【课件】矮小症的诊断和治疗ppt课件.ppt

矮小症的诊断和治疗矮小症的诊断和治疗 苏州市立医院本部儿科苏州市立医院本部儿科 指在指在相似相似环境下患者身高低于同种族、同性环境下患者身高低于同种族、同性别、同年龄正常人群平均身高别、同年龄正常人群平均身高2 2个标准差（个标准差（-2 SD2 SD）或第）或第3 3百分位以下。百分位以下。身材矮小定义身材矮小定义 生长激素缺乏性矮小（生长激素缺乏性矮小（GHD）非生长激素缺乏性矮小（非非生长激素缺乏性矮小（非GHD）矮身材矮身材L非生长激素缺乏性矮小非生长激素缺乏性矮小L甲状腺功能减低症甲状腺功能减低症L体质性青春发育延迟体质性青春发育延迟L宫内发育迟缓、小于胎龄儿宫内发育迟缓、小于胎龄儿L家族性矮小家族性矮小L骨骼系统疾病：软骨发育不良骨骼系统疾病：软骨发育不良L染色体疾病：先天性卵巢发育不全（染色体疾病：先天性卵巢发育不全（Turner）L遗传代谢性疾病：粘多糖病、特殊类型佝偻病遗传代谢性疾病：粘多糖病、特殊类型佝偻病L全身各系统慢性疾病全身各系统慢性疾病L心理障碍性矮小心理障碍性矮小L特发性矮小特发性矮小人体是如何调节、控制身高增长的？人体是如何调节、控制身高增长的？下丘脑下丘脑垂垂 体体LH/FSHGH生生 长长营养营养遗传遗传TSHACTHT/E2皮质醇皮质醇T3/T4IGF-1Insulin身高发育的影响因素身高发育的影响因素种族、家族、青春期发育的早晚，人的身高种族、家族、青春期发育的早晚，人的身高70-80%取决取决于遗传因素于遗传因素母亲孕期：营养、疾病母亲孕期：营养、疾病(妊高症、糖尿病、感染妊高症、糖尿病、感染)情绪、畸情绪、畸形形(子宫、胎盘情况子宫、胎盘情况)、药物、药物、X-线、烟酒等线、烟酒等营养：营养：适当的量与比例适当的量与比例使生长潜力充分发挥使生长潜力充分发挥疾病：急性病体重下降，疾病：急性病体重下降，慢性疾病慢性疾病影响身高、体重影响身高、体重生活环境：居住条件：阳光、空气、水生活环境：居住条件：阳光、空气、水生活条件：文化教养、运动、医疗保健生活条件：文化教养、运动、医疗保健 第一生长高峰第一生长高峰第二生长高峰第二生长高峰 12岁：岁：营养代谢营养代谢模式生长模式生长 3岁岁青春期前：青春期前：GH-IGF-1轴轴模式生长模式生长 (生长激素生长激素+甲状腺激素甲状腺激素)青春期：青春期：性激素性激素+生长激素生长激素共同促生长共同促生长生长发育模式（三个阶段）生长发育模式（三个阶段）生长速率减少需引起警戒生长速率减少需引起警戒2 2岁以下，每年生长速率岁以下，每年生长速率7cm7cm4.54.5岁至青春期，每年生长速率岁至青春期，每年生长速率5cm5cm青春期，每年生长速率青春期，每年生长速率6cm6cm身材矮小的诊断思路身材矮小的诊断思路首先明确是否身材矮小首先明确是否身材矮小 身高低于同年龄、同性别、同种族儿童身高身高低于同年龄、同性别、同种族儿童身高2SD，或低于第三百分位，或低于第三百分位同时了解父母身高，小儿体格发育是否正常同时了解父母身高，小儿体格发育是否正常开始生长速率减慢的年龄开始生长速率减慢的年龄生长速度、身高体重曲线生长速度、身高体重曲线智能发育是否正常智能发育是否正常有无多饮多尿表现有无多饮多尿表现有无慢性疾病史有无慢性疾病史家庭生活环境、家族遗传或血缘关系家庭生活环境、家族遗传或血缘关系矮小诊断思路（病史及查体）矮小诊断思路（病史及查体）体格检查体格检查 正确测量身高正确测量身高躯体生长状态（是否为匀称性矮小）躯体生长状态（是否为匀称性矮小）有无骨骼畸形有无骨骼畸形性征发育及其他相关体征性征发育及其他相关体征矮小诊断思路矮小诊断思路体型匀称：体型匀称：生长速度正常：体质性青春期延迟、家族性矮小生长速度正常：体质性青春期延迟、家族性矮小 生长速度减慢：全身性疾病、精神剥夺性侏儒、生长速度减慢：全身性疾病、精神剥夺性侏儒、Turner Turner syndromesyndrome、GHDGHD体型不匀称：体型不匀称：软骨发育不良、脊柱干骺端发育不良、粘多糖病、甲减软骨发育不良、脊柱干骺端发育不良、粘多糖病、甲减实实验验室相关检查室相关检查骨龄（骨龄（BABA）头颅（垂体）头颅（垂体）MRI或或CT子宫卵巢子宫卵巢B超（女性）超（女性）肾上腺肾上腺CT或或B超除外肾上腺占位病变超除外肾上腺占位病变 实验室相关检查实验室相关检查甲状腺功能甲状腺功能血血IGF-1IGF-1（IGF-BP3IGF-BP3）性激素性激素染色体（女性查）染色体（女性查）排除诊断排除诊断 ：三大常规、生化三大常规、生化+血糖血糖+血血脂、胰岛素、脂、胰岛素、C C肽、肽、CEACEA、AFPAFP、肝脾、肾、肝脾、肾上腺、淋巴结上腺、淋巴结B B超超实验室相关检查实验室相关检查生长激素的测定生长激素的测定Growth Hormone Growth Hormone 的分泌与调控的分泌与调控GH由脑由脑垂体前叶（腺垂体）垂体前叶（腺垂体）分泌分泌191个氨基酸，个氨基酸，22kDa，非糖化单链多肽，非糖化单链多肽人体生长激素每天的分泌量：人体生长激素每天的分泌量：儿童期：儿童期：16-20ug/kg.d.青春期：青春期：20-38ug/kg.dGHGH分泌特点（一）分泌特点（一）脉冲式分泌：脉冲式分泌：GH分泌的脉冲数和振幅在不同时间，不分泌的脉冲数和振幅在不同时间，不同人群差异很大。青春前期和青春期的青少年同人群差异很大。青春前期和青春期的青少年24小时的小时的GH脉冲次数约为脉冲次数约为6-8次，约次，约3-4小时小时1次次昼夜节律：昼夜节律：正常人入睡后正常人入睡后45-90分钟，血浆分钟，血浆GH有明显增有明显增高高运动的影响：运动的影响：正常人剧烈运动后可引起正常人剧烈运动后可引起GH明显升高。明显升高。运动实验已作为儿童运动实验已作为儿童GHD的筛选实验的筛选实验GHGH分泌特点（二）分泌特点（二）应应激状激状态态的影响：的影响：大多数大多数应应激情况下可引起生激情况下可引起生长长激素的分泌激素的分泌代代谢谢物物质质的影响：的影响：急性低血糖急性低血糖是刺激是刺激GH分泌的分泌的强强烈因素烈因素。相反，高血糖。相反，高血糖可抑制可抑制GH分泌分泌 高蛋白高蛋白饮饮食或口服、静点食或口服、静点精氨酸，精氨酸，亮氨酸，甘氨酸和亮氨酸，甘氨酸和赖赖氨酸等可刺激氨酸等可刺激GH分泌分泌生长激素分泌的刺激因素生长激素分泌的刺激因素深睡眠深睡眠运动运动应激状态应激状态低血糖低血糖药物药物：胰岛素（诱导低血糖）、可乐定、精氨酸等：胰岛素（诱导低血糖）、可乐定、精氨酸等生长激素分泌的抑制因素生长激素分泌的抑制因素快眼运动睡眠快眼运动睡眠心理因素心理因素中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤分娩损伤分娩损伤药物：糖皮质激素等药物：糖皮质激素等甲状腺功能低下甲状腺功能低下GHGH不缺乏儿童不缺乏儿童2424小时小时GHGH分泌图分泌图GHGH部分缺乏儿童部分缺乏儿童2424小时小时GHGH分泌图分泌图GHGH完全缺乏儿童完全缺乏儿童2424小时小时GHGH分泌图分泌图生长激素的测定生长激素的测定睡眠：入睡后睡眠：入睡后60、90运动试验：晨空腹剧烈运动运动试验：晨空腹剧烈运动15-20分钟分钟药物激发试验：药物激发试验：左旋多巴、左旋多巴、精氨酸、胰岛精氨酸、胰岛素、素、可乐定可乐定 注意：注意：1.任何激发试验均有任何激发试验均有15%的假阳性率的假阳性率(指指GH 分泌低下分泌低下)2.主张选用作用方式不同的两种药物试验主张选用作用方式不同的两种药物试验:抑制生长抑素的药物抑制生长抑素的药物(胰岛素、精氨酸、吡啶斯的明胰岛素、精氨酸、吡啶斯的明)兴奋生长激素释放激素的药物兴奋生长激素释放激素的药物(可可乐定、左旋多巴乐定、左旋多巴)精氨酸精氨酸-可乐定联合生长激素激发试验可乐定联合生长激素激发试验4全程空腹全程空腹!可少量饮水可少量饮水试验前禁食试验前禁食8 8小时（婴儿至少禁食小时（婴儿至少禁食2-42-4小时），但不必禁水小时），但不必禁水 4生理盐水生理盐水 3 ml/kg3 ml/kg 精氨酸精氨酸 0.5g/kg iv gtt (0.5g/kg iv gtt (最大剂量最大剂量30g,30g,半小时内滴完半小时内滴完)4可乐定可乐定 4 4 g/kg P.O(g/kg P.O(最大剂量最大剂量150150 g g，7575 g/g/片片)4测血生长激素测血生长激素0 0 30 30 60 60 90 90GH激发试验的判定激发试验的判定GH峰值的判断：峰值的判断：5ug/L 完全缺乏完全缺乏 510ug/L 部分缺乏部分缺乏 10ug/L 正常正常垂体侏儒症诊断（垂体侏儒症诊断（GHD)GHD)（1 1）身高低于同年龄同性别正常儿童第）身高低于同年龄同性别正常儿童第3 3百分位下；百分位下；（2 2）生长速率）生长速率4 cm/4 cm/年；年；（3 3）骨龄落后实际年龄）骨龄落后实际年龄2 2岁以上；岁以上；（4 4）体形匀称、面容幼稚（呈娃娃脸）；）体形匀称、面容幼稚（呈娃娃脸）；（5 5）智力正常；）智力正常；（6 6）男孩阴茎较小，多数有青春发育期延迟；）男孩阴茎较小，多数有青春发育期延迟；（7 7）联合激发试验均不正常，激发峰）联合激发试验均不正常，激发峰5g/L 5g/L 为完全性生长激素缺乏，峰值在为完全性生长激素缺乏，峰值在5 510 g/L 10 g/L 为部分性缺乏为部分性缺乏（8 8）血清胰岛素样生长因子）血清胰岛素样生长因子-1-1（IGFIGF）0.5U/ml 0.5U/ml；（9 9）排除其他原因所致矮身材）排除其他原因所致矮身材 生长激素治疗生长激素治疗 赶上生长（赶上生长（Catch-up growthCatch-up growth）保持正常生长速率（保持正常生长速率（Growth rate)Growth rate)赢得青春期快速增长（赢得青春期快速增长（Growth sportGrowth sport）时机）时机 达到成人最终身高达到成人最终身高GH治疗各种身材矮小的剂量和疗效治疗各种身材矮小的剂量和疗效矮小种类矮小种类 rhGH rhGH剂量剂量(IU/kg.d)(IU/kg.d)生长速度（生长速度（cm/y）治疗前治疗前治疗一年后治疗一年后生长激素缺乏性矮小生长激素缺乏性矮小0.10.14.04.012.312.3特发性矮小特发性矮小0.12-0.150.12-0.154.44.48.88.8宫内发育迟缓宫内发育迟缓0.15-0.20.15-0.25.95.98.98.9性早熟性早熟0.150.153.03.06.06.0特纳氏综合症特纳氏综合症0.150.154.54.59.49.4慢性肾衰引起矮小慢性肾衰引起矮小0.150.155.45.48.98.9软骨发育不全软骨发育不全0.150.154.04.07.27.2