腰穿腹穿的护理.ppt

腹穿腰穿配合及护腹穿腰穿配合及护理理陈飞2腹腔穿刺术定定 义义3腹腹腔腔穿穿刺刺术术（abdominocentesis）是是借借助助穿穿刺刺针针直直接接从从腹腹前前壁壁刺刺入入腹腹膜膜腔腔的的一一项项诊诊疗疗技技术术。确确切切的的名名称称应应该该是腹膜腔穿刺是腹膜腔穿刺术术。4目 的l协助诊断：明确协助诊断：明确腹腔腹腔积液的积液的性质性质，找出病原，协，找出病原，协助诊断助诊断l减轻症状：适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内减轻症状：适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。l治疗给药：向腹膜腔内注入治疗给药：向腹膜腔内注入药物药物。发病原因发病原因腹水腹水是多种是多种疾病疾病的表现，根据其的表现，根据其性状性状、特点，、特点，通常分为漏出性、渗出性和血性三大类。通常分为漏出性、渗出性和血性三大类。漏出性腹水常见原因有：肝源性、心源性、静脉漏出性腹水常见原因有：肝源性、心源性、静脉阻塞性、肾源性、阻塞性、肾源性、营养营养缺乏性、乳糜性等缺乏性、乳糜性等;渗出性腹水常见原因有：自发性细菌性腹膜炎，渗出性腹水常见原因有：自发性细菌性腹膜炎，继发性腹膜炎继发性腹膜炎(包括癌性腹水包括癌性腹水)，结核性腹膜炎，胰，结核性腹膜炎，胰源性、胆汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等源性、胆汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等;血性腹水常见原因有：急性门静脉血栓形成、肝血性腹水常见原因有：急性门静脉血栓形成、肝细胞癌细胞癌结节结节破裂、急性亚大块肝坏死、肝外伤性破裂、急性亚大块肝坏死、肝外伤性破裂、肝破裂、肝动脉瘤动脉瘤破裂、宫外孕等。破裂、宫外孕等。5发病机制发病机制6 腹水的形成是腹腔内液体的产生和吸收失去动态腹水的形成是腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结果，每种疾病腹水的形成机制是几个因素联平衡的结果，每种疾病腹水的形成机制是几个因素联合或单独作用所致。合或单独作用所致。1.1.全身性因素全身性因素(1)(1)血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压主要依血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压主要依靠靠白蛋白白蛋白来维持。血浆白蛋白低于来维持。血浆白蛋白低于25g/L25g/L或同时伴有门或同时伴有门静脉高压，液体容易从毛细血管漏入组织间隙及腹腔，静脉高压，液体容易从毛细血管漏入组织间隙及腹腔，若水分漏入腹腔则形成腹水。此种情况见于重度若水分漏入腹腔则形成腹水。此种情况见于重度肝功肝功能能不全、中晚期肝硬化不全、中晚期肝硬化(蛋白合成减少蛋白合成减少)、营养缺乏、营养缺乏(蛋蛋白摄入不足白摄入不足)、肾病肾病综合征与蛋白丢失性胃肠病等情况综合征与蛋白丢失性胃肠病等情况7(2)钠、水潴留：常见于心、肾功能不全及中晚期肝硬钠、水潴留：常见于心、肾功能不全及中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多症。肝硬化与右心衰竭时，利化伴继发性醛固酮增多症。肝硬化与右心衰竭时，利钠因子活性降低，使肾近曲小管对钠的重吸收增加。钠因子活性降低，使肾近曲小管对钠的重吸收增加。近年认为近曲小管的钠重吸收机制较醛固酮作用于远近年认为近曲小管的钠重吸收机制较醛固酮作用于远曲小管更为重要曲小管更为重要;心功能不全及晚期肝硬化引起大心功能不全及晚期肝硬化引起大量量腹腹水使有效血容量减少，刺激容量感受器及肾小球装置水使有效血容量减少，刺激容量感受器及肾小球装置;交感神经活动增强，激活肾素交感神经活动增强，激活肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系统统;抗利尿激素抗利尿激素释放增加，使肾血流量减低，肾小球滤释放增加，使肾血流量减低，肾小球滤过率下降，肾小管回吸收增加，促使钠、水潴留，使过率下降，肾小管回吸收增加，促使钠、水潴留，使腹水持续不退，因此认为肾脏的钠、水潴留是腹水的腹水持续不退，因此认为肾脏的钠、水潴留是腹水的持续因素。持续因素。8(3)内分泌障碍：肝硬化或肝功能不全时，肝降解功能减内分泌障碍：肝硬化或肝功能不全时，肝降解功能减退。一方面抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低致钠、退。一方面抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低致钠、水潴留水潴留;另一方面另一方面血液血液循环中一些扩血管性血管活性物循环中一些扩血管性血管活性物质浓度增高，这些物质引起外周及内脏小动脉阻力减低，质浓度增高，这些物质引起外周及内脏小动脉阻力减低，心排血量增加，内脏处于高动力循环状态。由于内脏血心排血量增加，内脏处于高动力循环状态。由于内脏血管床扩张，内脏淤血，造成有效循环血容量相对不足及管床扩张，内脏淤血，造成有效循环血容量相对不足及低血压低血压，机体代偿性释放出血管紧张素，机体代偿性释放出血管紧张素及去甲肾上腺及去甲肾上腺素，以维持血压。这样因反射性地兴奋交感神经系统释素，以维持血压。这样因反射性地兴奋交感神经系统释放出一些缩血管物质，使肾血流量减低，肾小球滤过率放出一些缩血管物质，使肾血流量减低，肾小球滤过率下降，加之抗利尿激素释放，引起肾小管钠、水回吸收下降，加之抗利尿激素释放，引起肾小管钠、水回吸收增加，导致钠、水潴留并形成腹水。增加，导致钠、水潴留并形成腹水。9 局部因素局部因素 (1)(1)液体静水压增高：因肝硬化及门静脉外来压液体静水压增高：因肝硬化及门静脉外来压迫或其自身血栓形成导致门静脉及其毛细血管内压迫或其自身血栓形成导致门静脉及其毛细血管内压力增高，进而引起腹水。力增高，进而引起腹水。(2)(2)淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化时因门静淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化时因门静脉及肝窦压明显增高，包膜下淋巴管如枯树枝状，脉及肝窦压明显增高，包膜下淋巴管如枯树枝状，吸收面积缩小，淋巴液生长增加，超过了淋巴循环吸收面积缩小，淋巴液生长增加，超过了淋巴循环重吸收的能力，引起淋巴液淤积。由淋巴管漏出经重吸收的能力，引起淋巴液淤积。由淋巴管漏出经腹膜脏层或肝表面进入腹腔，加重腹水的积聚，在腹膜脏层或肝表面进入腹腔，加重腹水的积聚，在腹膜后腹膜后肿瘤肿瘤、纵隔肿瘤、丝虫病等所引起的胸导管、纵隔肿瘤、丝虫病等所引起的胸导管或乳糜池阻塞，以及损伤性破裂、乳糜漏入腹腔形或乳糜池阻塞，以及损伤性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。成乳糜性腹水。(3)(3)腹膜血管通透性增加：腹膜的炎症、癌肿浸腹膜血管通透性增加：腹膜的炎症、癌肿浸润或脏器穿孔，引起胆汁、胰液、胃液、血液的刺润或脏器穿孔，引起胆汁、胰液、胃液、血液的刺激，均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。激，均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。(4)(4)腹腔内脏破裂：实质性或空腔脏器破裂与穿腹腔内脏破裂：实质性或空腔脏器破裂与穿孔可分别引起胰性腹水、胆汁性腹水、血性腹水及孔可分别引起胰性腹水、胆汁性腹水、血性腹水及血腹血腹10穿刺前准备穿刺前准备l穿刺前向病人解释穿刺的目的及意义，消除紧穿刺前向病人解释穿刺的目的及意义，消除紧张、恐惧心理，并嘱排空小便，以免穿刺时损张、恐惧心理，并嘱排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应反应。l告知患者告知患者在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。理。l放液前后遵医嘱测血压，体重、量腹围，以便放液前后遵医嘱测血压，体重、量腹围，以便观察病情变化。观察病情变化。l用物评估：穿刺用物是否齐全，腹穿包的指示用物评估：穿刺用物是否齐全，腹穿包的指示带有无变色，是否在灭菌有效期内，手套的号带有无变色，是否在灭菌有效期内，手套的号码和质量是否符合要求。码和质量是否符合要求。11穿刺配合穿刺配合l穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。宜穿刺点。l抽液结束后，如治疗需要，可注入药物。术毕抽液结束后，如治疗需要，可注入药物。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以胶布固定，安拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以胶布固定，安置病人卧床休息置病人卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。水外渗。l术后继续观察患者的血压，脉搏，神志，尿量术后继续观察患者的血压，脉搏，神志，尿量及有无其他不良反应及有无其他不良反应l准确记录抽出腹水的量，性质和颜色，其标本准确记录抽出腹水的量，性质和颜色，其标本及时送检。及时送检。12注意事项注意事项l有肝性脑病先兆者，卵巢囊肿，包虫病；禁忌腹有肝性脑病先兆者，卵巢囊肿，包虫病；禁忌腹腔性穿刺放腹水。腔性穿刺放腹水。l向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。休克。l放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过者，一般不要超过3000m1。l在操作过程中及术后监测生命体征，观察询问患在操作过程中及术后监测生命体征，观察询问患者有无不适反应，若患者感头晕、恶心、心悸、者有无不适反应，若患者感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，立即停止放液，并做好相应处理呼吸困难，立即停止放液，并做好相应处理13 腰椎穿刺术腰椎穿刺术14目 的l 通过腰穿，医生可以测量脑内压力的高低；通过腰穿，医生可以测量脑内压力的高低；l 了解脑脊髓腔是否通畅；了解脑脊髓腔是否通畅；l 也可以抽取脑脊液进行化验；也可以抽取脑脊液进行化验；l 注入造影剂进行检查；注入造影剂进行检查；l 甚至可以通过穿刺针直接注入药物进甚至可以通过穿刺针直接注入药物进行治疗。腰穿对于很多神经系统疾病的诊断和治行治疗。腰穿对于很多神经系统疾病的诊断和治疗具有相当重要的意义。疗具有相当重要的意义。15常用于脑血管病、中枢神经系统感染性病变、常用于脑血管病、中枢神经系统感染性病变、颅脑手术后、颅脑外伤、脊髓病变等。颅脑手术后、颅脑外伤、脊髓病变等。适应证适应证 161 颅内压明显增高，特别是后颅凹占位性病变，或已疑有早颅内压明显增高，特别是后颅凹占位性病变，或已疑有早期脑疝的患者为防止导致脑疝、突然死亡而禁忌腰椎穿刺。期脑疝的患者为防止导致脑疝、突然死亡而禁忌腰椎穿刺。2 2 穿刺部位皮肤或皮下组织有感染病灶者，为防止细菌带入穿刺部位皮肤或皮下组织有感染病灶者，为防止细菌带入中枢神经系统而禁做腰椎穿刺。中枢神经系统而禁做腰椎穿刺。3 3 全身感染疾病如败血症者。病情极其危重、躁动不安或高全身感染疾病如败血症者。病情极其危重、躁动不安或高位颈椎外伤、占位病变者不宜强行腰椎穿刺。位颈椎外伤、占位病变者不宜强行腰椎穿刺。禁禁 忌忌 症症 17并发症并发症l腰椎穿刺的并发症包括脑疝、心肺功能受损、局腰椎穿刺的并发症包括脑疝、心肺功能受损、局部或牵涉痛、头痛、出血、感染、蛛网膜下表皮部或牵涉痛、头痛、出血、感染、蛛网膜下表皮囊肿和囊肿和CSF漏。漏。l最常见的并发症是头痛，其在腰穿后最常见的并发症是头痛，其在腰穿后48小时内小时内的发生率高达的发生率高达36.5%。头痛的原因是。头痛的原因是CSF从穿刺从穿刺部位渗漏的速度超过部位渗漏的速度超过CSF的生成速度。头痛发生的生成速度。头痛发生率的增加与所用腰穿针的粗细有关。率的增加与所用腰穿针的粗细有关。l最严重的并发症是脑疝，如果颅腔与脊髓腔之间最严重的并发症是脑疝，如果颅腔与脊髓腔之间的压力差大，就有可能导致脑疝。在腰椎穿刺过的压力差大，就有可能导致脑疝。在腰椎穿刺过程中，这种压力差可增加，导致脑干疝形成程中，这种压力差可增加，导致脑干疝形成18术前准备术前准备l做好患者的心理护理：鼓励患者，使其了解腰做好患者的心理护理：鼓励患者，使其了解腰穿的安全性，消除其紧张、恐惧心理以配合治穿的安全性，消除其紧张、恐惧心理以配合治疗。疗。l做好术前评估：意识状态，自理能力，合作程做好术前评估：意识状态，自理能力，合作程度，瞳孔大小，对光反射等情况，询问患者有度，瞳孔大小，对光反射等情况，询问患者有无药物过敏史。有无紧张，焦虑等心理无药物过敏史。有无紧张，焦虑等心理l用物及环境评估准备用物及环境评估准备术中护理术中护理l嘱病人避免咳嗽。嘱病人避免咳嗽。l关好门窗。配合医师让病人侧卧、头低、屈膝到关好门窗。配合医师让病人侧卧、头低、屈膝到胸前双手抱膝、放松，使穿刺部位充分暴露，腰胸前双手抱膝、放松，使穿刺部位充分暴露，腰椎间隙增大，可使穿刺顺利，提高穿刺成功率。椎间隙增大，可使穿刺顺利，提高穿刺成功率。l协助医师进行手术野皮肤消毒，铺无菌巾，进行协助医师进行手术野皮肤消毒，铺无菌巾，进行局部麻醉。有脚麻、触电感及时向医师说明。局部麻醉。有脚麻、触电感及时向医师说明。l观察病人的呼吸、面色、心率、意识情况，保持观察病人的呼吸、面色、心率、意识情况，保持正确体位正确体位l颅压高的病人不宜过多放脑脊液，防止脑疝。颅压高的病人不宜过多放脑脊液，防止脑疝。19术后护理术后护理l术术后病人去枕平卧后病人去枕平卧6小时，之后仍以卧床休息为主小时，之后仍以卧床休息为主。l保持腰穿部位清洁、干燥，防止尿液污染保持腰穿部位清洁、干燥，防止尿液污染 l注意注意倾听病人主诉，如有头痛、头晕，及时报告倾听病人主诉，如有头痛、头晕，及时报告医师医师必要时按医嘱给予镇静止吐、止痛剂。必要时按医嘱给予镇静止吐、止痛剂。l颅颅压低时嘱病人多饮水或静脉输生理盐水。压低时嘱病人多饮水或静脉输生理盐水。术后护理术后护理l颅压高的病人，腰穿后要注意观察血压、脉搏及颅压高的病人，腰穿后要注意观察血压、脉搏及呼吸变化，警惕脑疝的发生，必要时静脉输注甘呼吸变化，警惕脑疝的发生，必要时静脉输注甘露醇后，再进行腰椎穿刺术。露醇后，再进行腰椎穿刺术。l若脑脊液自硬膜穿刺孔外漏引起低颅压综合征，若脑脊液自硬膜穿刺孔外漏引起低颅压综合征，可表现为坐起或站立时头痛加重，平卧位头痛减可表现为坐起或站立时头痛加重，平卧位头痛减轻，重者有头晕、恶心、呕吐，应静脉输入低渗轻，重者有头晕、恶心、呕吐，应静脉输入低渗盐水改善症状。盐水改善症状。l术后出现头痛且有体温升高者，应严密观察有术后出现头痛且有体温升高者，应严密观察有无脑膜炎发生。无脑膜炎发生。2122 谢 谢