ICU患者血糖的控制PPT课件.ppt

ICUICU患者血糖的监测与管理中南医院 ICU 李璐1.血糖的来源和去路血糖3.89 6.11CO2+H2O其他糖肝，肌糖原脂肪，氨基酸等肝糖原非糖物质食物糖消化吸收分解糖异生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途径等脂类，氨基酸代谢2.血糖水平的调节l升糖激素：胰高血糖素，肾上腺皮质激素，肾上腺髓质激素，生长激素，甲状腺素，性激素，l降糖激素：胰岛素(体内唯一降低血糖的激素)3.胰岛素与血糖l胰腺胰岛细胞分泌l对糖代谢的调节：促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织4.血糖水平异常l糖代谢障碍血糖水平紊乱l一高血糖糖尿病：type1，type2，特异型糖尿病，妊娠糖尿病应激状态下的高血糖状态 二低血糖5.应激状态下发生高血糖的原因反向调节激素产生增加诱发炎症反应的细胞因子产生增多，诱发胰岛素抵抗外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生（激素，含糖液体）高血糖6.高血糖的危害降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独立因素影响危重症预后长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网膜病变和神经病变减慢伤口愈合高血糖毒性7.患者血糖异常l应激状态下的高血糖状态合并胰岛素抵抗l分解代谢加速,糖异生作用加强l激活机体神经内分泌系统l 致使代谢激素(儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素)分泌异常l细胞因子大量释放和胰岛素抵抗8.ICU患者高血糖的危害lHyperglycemiaoccursinupto90%ofcriticallyillpatientsandisassociatedwithincreasedmorbidityandmortalityinvirtuallyallsubgroupsofintensivecareunit(ICU)patients.l超过90 90 的危重病人会发生高血糖，并且会增加几乎所有亚组ICUICU患者的发病率和死亡率 9.最佳目标血糖水平？l是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？l什么样的血糖水平可使ICUICU患者获益最大？10.血糖控制史上的“里程碑”2009年2008年2001年NICE SUGAR研究Surviving Sepsis Campaign强化血糖控制11.血糖控制-强化胰岛素治疗l前瞻性随机对照试验l外科ICU机械通气成人患者1548例l随机分为：l强化胰岛素治疗组l传统治疗组l强化胰岛素治疗组维持血糖80110 mg/dL(4.46.1 mmol/L)l传统治疗组血糖高于215mg/dL(12 mmol/L)输注胰岛素维持在180200mg/dL(1011mmol/L).Intensive insulin therapy in the critically ill patients(危重患者的强化胰岛素治疗)Van den Berghe G,et al.N Engl J Med 2001;345:13591367.12.血糖控制-强化胰岛素治疗平均跟踪23天结局强化胰岛素 传统治疗ICU死亡 5%8%住院死亡 7%11%ICU留住5天以上11%16%机械通气14天以上 8%12%需血滤/透析肾衰 5%8%血行感染 4%8%危重病多发性神经病29%52%13.血糖控制-强化胰岛素治疗Van den Berghe G,et al:Intensive insulin therapy in the critically ill patients.N Engl J Med 2001;345:13591367.入住后天数 入院后天数住院生存率 ICU生存率14.血糖控制-强化胰岛素治疗l随后分析表明，尽管将血糖控制在80110 mg/dL(4.46.1 mmol/L)最佳l但是与高血糖比较，目标为血糖 150 mg/dL(8.3 mmol/L)也能改善预后 In conclusion,the use of exogenous insulin to maintain blood glucose at a level no higher than 110 mg per deciliter reduced morbidity and mortality among critically ill patients in the surgical intensive care unit,regardless of whether they had a history of diabetes无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在110 mg/dL以下能降低外科ICU患者死亡率Van den Berghe G,et al:Intensive insulin therapy in the critically ill patients.N Engl J Med 2001;345:13591367.15.2008-SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockl1.Werecommendthat,followinginitialstabilization,patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels(Grade1B).l2.Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe 150mg/dlrange(Grade2C).l3.Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery12hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter(Grade1C).l4.Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B).16.2008-SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockl1.Werecommendthat,followinginitialstabilization,patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels(Grade1B)l我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平(Grade1B)17.l2.Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe 150mg/dlrange(8.3mmol/L)(Grade2C)l我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为150mg/dl(8.3mmol/L)(Grade2C)2008-SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock18.l3.Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery12hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter(Grade1C)l我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测血糖值(Grade1C)2008-SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock19.4.Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B)l由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值(Grade1B)2008-SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock20.CancontrollingbloodsugarlevelsintheICUsaveyourlife?Tue Mar 24,2009Landmark studies published in New England Journal of Medicine and CMAJ（Canadian Medical Association Journal）This is the question a team of critical care physician researchers at VGH set out to answer several years ago.Their work is published today in the New England Journal of Medicine and Canadian Medical Association Journal(CMAJ).The results call for an urgent review of international clinical guidelines.L to R:Investigator Dr.Vinay Dhingra discusses the SUGAR study with research co-ordinators Susan Logie and Laurie Smith along with Canadian project manager Denise Foster.控制血糖水平能拯救ICUICU患者的生命吗？发表在新英格兰和HCAMJ杂志上研究的里程碑21.NICE SUGAR研究：Background背景lA parallel-group,randomized,controlled trial involving adult medical and surgical patients admitted to the ICUs of 42 hospitals:38 academic tertiary care hospitals and 4 community hospitalslInvolving 42 hospitals from four countries and two continentslOfthe6104patientswhounderwentrandomization,3054wereassignedtoundergointensivecontroland3050toundergoconventionalcontrol l大样本，随机，对照试验l42家医院的外科和内科成人ICU患者，38学院的三级保健医院，4个社区医院l四个国家和两个大洲 l61046104例随机分成2 2组，强化胰岛素治疗组30543054例和传统治疗组30503050例 22.NICE SUGAR研究：Twotargetrangesgroupsl强化胰岛素治疗组theintensive(i.e.,tight)controll目标血糖水平81108mg/dL(4.56.0mmol/L)l传统治疗组theconventionalcontroll目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下23.方法lControlofbloodglucosewasachievedwiththeuseofanintravenousinfusionofinsulininsaline.l静脉注射胰岛素控制血糖lIn the group of patients assigned to undergo conventional glucose control,insulin was administered if the blood glucose level exceeded 180 mg per deciliter(10.0 mmol per liter);insulin administration was reduced and then discontinued if the blood glucose level dropped below 144 mg per deciliter(8.0 mmol per liter).l在传统治疗组如果血糖水平超过10.0mmol/L;10.0mmol/L;应用胰岛素。如果血糖水平低于8.0mmol/L8.0mmol/L胰岛素用量减少，然后停止24.NICE SUGAR研究：结论l经过总计6030例患者的校验，强化血糖控制在81-108mg/dl者的所有主要或次要考察指标都显著差于常规治疗组（血糖述评180mg/dl）l强化血糖控制组9090天病死率明显升高(27.5%vs.24.9%,p=0.02，根据危险因素进行校正后病死率仍有显著差异；强化血糖控制组存活时间缩短(HR 1.11,95%CI 1.01 1.23,p=0.04，强化血糖控制组死于心血管病因的比例更高)；强化血糖控制组发生严重低血糖的患者比例明显升高(6.8%vs.0.5%,OR 14.7,95%CI 9.0 25.9,p 30 mmol/L30 mmol/L，先皮下注射 5 u 5 u，再静脉泵入47.应用肠内营养的患者l以营养泵输入肠内营养液，固定输入速度l血糖偏高患者可选用适合糖尿病患者的营养剂（果糖，如：瑞代）行CRRT的患者lCRRT可影响血糖水平l选用无糖配方的置换液lCRRT时加强血糖检测，CRRT时每2小时测一次血糖48.恢复三餐饮食的患者l危重期患者不进食血糖控制较容易,血糖波动较小l而患者恢复进食后要加用三餐胰岛素 l可以按0.41.0 U/kg 给予胰岛素总量l40%50%作为胰岛素基础量;或者按0.2 U/kg 胰岛素作为基础量l余下5060%按早、中、晚各1/3,于3 餐前以追加剂量的形式输入皮下49.Protocol控制方案lManualProtocollComputer-basedInsulinInfusionProtocolefficientlowrateofhypoglycemicepisodes50.51.胰岛素输入方案：血糖目标80150 mg/dL（4.48.3mmol/dl）l起始血糖浓度100-150 mg/dL（4.48.3mmol/dlmmol/dl）1U/h151-200 mg/dL（8.311mmol/dlmmol/dl）2U/h201-250 mg/dL（1113.7mmol/dlmmol/dl）2U iv,然后2U/h251-300 mg/dL（13.716.5mmol/dlmmol/dl）4U iv,然后2U/h300 mg/dL （16.5mmol/dlmmol/dl）4U iv,然后4U/h52.*FootnoteSource:Sourcel如果葡萄糖，肠内或肠外输入速度下降（或全肠外营养要换成肠内），胰岛素输入速度减半 l营养支持的患者l当治疗ARDS等疾病时，可将氢化可的松每日总量持续静脉泵入 l应用皮质类固醇的患者u继续之前的胰岛素用法和口服降糖药物用法u按调整方案调整胰岛素用量，如果血糖6小时仍未达标或速度超过10U/h，请通知医生u如果缩血管药物（肾上腺素，去甲肾上腺素，血管加压素，.苯肾上腺素，多巴胺），皮质类固醇或者连续静脉血液透析停用，将之前泵入速度减半,并1小时内复测血糖53.54.血糖监测l每12小时然后每24小时检查血钾浓度l如果血糖5.5则复查l如果血糖27.5mmol/dl或者与临床情况不符，送实验室复查l如果临床状况显著改变则恢复为Q1h（缩血管药物，CRRT，营养支持，糖皮质激素）l血糖稳定（至少2次测得值达标）前每小时测一次，然后改为Q2h，一旦达标达12h，减为Q4h55.调整方案血糖浓度0.13.9 U/h46.9 U/h710 U/h10 U/h5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测2.73.8l停用胰岛素，20ml 50%葡萄糖IV，15min复测血糖，必要时重复l至少1h后再用胰岛素，通知医生l如果没有营养，可用5%葡萄糖滴注l当血糖5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测3.84.4停用胰岛素，1h复测血糖，若血糖5.5，减半输入，1h复测血糖停用胰岛素，1h复测血糖，若血糖5.5，减少2U/h输入，1h复测血糖停用胰岛素，1h复测血糖，若血糖5.5，减少3U/h输入，1h复测血糖停用胰岛素，1h复测血糖，若血糖5.5，减少4U/h输入，1h复测血糖4.48.3血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减半输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少2U/h输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少3U/h输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少4U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减半输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减少2U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减少3U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减少4U/h输入，1h复测血糖若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h56.低血糖l正常空腹血糖3.3mmol/L(60mg/dl)3.3mmol/L(60mg/dl)l可疑低血糖空腹血糖2.52.53.3mmol/L3.3mmol/Ll低血糖空腹血糖2.5mmol/L(45mg/dl2.5mmol/L(45mg/dl）l低血糖症出现相应症状和体征57.神经系统症状l脑细胞所需能量几乎完全来自葡萄糖l肝糖原耗竭，酮体生成需一定时间l脑功能障碍症状：认知障碍，抽搐，昏迷l交感神经兴奋症状：心悸，出汗，焦虑，肌肉颤抖，饥饿感l反复发作，持续时间长：神经元变性坏死，脑水肿，永久性脑功能障碍，死亡58.临床表现的严重程度l低血糖的浓度（血糖2.2mmol/L 可以导致神经系统不可逆损害）l低血糖的发生速度和持续时间l机体对低血糖的反应性l年龄l无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病人59.低血糖的治疗l轻者口服糖水或糖果l重者静脉注射50%葡萄糖40100ml，必要时重复或继以5%10%葡萄糖静脉滴注，必要时加用氢化可的松100mg静脉滴注和（或）胰高血糖素0.5 1mg肌肉或静脉注射60.THANK YOU!61.