立即即”“”“随后随后”“”“此后此后”等模糊概念、均应写明具体日期。等模糊概念、均应写明具体日期。8、患有多种疾病，本次住院需要诊治者均记录于现病史中、但要分清主次、主要疾病、患有多种疾病，本次住院需要诊治者均记录于现病史中、但要分清主次、主要疾病记录在前、伴随疾病分段记录在后、本次住院不需要治疗的疾病记录于既往史中。记录在前、伴随疾病分段记录在后、本次住院不需要治疗的疾病记录于既往史中。9、第、第2次及以上在本院住院患者，应在病史内记录历次住院的时间，出院诊断，住院号。次及以上在本院住院患者，应在病史内记录历次住院的时间，出院诊断，住院号。如前住院的主要疾病与本次相同或密切相关（如系本次主要疾病的前期病变等），应如前住院的主要疾病与本次相同或密切相关（如系本次主要疾病的前期病变等），应在现病史内记录。否则在既往史内记录。在现病史内记录。否则在既往史内记录。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l错误举例错误举例1主诉：间歇性上腹隐痛主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血年，呕血3小时。小时。现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶 心呕吐，呕出暗红色血水。心呕吐，呕出暗红色血水。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l改错改错1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突感。感。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l错误举例错误举例2 患者患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约为半小时，服年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为出血而做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做并做“BR”结果结果Hb为为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l改错改错1.疼痛的部位：右、左上腹，剑突下。疼痛的部位：右、左上腹，剑突下。2.性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）时间段性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）时间段 10-20分钟，半小时不等。分钟，半小时不等。3.有无放射，放射部位。有无放射，放射部位。4.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。5.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l改错改错6.病情描述不连续，时间，转折无交代。病情描述不连续，时间，转折无交代。5年前第一次症状年前第一次症状出现后病情如何演变，出现后病情如何演变，“反复发作反复发作”。7.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反映病情轻伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反映病情轻重。重。8.病情的发展与演变：加重，减轻，止血，后来继续出血。病情的发展与演变：加重，减轻，止血，后来继续出血。9.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“”“”括出。括出。10.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“”“”括出括出。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l改错改错11.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判 断多少毫升，断多少毫升，如为血块约多少克。如为血块约多少克。12.应用中文描写，通用缩语，如应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式，无正式 译名的症状，译名的症状，体征，病名可用外文书写等。体征，病名可用外文书写等。13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l既往史既往史1、询问时要按系统回顾，住院病历要逐系统记录、入院记录、询问时要按系统回顾，住院病历要逐系统记录、入院记录 中阴性者可以省略。中阴性者可以省略。2、过去疾病，尽可能详细询问，简明扼要记录。过去疾病，尽可能详细询问，简明扼要记录。3、本次住院不诊治疾病，何时确诊，如何治疗，效果？目前、本次住院不诊治疾病，何时确诊，如何治疗，效果？目前 有何症状等均应详细记录。有何症状等均应详细记录。4、手术、手术,外伤外伤,中毒及输血史等。中毒及输血史等。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l既往史既往史 传染病根据病人现患传染病根据病人现患“消化道出血消化道出血”，应特别提示，应特别提示“否认否认”肝炎，结核等。肝炎，结核等。输血史应记录输血时间，次数，血量。输血史应记录输血时间，次数，血量。药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l个人史个人史1、患者的出生地及经历地区、患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源及地方病流行特别要注意自然疫源及地方病流行区区,说明迁徙年月说明迁徙年月.2、居住环境和条件、居住环境和条件.3、生活及饮食习惯、生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度烟酒嗜好程度,性格特点性格特点.4、过去及目前的职业及其工作情况、过去及目前的职业及其工作情况,粉尘粉尘,毒物毒物,放射性物质放射性物质,传染传染病接触史等病接触史等5、其他重要个人史等、其他重要个人史等(精神刺激精神刺激).住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l个人史个人史1.疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。2.烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。3.儿童：儿童：2周岁以上简单记录个人史。周岁以上简单记录个人史。2周岁以内，详细记录。周岁以内，详细记录。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l家族史家族史 记录记录直系亲属直系亲属及本人生和有密切关系亲属的健康状况与患病及本人生和有密切关系亲属的健康状况与患病情况。必须记录父母、兄弟和姐妹的健康状况。如已死亡，情况。必须记录父母、兄弟和姐妹的健康状况。如已死亡，还应记录死亡时间及死亡原因。如系遗传性疾病必要时还要还应记录死亡时间及死亡原因。如系遗传性疾病必要时还要给出族系谱。上代兄妹给出族系谱。上代兄妹,下代兄妹下代兄妹 有无同种疾病。有无同种疾病。l过敏史过敏史记录致敏药物记录致敏药物,食物等名称及其表现。食物等名称及其表现。有无均要记录有无均要记录,避免纠纷。避免纠纷。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l 婚育史婚育史结婚年龄（或结婚时间）、离婚、分居。死亡及其原因和日期。爱人健康结婚年龄（或结婚时间）、离婚、分居。死亡及其原因和日期。爱人健康状况。状况。生育史：经、带、胎、产情况。生育史：经、带、胎、产情况。月经史记录格式：月经初潮年龄月经史记录格式：月经初潮年龄 闭经年龄或末次月经时间。闭经年龄或末次月经时间。妊娠与分娩次数：初孕年龄，历次分娩情况。有无大出血，子癫妊娠与分娩次数：初孕年龄，历次分娩情况。有无大出血，子癫等并发症。最后一胎时间，有无流产。小产、早产、难产、死胎。以及等并发症。最后一胎时间，有无流产。小产、早产、难产、死胎。以及计划生育措施。计划生育措施。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l 体格检查体格检查 内容及项目：严格按照病历书写规范的要求填写。内容及项目：严格按照病历书写规范的要求填写。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l 错误举例错误举例 T 37.5,R 21次次/分，分，BP100/60mmHg，P 90次次/分，分，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。端正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l 改错改错 1.T、P、R、BP应有固定顺序。应有固定顺序。2.皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血 是重要的阴性体征，是重要的阴性体征，不能一带不能一带 而过。而过。3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再 返回至颈部。返回至颈部。5、无中医舌、脉记录。、无中医舌、脉记录。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l 实验室检查实验室检查 （1）分行列举就诊时已获得的有关检查结果，包括各种实验室）分行列举就诊时已获得的有关检查结果，包括各种实验室检查，检查，X光线检查，超声检查，心电图等辅助检查。光线检查，超声检查，心电图等辅助检查。（2）说明：只记录本院检查结果，包括门诊检查。外院近期检）说明：只记录本院检查结果，包括门诊检查。外院近期检查有原始资料亦可记录查有原始资料亦可记录（3）如无，本院入院后如无，本院入院后24小时内完成的其它检查亦要记入、此小时内完成的其它检查亦要记入、此项目栏内不能空缺。项目栏内不能空缺。（4）各种检查结果必须注明检查时间和医院名称。各种检查结果必须注明检查时间和医院名称。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l 入院诊断入院诊断 格式：格式：入院诊断：入院诊断：中医诊断：疾病诊断中医诊断：疾病诊断 证候诊断证候诊断 西医诊断：病因诊断西医诊断：病因诊断 病理解剖诊断病理解剖诊断 病理生理诊断病理生理诊断 功能诊断功能诊断住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l 入院诊断入院诊断 举例举例 入院诊断：入院诊断：中医诊断：中医诊断：心悸心悸 气阴双虚气阴双虚 西医诊断：风湿性心脏病西医诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大心脏扩大 心律失常心律失常 心房纤颤心房纤颤 心功能心功能3 级级住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l 错误举例错误举例 胰腺无功能胰岛细胞瘤术后胰源性腹泻。胰腺无功能胰岛细胞瘤术后胰源性腹泻。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l 改错改错 胰腺无功能胰岛细胞瘤术后胰腺无功能胰岛细胞瘤术后 胰源性腹泻胰源性腹泻 住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l 再入院记录再入院记录 一律按资格书写住院病历或一律按资格书写住院病历或n次住院记录。个人史、既往史、次住院记录。个人史、既往史、家族史、过敏史、婚育史等均需重新详细反映。家族史、过敏史、婚育史等均需重新详细反映。住院病历书写住院病历书写入院记录入院记录l 错误举例错误举例 姓名姓名 张张XX 性别性别 女女 其他见第一次入院记录其他见第一次入院记录 主诉：因活动后心悸气促主诉：因活动后心悸气促10年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿1月于月于2005年年7月月5日第四次入院。日第四次入院。现病史：患者于现病史：患者于1995年年5月因发热关节痛第一次